兒科靜脈用藥在靜脈配置中心配置錯誤常見問題分析及干預

顏 莉（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院靜脈藥物配置中心，重慶400012）

藥物靜脈治療是臨床治療中一個重要的組成部分，靜脈藥物配置中心（PIVAS）指符合藥物生產質量管理規(guī)范（GMP）標準，在靜脈藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的專業(yè)人員嚴格按照操作程序進行靜脈藥物配置，給患者提供安全無菌高品質的藥液，為臨床提供優(yōu)質服務[1-3]。有研究指出，臨床合理用藥直接影響醫(yī)院質量、患者診療及經濟負擔[4]。兒童作為特殊人群，由于身體各器官發(fā)育不成熟，在用藥過程中要比成人更加謹慎。配置過程中涉及用量小、非整支，分零情況普遍，故在調配中要做到精細化、準確化。本院自2014年2月成立PIVAS以來，對配置中常見的差錯問題進行分析并采取一系列的對策措施處理，建立了一套完整流程與規(guī)章制度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2014年2月成立PIVAS，由藥師、護理人員及工勤人員組成，比例60∶10∶6，承擔全院各個病區(qū)的全部長期、臨時靜脈用藥配置工作，運行良好。配置種類有：抗生素類、普通電解質類、靜脈高營養(yǎng)、細胞毒性類藥物。搜集2016年1—6月出現的內部差錯和外部差錯的差錯現象，其中內部差錯49例，外部差錯12例。對49例內部差錯情況進行如下分析。

1.2 方法 本科在配置中采取“主、輔”配置的方法。遵循“一對、二看、三算、四配置、五簽字、六雙復核”的原則。所謂“一對”是查對，查對藥品和溶媒的數量、品牌、規(guī)格、配伍禁忌是否正確等；“二看”是觀察掃描儀反應，顯示紅燈不配置，綠燈進行配置；“三配置”是核對無誤后嚴格按照無菌配置技術配置藥物；“四簽字”是配置完成后簽上名字與時間；“五雙復核”是與同臺操作人員相互核對無誤后裝藍傳出倉內?！爸?、輔”配置中主要突出關注的內容有：調配前（藥品、溶媒名稱、數量），調配中（藥品、溶媒名稱、數量、劑量），調配后（藥品、劑量、終濃度），以提供給患者正確的靜脈滴注方法、濃度、給藥持續(xù)時間。

2 結 果

根據品管圈質量監(jiān)控方法，運用魚骨圖從3個方面進行分析：常見為溶媒量錯誤、未加有（漏加）或加藥不準確、錯加溶媒或藥物、推針漏液、貼簽及配置給藥途徑錯誤。

2.1 人為原因

2.1.1 溶媒量錯誤 兒科用藥常有非整瓶整支，易出現多余的溶媒未排，排多或排少的情況。原因分析：核對馬虎，看錯溶媒量；粘貼標簽時溶媒規(guī)格貼錯；加藥時，算錯溶媒量，導致所需溶媒量錯誤；非整瓶（袋）溶媒抽取液體不準確。

2.1.2 未加藥物（漏加）或加藥不準確 常見為成品瓶蓋未去就送往病房，該有顏色的成品無色或顏色不正確。原因分析：配置完成的成品和未配置的溶液混放，導致傳出倉外送入臨床。未嚴格執(zhí)行成品存放治療車的第1層，未調配的溶媒放在治療車的第2層和第3層。多組藥同時加時導致藥品漏加。錯加溶媒或藥物，發(fā)現成品中加藥錯誤或溶媒錯誤。原因分析：未嚴格執(zhí)行“一對、二看、三算、四配置、五簽字、六雙復核”的操作規(guī)程。相似藥品帖簽，排藥、沖配制度。排藥錯誤，調配或核對未發(fā)現，尤其是外觀相似，名稱相似，顏色相似的藥品。

2.2 物與法原因

2.2.1 推注泵漏液 兒童為特殊人群，涉及藥品用量小，進液總量及輸液速度需嚴格控制。病情嚴重、新生兒人群常常使用靜脈推注泵。推注泵漏液常見原因為：針頭及針栓連接不緊密；配置易產氣的藥品；推泵成品裝籃中過多導致相互擠壓；在人工輸送成品過程中過于顛簸；腸外營養(yǎng)（TPN）1 L或2 L袋卡子未卡、卡不全或開關閥未關而導致營養(yǎng)液滲漏；配置藥品過程中反復穿刺瓶塞。

2.2.2 配置給藥途徑錯誤 本院現目前為靜脈滴注及靜脈推注2種給藥途徑。常見原因為靜脈推注及靜脈滴注藥物相互配反。

2.2.3 相似藥品未嚴格執(zhí)行操作流程查對 相似藥品（看似、聽似藥品），在排藥或調配時未嚴格操作流程混放，導致調配錯誤。常見藥品為多巴胺與多巴酚丁胺，酚妥拉明與地塞米松，前列地爾干乳劑與炎琥寧0.2 g，維生素C、維生素B6與肌酐，復合磷酸氫鉀與甲硫氨酸B1注射液等。

2.2.4 復核查對 復核人員在核對成品藥物時，未逐項對照核對，只看頭不看尾，只看藥品包裝，不查對藥名等。常見原因：連續(xù)操作時間長，注意力高度集中，盲目追求速度。

3 討 論

3.1 對策及措施 （1）仔細核對溶媒名稱及量，調配時注意力集中，仔細觀察瓶簽上的提示（下劃線）再根據抽取溶媒量的多少選擇不同規(guī)格的空針分零。規(guī)定配置后終劑量：固體藥液醫(yī)囑量=溶媒量+藥量（含沖藥溶媒量），則總量等于醫(yī)囑量。液體藥液醫(yī)囑量=溶媒量+藥量（如溶媒量20 mL+藥液水劑量），則總量超過20 mL。（2）按藥品種類配置時，操作臺面不能超過五組液體，未調配與成品藥物嚴格按照指定位置存放（成品放第1層，未調配的藥品與溶媒在致治療車第2層和底層）。（3）調配前嚴格執(zhí)行“一對、二看、三算、四配置”的最基本操作規(guī)程。成品核對嚴格執(zhí)行“一對、二看、三掃描”的操作規(guī)程。注意力集中，工作期間不得談論與工作無關的話題。排藥間將同一通用名多種規(guī)格、通用名相同而商品名不同、讀音相近、包裝相近的藥品分開放置。將高危藥品單獨設立放置區(qū)域，建立易混淆藥品、高危藥品的警示標識，包括聽似、形似、看似、高危4種標識，置于對應庫位前，對排藥人員起到直觀的提醒作用；收集易混淆藥品資料公示[5]。（4）推泵漏液，配置前準備空針，將針頭、針栓緊密連接；配置完成后的成品均勻放置箱內，不能堆積過滿；對易產氣的藥品，將配置完成后的成品，空針回抽2 mL空氣，并靜止放置一段時間（約幾分鐘）即可。在配送過程中減少途中顛簸，向其交代。（5）按規(guī)程進行單組配置，嚴禁同時配置兩組以上的TPN。調配時，嚴格執(zhí)行“一對、二看、三算、四配置”的操作規(guī)程，注意力集中，每加一組在該藥后用“√”做好標識。出倉時再復查一遍（顏色、劑量、簽名、有無“√”）。為防止漏液，應減少穿刺；可使用連接管或打針頭插入，并按順序依次加入藥液并混勻。（6）配置途徑錯誤。對標簽進行改進，靜脈滴注為大標簽，靜脈推注為小標簽，標簽中重點突出途徑、劑量等并將字體加大加粗，讓配置人員醒目。

3.2 干預

3.2.1 加強責任心、加強安全教育 本中心年齡普遍年輕化，平均年齡24.92歲，已育與未育之比為17∶59。在調配工作中，對危害性認識不夠深刻，缺乏嚴謹性，缺乏感同身受意識。思想不集中，易受他人和環(huán)境（噪音）的影響。故需強化科內核心精髓，牢記于心，經常組織學習有關法律法規(guī)及各種安全管理制度，特別是用藥安全管理，培養(yǎng)嚴謹的工作作風，實行誰執(zhí)行誰簽字誰負責的責任，追究管理制度，加強臨床隨訪。在藥物配置過程中要集中精神，不能互相談話[6]，撥打或接聽電話。對患兒多一點愛心，多一點關心，多一點同情心。工作中充分運用科學的腦、靈巧的手、母親的心，為患兒提高優(yōu)質化服務。

3.2.2 強化操作規(guī)章制度及操作流程 每年制定科內操作規(guī)章制度，定期學習計劃并予以字紙考核，以及制定操作流程學習計劃。在PIVAS操作培訓中，其要求配置人員在工作過程中按照相應的標準、流程進行配置操作，其中包括“六步”洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無菌手套、水平層流臺及生物安全柜的清潔消毒、無菌操作技術等，參與調配的工作人員每半年考核1次，考核通過才能上崗，考核未通過者，繼續(xù)學習直到考核通過為止。

3.2.3 注重院感環(huán)節(jié) PIVAS是潔凈的環(huán)境，需加強工作人員無菌管理、加強無菌觀念的宣傳教育，牢固樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行各種消毒清潔制度。加強對一次性注射器的管理，使用過后即毀形處理。定期進行空氣微粒、浮游微生物監(jiān)測，定期檢查設備，保障配置間達到一定程度的無菌。工作人員留長指甲、涂手指甲油、進配置間未行手衛(wèi)生消毒、化妝、佩戴首飾、聊天等都會增加細菌進入調配間概率，故應加強監(jiān)管環(huán)節(jié)，不定期檢查。

3.2.4 完善各項查對制度 參與調配的工作人員都應該嚴格遵守并實行雙人復核制度，操作時認真查對藥物名稱、劑量、濃度是否相符。建立差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故必須及時逐級向上級報告。

3.2.5 加強業(yè)務方面的學習 本院PIVAS成立的時間不長，尚存在各方面不同的問題。相關工作的改進應從護士職能和藥學服務模式入手，前者的發(fā)展方向是從單純的藥物注射轉為藥品調配，后者的發(fā)展方向則是單純供應保障型轉為技術服務型，實現這兩大轉變，需要加強護士的專業(yè)技能培訓，這已成為醫(yī)院現代化建設和臨床藥學發(fā)展共同關注的內容[7]。只有進一步提高專業(yè)水平，才能有效減少問題的發(fā)生。因此需要加強工作人員的理論知識培訓工作。

3.2.5.1 加強臨床疾病理論知識學習 制訂學習計劃，規(guī)定每周學習1個疾病知識。每周工作人員行臨床隨訪；通過對知識學習，疾病認識，醫(yī)生溝通及患兒的用藥順利進行合理安排，以便控制不良反應，發(fā)揮藥物最好的療效[8]。

3.2.5.2 科內藥學知識的培訓 全科人員每周參加2次小講課學習，每月組織科內業(yè)務學習1次，并針對近期出現的一些問題（包括內差和外差）進行分析、改進、學習并修改完善制度。通過對PIVAS風險因素的全面分析，查找存在的問題并制訂有針對性的管理措施，從而減少了差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對提高工作質量、保障輸液安全具有積極意義[9]。在學習的過程中進行互相交流，利用頭腦風暴法，集思共想，以保證各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，正確無誤。此外，每天對不同的藥品說明書進行解讀學習，從而對藥品的用量、用法、選擇、禁忌證、適應證等情況進行熟練掌握加強藥學知識培訓，藥物使用嚴格遵循藥品說明書[10]。每月考核解讀后的說明書內容，每半年對科內理論知識考核1次。不斷提升PIVAS工作人員的理論知識水平及安全防范法律意識，杜絕差錯事故的發(fā)生。

總之，PIVAS作為醫(yī)療機構中為臨床提供優(yōu)質產品和藥學服務的機構，是醫(yī)院護理工作中的重要組成部分，其護理安全性尤為重要[11]。保證輸液質量，避免藥物調配出現差錯，是每一位參與醫(yī)療工作的人員需要注意的事情，必須嚴格按照規(guī)章制度、操作流程完成。工作人員要樹立“以患者為中心”的服務理念，及時發(fā)現差錯，減少差錯的發(fā)生，建立安全、高效的配置，為臨床科室及患者提供更高質量服務，達到患兒滿意，臨床滿意。在此過程中必須要進行不斷改進管理，減少配藥流程中錯誤現象，才能有效提高用藥的安全性。

[1]張瑞珍，郄俊蘭，石鈺艷.淺談靜脈營養(yǎng)液配制的流程及注意事項[J/CD].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015，15（83）：256-257.

[2]杜潔珊，宋春霞.靜脈藥物配置中心發(fā)生差錯的原因分析及護理干預[J].護理實踐與研究，2013，10（14）：103-104.

[3]吳瑩芳，趙華，黃賽玲.靜脈藥物配置中心的基本情況及作用[J].中國現代藥物應用，2008，2（17）：117-118.

[4]盧嵐.提升藥房管理質量和保障合理用藥的相關性分析[J].中國藥業(yè)，2015，24（21）：174-175.

[5]陳旭青，冷靜，陶瑛瑛，等.品管圈在病區(qū)藥房的應用[J].中國藥業(yè)，2013，22（2）：71-73.

[6]曹玉敏.配置中心護士行為所致差錯事故的原因分析及防范[J].中外醫(yī)學研究，2009，7（12）：125.

[7]朱愛江，劉艷.談如何優(yōu)化我院靜脈藥物調配工作的質量和效率[J].天津藥學，2015，27（6）：73-74.

[8]王淑蓮.化療藥物對腫瘤科護士職業(yè)暴露的防護及對策[J].醫(yī)學信息，2015，28（6）：224.

[9]李明祥，俞維英.我院靜脈藥物配置中心管理的現狀與思考[J].中國藥業(yè)，2009，18（18）：69.

[10]王育琴.護士在合理用藥中的作用[J].中國護理管理，2007，7（2）：14-18.

[11]楊鳴春.門診靜脈藥物配置中心的安全管理措施及效果評價[J].中國保健營養(yǎng)：中旬刊，2012（增 1）：658.