肛瘺微創(chuàng)手術治療進展

呂長遙，伍 靜，何洪波

(四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

綜述

肛瘺微創(chuàng)手術治療進展

呂長遙，伍 靜，何洪波

(四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

肛瘺；微創(chuàng)手術

肛瘺是肛管直腸附近間隙因感染化膿，膿液自然流出后導致的疾病，是肛腸科的常見疾病。肛瘺在我國發(fā)病率約占肛腸病的1.7%～3.6%，男性多于女性，好發(fā)年齡21～42歲[1]。臨床表現(xiàn)為病變部位現(xiàn)肛門硬結、流膿、潮濕，并且伴有疼痛感和瘙癢感，一般不能自愈，必須手術治療[2]。肛門直腸周圍包裹肛門直腸括約肌、脂肪及筋膜等組織，傳統(tǒng)手術為了根治，多采取掛線的手術方式。這種方式的原理在于：掛線材料具有彈性勒割的功能，能夠慢速地勒開括約肌，而且能夠引發(fā)炎癥纖維化反應，固定括約肌，防止回縮分離，避免括約肌在極短時間內(nèi)被切開而導致肛門失禁，這在中醫(yī)屬于“實掛”的范疇[3]。雖然掛線療法屬于“鈍性切割”，但還是切斷了部分括約肌組織，當切斷的括約肌組織達到肛門外括約肌深部以上層面時，大多有肛門失禁、瘢痕攣縮畸形、潮濕、瘙癢等后遺癥,這些會給患者帶來極大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量。所以肛瘺的治療原則是在維護括約肌功能的前提下治愈肛瘺。在過去的幾年間，人們不斷提出微創(chuàng)理念，引入微創(chuàng)手術方法，微創(chuàng)術式受到了醫(yī)師的青睞和廣大患者的接受。現(xiàn)就肛瘺的微創(chuàng)手術方法作一綜述。

1 引流掛線法(虛掛線法)

掛線主要分為實掛線和虛掛線, 這種方法的功效在于引流、標志、緩慢勒割。過去大部分醫(yī)師在治療復雜性肛瘺時首選實掛線,但術后出現(xiàn)了較高的肛門失禁并發(fā)癥,使用橡皮筋勒割括約肌加重了患者的疼痛，所以后來慢慢被淘汰，改用虛掛線法，虛掛線法摒棄了實掛線法的切割作用，以引流為目的，完整地保留括約肌，減少了肛門失禁的風險。Ege等[4]采用松弛掛線法治療高位復雜性肛瘺患者128例，有52.3%的患者在1個月以內(nèi)痊愈，其余患者在3個月內(nèi)也完全愈合，隨訪1年，有2例患者復發(fā)；Galis-Rozen等[5]采用虛掛線法治療復雜性肛瘺針對有或無克羅恩病患者，結果顯示沒有克羅恩病患者的遠期肛瘺復發(fā)率高，但克羅恩病伴肛瘺患者使用虛掛線法不但能有效的預防膿毒血癥發(fā)生還能減少肛門失禁的發(fā)生率。Kristo等[6]采用改良虛掛線法治療高位復雜性肛瘺，研究結果顯示能有效地改善肛門舒適度，提高生活質(zhì)量。Kelly等[7]對200例肛瘺患者采用虛掛線法，術后隨訪3年，研究結果顯示96%的患者能很好地耐受虛掛線法，疼痛較實掛線法明顯減輕，僅6%的患者肛瘺復發(fā)。傅軍偉等[8]采用虛掛線結合拖線術治療高位復雜性肛瘺60例，結果顯示這種綜合治療方案在療效方面表現(xiàn)較佳，患者疼痛感明顯降低，創(chuàng)口痊愈更快，對肛門功能的影響更小。陸金根等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，在治療復雜性肛瘺時，實施隧道式支持管脫線術不會對直腸肛門、肛管內(nèi)外括約肌反射造成影響，而且能夠?qū)Ⅰ：蹖е碌母毓苋睋p控制在最低范圍內(nèi)，從根本上減少肛門失禁、狹窄、畸形等癥狀的出現(xiàn)，超過92%的患者經(jīng)過治療后癥狀全部消失，創(chuàng)口平均22 d痊愈。虛掛線法雖然有再次復發(fā)肛瘺的風險，但是患者總體痛苦小，生活質(zhì)量高，是一種安全可靠的手術方法。

2 經(jīng)括約肌間瘺管結扎術

經(jīng)括約肌間瘺管結扎術(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)創(chuàng)建者為泰國Rojannasakula[10]。其操作要點為將位于括約肌中的瘺管結扎后剪斷，刮除瘺管壁的感染組織和纖維結締組織。和肛瘺切除術、切割掛線術對比來看，LIFT術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在無需切斷括約肌，不會對肛門功能造成影響。LIFT的主要目的在于閉合內(nèi)口，將病變的肛腺摘除,將括約肌兩側(cè)的瘺管縫合起來，在治療經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺方面能夠充分發(fā)揮出其優(yōu)勢，甚至可以說除了剛患病并未出現(xiàn)瘺管的患者以外，任何肛瘺患者都可以采用這種方法治療。Wallin等[11]采集93例肛瘺患者病歷進行分析，其中30例患者接收手術治療，平均19個月的隨訪結果顯示，對首次治療失敗后的患者采用LIFT術式進行二次治療，47%首次接受其他術式治療的患者經(jīng)過二次手術后痊愈，57%首次接受LIFT術式治療的患者經(jīng)過二次手術后痊愈。 Tomiyoshi等[12]采用LIFT術治療肛瘺患者10例，治愈率為87.5%，有1例患者出現(xiàn)大便失禁。Sileri等[13]對26位肛瘺患者進行LIFT手術，平均隨訪16個月，其一次性治愈率為73%，在4～8周內(nèi)有27%的患者復發(fā)，無一例肛門失禁。韋東等[14]對10例肛瘺患者行LIFT術，結果顯示9例痊愈，成功率為90%，未出現(xiàn)1例控制排便力的下降。王曉峰[15]采用LIFT手術治療復雜性肛瘺40例，與切開掛線術相對比，其痊愈率為92.50%，明顯高于對照組的72.50%(P<0.05)；與對照組比較,LIFT術后愈合時間、疼痛持續(xù)時間及住院時間短,術中出血量少,術后肛周疼痛評分較低(P<0.05)。王林泉等[16]用LIFT手術治療復雜性肛瘺32例，與傳統(tǒng)切開掛線術比較，在術中出血量、住院時間、疼痛時間、創(chuàng)口愈合時間、創(chuàng)口面積這幾項指標上，LIFT組表現(xiàn)更佳。12.50%的患者接受LIFT治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組這一數(shù)據(jù)為31.25%；在術后1個月以及整個隨訪期間，在肛門失禁評分指標上，LIFT組表現(xiàn)優(yōu)于對照組，LIFT術后1個月肛門失禁發(fā)生率為0，LIFT組治療總有效率(94.88%)較對照組高(84.38%)；LIFT組患者對治療的滿意率(93.75%)較對照組高(78.13%)(P均<0.05)。Hong等[17]對LIFT手術治療肛瘺的臨床療效進行系統(tǒng)評價，共統(tǒng)計了24篇原始文獻，入組1110位患者，經(jīng)過10.3個月的隨訪，平均治愈率、肛門失禁、術中并發(fā)癥發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.4%,0,0,和5.5%。研究結果顯示LIFT與其他治療復雜性肛瘺的手術方法相比有明顯優(yōu)勢。經(jīng)括約肌間瘺管結扎術作為一項新技術，其臨床長期療效及術后肛門括約肌功能仍需進一步研究。

3 直腸黏膜瓣或肛周皮瓣推移閉合內(nèi)口

直腸黏膜瓣推移術在復雜性肛瘺的臨床治療上有著廣泛的應用，該術式的操作要點為[18]:麻醉后探查瘺管的走形及內(nèi)口，肛周外口處做橢圓形切除，采取隧道式剔除方法，盡可能地剔除瘺管壁的纖維結締組織及壞死感染組織，在距離內(nèi)口下端0.5 cm的地方切出舌狀黏膜瓣，使其呈半月形，梯形亦可，確保黏膜瓣中存在黏膜及其下層還有環(huán)肌層，基底部的寬度超過頂部一倍，確保血液供應的充足，避免出現(xiàn)張力。將黏膜瓣下緣內(nèi)口摘除，將黏膜瓣和肛緣皮膚縫合起來，對內(nèi)括約肌進行間斷縫合修補處理，保持外口開放，作引流處理。Lechner[19]最早于1991年報道直腸黏膜瓣推移術治療肛瘺患者28例，隨訪8.1個月，所有患者未再有肛瘺的癥狀，無1例復發(fā)。Ertem等[20]采用松弛掛線結合直腸黏膜瓣推移術治療經(jīng)括約肌肛瘺13例，隨訪34個月，僅1例患者出現(xiàn)術后肛門僵硬及疼痛，無肛門失禁及復發(fā)。陳偉偉等[21]采用黏膜下移保留括約肌術治療肛瘺13例，12例(92.3%)經(jīng)過治療后痊愈，切開掛線組一次性痊愈10例(77.0%)，在肛門疼痛、肛緣水腫評分兩項指標上，治療組表現(xiàn)更佳(P<0.05)。徐民民等[22]對英夫利昔單抗聯(lián)合直腸推移黏膜瓣治療克羅恩病肛瘺的臨床療效和安全性進行初步探討，結果顯示10例患者中有9例患者的瘺管閉合，1例患者術后發(fā)生黏膜瓣感染。瘺管閉合時間最短為1周，最長為4周，平均為2周。經(jīng)過治療后，肛門自制功能并未發(fā)生明顯變化，并且在治療的過程中，并發(fā)癥發(fā)生率為0。術后0.5～3年隨訪結果顯示，其中有1例患者于術后10個月發(fā)生肛瘺復發(fā)。

由于直腸黏膜瓣推移術有致黏膜外翻、缺損、肛周潮濕等并發(fā)癥，為了解決這一問題，研究出肛周皮瓣推移術。肛周皮瓣推移術與直腸黏膜瓣推移術類似，最大的不同之處在于這種新術式取肛周皮膚為瓣。Zimmerman等[23]報道肛周皮瓣推移術治療肛瘺的治愈率為78%，有30%的患者出現(xiàn)了肛門功能減退。直腸黏膜瓣推移術和肛周皮瓣推移術治療復雜性肛瘺時要徹底清除感染灶，充分閉合內(nèi)口，由于該術式不損傷肛門括約肌，失禁風險小,所以可重復治療。手術成功的關鍵在于保證黏膜瓣或皮瓣的血供,血供不足是失敗的主要原因。

4 生物材料應用于肛瘺

4.1纖維蛋白膠封閉術 和傳統(tǒng)手術相比，這種新術式治療肛瘺的優(yōu)勢為：肛門以及括約肌功能不會因手術而損傷。采用這種術式時，首先將病變的肛腺、內(nèi)口摘除掉，然后進行4～6周的掛線引流處理，瘺管炎癥消失后，掛線皮筋附近肉芽生長完全，抽離皮筋，輕刮瘺道，量取瘺管長度，通過3-0可吸收線將內(nèi)口縫合起來。根據(jù)測量的長度，將纖維蛋白膠導管從外口部位伸入，一邊注射，一邊抽離注射細管，直至外口完全封閉。Sentovich[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，通過這種術式治療肛瘺，能夠幫助85%的患者擺脫疾病困擾，不過從長期療效來看，該術式的有效治療率只有69%[25]。Zmora等[26]以60例肛瘺患者為對象進行研究，給予該術式治療，半年隨訪結果顯示，53%患者癥狀消失，De Parades等[27]報道的治愈率為50%，情況基本相符。盡管纖維蛋白膠治療肛瘺有一定效果,但隨著時間的推移，其一次性根治率和肛門失禁的風險大大高于傳統(tǒng)手術[28]。纖維蛋白膠治療肛瘺失敗的主要原因是有兩方面，一方面是纖維蛋白膠脫出，另一方面是炎性組織清除不完全。

4.2醫(yī)學生物組織補片及肛瘺栓填塞術 這兩種術式的發(fā)明為肛瘺疾病治療開辟了全新的方向。以豬小腸黏膜中的脫細胞基質(zhì)為原料，合成補片以及肛瘺栓，兩種合成物唯一的區(qū)別在于劑型不同，操作要點為：對瘺道進行搔刮處理后，使用補片將內(nèi)口、瘺道充滿。Ratto等[29]課題組以11例肛瘺患者為對象進行研究，為期5個月隨訪結果顯示，72.7%的患者癥狀完全消除。Jamshidi等[30]對7例開放性損傷引起的肛瘺患者進行治療和研究，其中6例接受生物補片治療，結果瘺口閉合率為83.33%。Herold等[31]對60位肛瘺患者采用肛瘺栓治療，隨訪1年后治愈率為52%，34%的患者再次手術，無肛門失禁風險。Saba等[32]研究結果顯示：隨訪22.7個月，肛瘺栓的治愈率為83.3%，其中1例患者術后6 d發(fā)展為肛周膿腫。Nasseri等[33]對使用肛瘺栓治療克羅恩病并發(fā)肛瘺的臨床研究進行系統(tǒng)評價，納入了16個臨床研究，結果顯示肛瘺栓應用于克羅恩并發(fā)肛瘺患者是安全、可靠，并發(fā)癥低的一種治療方法。宋維亮等[34]在國內(nèi)首次設計并使用脫細胞異體真皮基質(zhì)，剪裁成肛瘺栓治療低位肛瘺，報道50例患者，愈合時間12．1d，隨訪3～6個月，治愈率為80%。胡云龍等[35]應用脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療高位肛瘺，治療組術后相關指標如肛門失禁(2=5．532，P=0．019)、肛門畸形(2=4.457，P=0.035)、術后疼痛時間(t=19.652，P=0.033)、術后愈合時間t=14.186，P=0．003)及生活質(zhì)量評分(t=13.188，P=0.041)差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，明顯優(yōu)越于掛線組，但復發(fā)率(2=4.127，P=0.042)較掛線組偏高。

Xu等[36]將肛瘺栓與直腸黏膜推移術治療肛瘺的臨床研究進行系統(tǒng)評價，納入了10個研究，包括778位患者，結果顯示：在愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率上，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.55，P=0.78和P=0.23)，但AFP組的肛門失禁發(fā)生率低于MAF組(P=0.04)。AFP組的術后生活質(zhì)量優(yōu)于MAF組。AFP組的術后疼痛持續(xù)時間、愈合時間和住院時間較MAF組縮短，治療費用亦低于MAF組。

4.3Bio-LIFT和LIFT-Plug手術 NealEllis[37]對傳統(tǒng)的LIFT術式進行改良，在此基礎上發(fā)明出全新的Bio-LIFT術式，新術式采用生物補片填充瘺道，生物材料在瘺管斷端之間形成物理屏障，且材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，而且能夠和宿主結構完美地融合在一起，因此在治療肛瘺方面有更高的成功率，使創(chuàng)口在更短的時間內(nèi)愈合。LIFT-Plug術是由王振軍[38]提出。將LIFT術式和脫細胞材料結合起來形成一種兼?zhèn)涠邇?yōu)點的方法。手術步驟：探查瘺管走行，找到內(nèi)口，若內(nèi)口很難穿出，不能勉強，防止出現(xiàn)假內(nèi)口，觸摸探針靠近直腸黏膜。在探針的引導下，在瘺管上方朝肛緣括約肌間溝方向切開1.5～2.0 cm，形狀為弧形的創(chuàng)口，沿著括約溝將瘺管剝離開來，通過3-0可吸收線將內(nèi)括約肌位置的瘺管縫合起來，然后朝著外括約肌將該側(cè)的瘺管剝離并切斷，摘除1～2 cm管道。對內(nèi)外括約肌中病變的肉芽組織、皮下到外括約肌瘺管中的病變?nèi)庋亢屠w維結締組織進行搔刮處理，先后使用甲硝唑、生理鹽水清潔瘺管。將脫細胞真皮基質(zhì)材料(ADM)從外口置入進去，用3-0可吸收線縫扎內(nèi)括約肌處瘺管，再向外括約肌分離切斷外括約肌側(cè)瘺管，切除1～2 cm管道。用3-0號可吸收線將瘺管一端與外括約肌缺損處一起縫閉，這樣脫細胞材料另一端從瘺管引出，修剪外口處補片使之與皮膚平齊。內(nèi)外括約肌間切口予以間斷疏松縫合。王振軍認為LIFT-Plug術繼承了LIFT和Bio-LIFT術式微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點，但避免了LIFT和Bio-LIFT將瘺管開放愈合時間長的缺點。Han等[39]將LIFT-Plug術和LIFT術的臨床療效對比進行了多中心的臨床研究，結果顯示LIFT-Plug術的平均愈合時間為22 d，LIFT平均愈合時間為30 d(P<0.001)；2組的VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)。LIFT-Plug組的治愈率明顯高于LIFT組[94.0%(95%可信區(qū)間89.7%～98.3%)vs 83.9%(95%可信區(qū)間77.2%～90.6%)，P<0.001]。隨訪6個月，無一例肛門失禁和復發(fā)病例。臨床實踐證明，和LIFT、Bio-LIFT相比，LIFT-Plug有著明顯的優(yōu)勢，盡管這種方法的長期療效并未得到有力的證明，不過它在治愈率、愈合時間方面具有良好的表現(xiàn)，可以考慮在實踐中推廣應用。

5 可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術

可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(video-assisted anal fistula treantment，VAAFT) 術式的操作過程為：首先在可視輔助系統(tǒng)幫助下，利用瘺管鏡探查出瘺管及其分支走形、內(nèi)口的位置，然后在視野下，通過電極刀將瘺管摘除，最后通過直線吻合器處理內(nèi)口。這種術式的主要優(yōu)勢在于發(fā)揮了可視系統(tǒng)的作用，能夠更準確地定位瘺管、內(nèi)口，對肛門附近組織造成的影響小，愈合時間短，減輕患者疼痛感。Meinero等[40]開創(chuàng)性地將視頻輔助技術引入到肛瘺的臨床治療中來，并運用這種全新的方法治療136例肛瘺患者，對其中96例患者進行超過8個月的隨訪，隨訪結果顯示嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0，2～3個月的隨訪結果顯示，該術式治愈率為73.5%，對其中62例患者進行超過一年的隨訪，隨訪結果顯示治愈率為87.1%。Schwandner[41]以11例克羅恩肛瘺患者為對象進行研究，對其實施VAAFT治療，為期9個月的隨訪結果顯示，該術式治愈率達到了82%。Kochhar等[42]用VAAFT治療82例肛瘺患者，復發(fā)率為15.85%，術后疼痛和不適感小。Zarin等[43]采用VAAFT治療40例肛瘺患者，3例再次手術，37患者術后分別隨訪6周、3個月及6個月，50%患者在6周內(nèi)愈合，42.5%患者術后出現(xiàn)少許瘙癢不適，均在8～12 d內(nèi)消失。Pini Prato等[44]在9名肛瘺兒童患者采用VAAFT術，結果表明VAAFT在兒童肛瘺治療上更加簡單、安全，易于操作。Seow-En等[45]對41位肛瘺患者采用VAAFT術式，研究結果顯示：隨訪34個月后，一次性治愈率為70.7%，有12位患者再次復發(fā)并再次性VAAFT術，經(jīng)過二次手術后，一共有83%的患者癥狀消失。在國內(nèi)，王業(yè)皇等[46]以29例復雜性肛瘺患者為對象進行研究，在關節(jié)鏡及其刨削系統(tǒng)的輔助下，實施瘺道隧道式摘除和閉鎖式引流治療，1個月隨訪結果顯示，只有1例患者再次出現(xiàn)疾病癥狀。國內(nèi)在這方面的大規(guī)模臨床研究有待進一步進行。

6 干細胞移植術

間充質(zhì)干細胞是一種多能干細胞，具有自我更新、多向分化潛能和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學特性。導致肛瘺的主要原因在于創(chuàng)口需要較長時間才能愈合。所以，為了進一步縮短愈合時間，學者們將目光瞄準間充質(zhì)干細胞，首先對瘺道進行搔刮處理，然后注入間充質(zhì)干細胞，將內(nèi)口縫合起來，封閉內(nèi)口。這種方法的優(yōu)勢在于不會影響肛門括約肌功能，并且能夠?qū)ν粋€患者多次應用，然而治療成本較高。Herrerosd等[47]在一項Ⅲ期研究階段獲得了83.3%的治愈率。Ferrer等[48]在狗身上制成克羅恩合并肛瘺的動物模型，再使用人間充質(zhì)干細胞進行治療，注射1個月后，6只狗完全能夠耐受，未出現(xiàn)排異反應，狗血清白介素-2和白介素-6下降，3個月后6只狗的瘺管全部愈合，但在6個月時有2只狗的瘺管復發(fā)。Panés等[49]采用間充質(zhì)干細胞治療克羅恩合并肛瘺患者212例，展開多中心、隨機、雙盲、安慰劑對比研究，結果表明：采用干細胞治療組比安慰劑組更能緩解患者的肛門癥狀(50%vs34%，P=0.024)。國內(nèi)沒有學者涉足該領域的研究中。隨著研究成果的不斷豐富，干細胞移植術在治療肛瘺方面的價值將更加充分地體現(xiàn)出來，幫助更多的患者擺脫疾病困擾。

綜上所述，如何解決根治肛瘺與保護肛門功能之間的矛盾仍是目前肛瘺尤其是高位復雜性肛瘺手術中比較棘手的問題之一。傳統(tǒng)的切除括約肌的手術方式如肛瘺切開術、肛瘺切除術、肛瘺切開掛線術等對肛門括約肌的創(chuàng)傷都較大，術后恢復時間長，患者痛苦不堪，肛門易于缺損及變形，肛門失禁率高。所以，臨床肛瘺的治療不應一味強調(diào)徹底性，應該權衡肛門括約肌切斷的程度、術后治愈率和功能損傷程度之間的關系。肛瘺的治療應提倡微創(chuàng)理念，盡量減少肛門括約肌功能的損傷，保護肛門功能。近年來出現(xiàn)了不少保留括約肌術式，雖處于初級階段，療效評價不一，但經(jīng)過不斷研究，總結經(jīng)驗教訓，微創(chuàng)的、修復性的、不損傷肛門外觀和功能的治療方式在未來會在很大程度上取代傳統(tǒng)術式，這是肛瘺治療的方向。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.031

R657.16

A

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何洪波，E-mail:18980601615@163.com

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2017-03-15