中醫(yī)治療周圍神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展

高 鵬，周 中，黃海濤

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046； 2. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

中醫(yī)治療周圍神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展

高 鵬1，周 中2，黃海濤2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046； 2. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

周圍神經(jīng)損傷；中藥；針灸；推拿

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受到外力作用而發(fā)生損傷(如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、銳器傷、火器傷、注射傷等)稱周圍神經(jīng)損傷,其主要癥狀是受該神經(jīng)支配的區(qū)域出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙(如肌肉癱瘓、肌張力低下、肌肉萎縮)、感覺障礙(如麻木、疼痛、感覺過敏、實(shí)體覺缺失等)、自主神經(jīng)功能障礙(如無汗、少汗、多汗、皮膚發(fā)紅或紫紺等)和反射異常(如腱反射減弱或消失)。周圍神經(jīng)損傷在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“傷筋”“痿證”等范疇?！皞睢倍酁橥鈧?如跌仆金傷、強(qiáng)力壓拉、劇烈運(yùn)動(dòng)等因素，在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提到：“千般災(zāi)難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不同，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，從凡詳之，病由都盡。”故外傷患者中此病多見。而“痿癥”產(chǎn)生的機(jī)制,據(jù)《素問·賡論》云:“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痰璧也。”其病機(jī)多為經(jīng)絡(luò)不通，氣虛血滯，以致肢體、皮、肉得不到氣血的溫養(yǎng)，而出現(xiàn)肌膚麻木不仁等。中醫(yī)治療周圍神經(jīng)損傷主要以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，在辨證論治的指導(dǎo)思想下，遵循天人合一的原則，外傷與內(nèi)損兼顧，多種方式協(xié)同治療。

1 中藥療法

在中醫(yī)治療周圍神經(jīng)損傷中，根據(jù)發(fā)病的病因病機(jī)，通過中醫(yī)理、法、方、藥進(jìn)行辨證論治，對(duì)證處理，選取適宜的方藥。此病初起多為瘀血阻絡(luò)，損傷日久經(jīng)脈痹阻不通,筋脈失養(yǎng)，久病及脾，脾胃不足，氣血生化無源，因而致痹、致痿。故中藥治療時(shí)多選取活血化瘀、補(bǔ)益脾胃之藥。中藥治療神經(jīng)性疾病具有療效確切、毒副作用小、多靶點(diǎn)作用等優(yōu)點(diǎn)。

1.1基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究 在中藥實(shí)驗(yàn)的研究中，有分別對(duì)單味藥與復(fù)方藥的研究。其中單味藥以川芎、銀杏、黃芪及葛根等為代表，在復(fù)方藥中以黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽還五湯、復(fù)方紅芪減方等。銀杏葉提取物主要為黃酮類化合物、萜類內(nèi)酯、微量元素等，研究發(fā)現(xiàn)此類物質(zhì)具有抗炎、抗氧化[1]、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[2]等作用，同時(shí)銀杏可以促進(jìn)雪旺細(xì)胞對(duì)周圍神經(jīng)導(dǎo)管的再生和促進(jìn)新生血管形成，能夠有效治療周圍神經(jīng)損傷[3]。黃芪為臨床常用藥，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表功效, 現(xiàn)代研究其化學(xué)成分主要為多糖、皂苷、黃酮等，其藥理作用廣泛。研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可促進(jìn)周圍神經(jīng)的修復(fù)，具有線粒體保護(hù)和抗衰老活性[4]，可促進(jìn)干細(xì)胞向神經(jīng)元分化[5]。王琰等[6]發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能顯著抑制腦缺血再灌注損傷后的神經(jīng)細(xì)胞凋亡和抑制骨髓系細(xì)胞凋亡。張賽等[7]通過鉗夾大鼠腓總神經(jīng)造模，術(shù)后模型組分別用生理鹽水、彌可保及各劑量補(bǔ)陽還五湯組分別給灌胃。3周后測量各組別補(bǔ)NGF mRNA 的表達(dá)，其中補(bǔ)陽還五湯高劑量組NGF-mRNA相對(duì)表達(dá)量明顯高于彌可保組[7]。而NGF是神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生物活性分子之一,可控制神經(jīng)元的存活,促進(jìn)神經(jīng)元的分化,決定軸突的生長方向及營養(yǎng)作用，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)[8]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)再生神經(jīng)中血管的生長、改善血供，從而促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)與再生[9]?；艚楦竦萚10]通過化療致大鼠周圍損傷進(jìn)行造模，術(shù)后分別予甲鈷胺、黃芪桂枝五物湯低、高劑量分別進(jìn)行灌胃治療。一定時(shí)間后測量各組大鼠L4-6脊髓中NR2B-mRNA水平以及DRG中pNF-H蛋白表達(dá)含量。發(fā)現(xiàn)治療組中大鼠L4-6脊髓中NR2B mRNA水平降低，而DRG中pNF-H蛋白表達(dá)含量增加[10]。研究發(fā)現(xiàn),抑制NR2B亞基具有神經(jīng)保護(hù)作用[11-12]，在經(jīng)過藥物化療后，大鼠NR2B-mRNA表達(dá)量顯著上升，在應(yīng)用黃芪桂枝五物湯后，其NR2B-mRNA表達(dá)量降至正常水平。另一方面pNF-H主要存在于在神經(jīng)組織，能夠調(diào)整神經(jīng)元的抗張強(qiáng)度及分子和細(xì)胞器在軸突內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。由此證明黃芪桂枝五物湯能夠改善周圍神經(jīng)毒性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1.2臨床療效觀察 程真真等[13]臨床運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療橈神經(jīng)損傷術(shù)后患者60例，經(jīng)過6個(gè)月的治療后治療組患者的患肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能及電生理檢查均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無明顯不良反應(yīng)。劉文靜等[14]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療正中神經(jīng)損傷的患者，9個(gè)月后患肢感覺運(yùn)動(dòng)分級(jí)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位潛伏期均明顯優(yōu)于單純西藥組。劉育明[15]臨床用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合維生素B治療腫瘤化療后神經(jīng)損傷患者，臨床療效明顯高于單純西藥組。以上這些臨床研究均表明中藥能夠有效地改善受損的神經(jīng)功能，促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生與修復(fù)。而且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)再生神經(jīng)中血管的生長、改善血供，從而促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)與再生[16]。

2 針灸療法

臨床上通過針灸治療周圍神經(jīng)損傷的種類較多，包括常規(guī)針刺、特殊針刺手法、頭針、耳針、眼 針、運(yùn)動(dòng)平衡針法等。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載：“治痿獨(dú)取陽明?！惫梳樉闹委熤車窠?jīng)損傷多在陽明經(jīng)取穴。針灸是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，大量的臨床與基礎(chǔ)研究均表明針灸治療周圍神經(jīng)損傷療效顯著。研究表明針刺能減少髓鞘脫落，防止軸突崩解，保護(hù)受損神經(jīng)元。 此外電針能促進(jìn)血管內(nèi)血流加速，改善血供，從而改善肌肉萎縮的程度。

2.1基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究 張西翠等[17]根據(jù)神經(jīng)損傷Sunderland分型，制備家兔Ⅱ-Ⅲ度損傷模型,通過針刺治療后,檢測各組家兔坐骨神經(jīng)組織中髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein,MBP)的含量變化,結(jié)果顯示針刺治療組中神經(jīng)組織中的MBP含量高于對(duì)照組，表明針刺可能通過減少神經(jīng)纖維髓鞘的脫落而促使損傷的坐骨神經(jīng)修復(fù)。髓鞘和軸突崩解與MBP及其抗體表達(dá)密切相關(guān),電針可以降低坐骨神經(jīng)損傷大鼠MBP及其抗體表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子3(neurotrophins-3,NT-3)的釋放,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[18]。在神經(jīng)恢復(fù)的過程中，神經(jīng)元胞體存活是神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及軸突生長的關(guān)鍵，而軸突的生長又主要依賴于神經(jīng)生長相關(guān)蛋白GAP-43(growth-associated protein 43,GAP-43)的含量。王瑞輝等[19]通過電針治療大耳白兔坐骨神經(jīng)損傷模型，2個(gè)療程后測量各組相應(yīng)脊髓節(jié)段GAP-43細(xì)胞數(shù)量，電針治療組中GAP-43含量明顯高于其他組,該實(shí)驗(yàn)證明電針能增強(qiáng)大耳白兔坐骨神經(jīng)損傷中脊髓相應(yīng)節(jié)段中神經(jīng)生長相關(guān)蛋白GAP-43的合成，其促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)機(jī)制可能是通過神經(jīng)元胞體合成更多的GAP-43,競爭性地結(jié)合到G蛋白反應(yīng)位點(diǎn),促進(jìn)生長錐的延伸和軸突生長,從而有利于神經(jīng)突觸重建和功能恢復(fù)。馬力穎等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠使局部和遠(yuǎn)隔部位的血流量和血流速度得到改善，調(diào)節(jié)損傷部位的血氧供應(yīng)量，緩解神經(jīng)肌肉的萎縮。其機(jī)制考慮為電針能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)、改善微循環(huán)形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

2.2臨床療效觀察 謝運(yùn)華等[21]臨床治療60例周圍神經(jīng)損傷患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組通過改良神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合術(shù)，術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，治療6個(gè)月后檢測神經(jīng)功能及神經(jīng)電生理，結(jié)果表明，加用針刺治療神經(jīng)損傷恢復(fù)效果更加明顯。王艷等[22]治療下肢周圍神經(jīng)損傷術(shù)后，采用頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合治療，結(jié)果表明，兩者共同作用改善神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能效果優(yōu)于單純使用頭穴叢刺和神經(jīng)松動(dòng)術(shù)。邱蕊[23]臨床運(yùn)用針刺配合穴位注射治療臂叢神經(jīng)損傷患者20例，經(jīng)3個(gè)療程治療后,總有效率為95%。韓陽等[24]通過針灸治療上肢周圍神經(jīng)損傷60例, 均取得了滿意療效, 證明針刺對(duì)神經(jīng)損傷的恢復(fù)有促進(jìn)作用。以上實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究均表明針灸對(duì)于治療周圍神經(jīng)損傷有較好的療效。

3 推拿療法

在周圍神經(jīng)損傷的中醫(yī)治療中，推拿同樣取得了一定的效果?！端貑?》中提到:“蓋按其經(jīng)絡(luò),則郁閉之氣可通,摩其壅聚,則瘀結(jié)之腫可散也”,現(xiàn)代研究表明，推拿能夠改善周圍神經(jīng)損傷后的行為學(xué)和形態(tài)學(xué)，對(duì)組織內(nèi)神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的增長有顯著意義[25-27]。

3.1基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究 魯夢倩等[28]把18只大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、推拿治療組3組，模型組與推拿治療組通過手術(shù)方法造成大鼠坐骨神經(jīng)損傷模型，在治療20 d后，觀察大鼠有髓神經(jīng)纖維的髓鞘、軸索、雪旺細(xì)胞的結(jié)構(gòu)形態(tài)和分布情況，以及推拿治療后大鼠運(yùn)動(dòng)功能和下肢肌力的恢復(fù)程度。電鏡下發(fā)現(xiàn)推拿治療組大鼠有髓神經(jīng)纖維的髓鞘結(jié)構(gòu)大多數(shù)趨于完整行態(tài)，結(jié)構(gòu)排列較整齊，髓鞘厚度和軸突直徑均有明顯恢復(fù)。該實(shí)驗(yàn)表明推拿能夠有效促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)層黏連蛋白(LN)作為基質(zhì)中一種多功能的蛋白質(zhì)分子，能選擇性地結(jié)合到SC表面，促進(jìn)SC合成細(xì)胞基底膜成分，并在其黏附過程中發(fā)揮作用，同時(shí)能夠促進(jìn)軸突的再生[29]。張林峰等[30]通過對(duì)坐骨神經(jīng)損傷的大鼠進(jìn)行推拿干預(yù)，經(jīng)干預(yù)后測量大鼠斜板實(shí)驗(yàn)評(píng)分明顯改善，同時(shí)發(fā)現(xiàn)L3—5節(jié)段脊髓腹角和患側(cè)坐骨神經(jīng)處LN的表達(dá)量明顯增高。耿楠等[31]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)推拿可以提高背根節(jié)中NT-3、TrkC的表達(dá)，促進(jìn)感覺神經(jīng)元存活，從而抑制細(xì)胞凋亡，最終改善坐骨神經(jīng)損傷大鼠的感覺功能。

3.2臨床療效觀察 劉維屏[32]運(yùn)用推拿手法治療腕管綜合征30例，每次治療15～20 min，10次為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)治愈25例占83.3%，顯效13例占13.3%，有效1例占3.4%，總有效率為100%。孫治家等[33]采用推拿治療腕管綜合征患者59例，1個(gè)療程治愈31例，2個(gè)療程治愈19例，顯效7例，無效2例，總有效率為96.61%。其機(jī)制為推拿能提高局部組織痛閾，減輕腕管內(nèi)組織水腫，使肌腱滑膜變薄，降低腕管內(nèi)壓力，從而達(dá)到治療效果。何杰[34]運(yùn)用推拿手法治療神經(jīng)根型頸椎病47例，治愈21例，有效23例，無效3例，總有效率93.6%。以上試驗(yàn)研究及臨床觀察均表明推拿對(duì)于神經(jīng)損傷的恢復(fù)具有一定的療效。

4 小 結(jié)

中醫(yī)在治療周圍神經(jīng)損傷方面具有切實(shí)可靠的作用。目前的研究 是多方面、多層次、多角度的，在基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用中均取得了一定的成果。中醫(yī)對(duì)周圍神經(jīng)損傷有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和見解，通過中藥內(nèi)治、針灸推拿外治等協(xié)同治療，取得了令人欣喜的成績。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步闡明其治療的機(jī)理，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的深入研究，從而更好地為廣大患者服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.032

R745

A

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2017-03-01