胸腔內(nèi)食管吻合口瘺治療進(jìn)展

蔡 磊綜述，陳鵬程，汪 亮，王紀(jì)文，徐小方，蔣友華審校（浙江省腫瘤醫(yī)院，杭州310022）

食管切除術(shù)后并發(fā)癥較多，其中吻合口瘺發(fā)生率為10.6%～16.0%[1-2]，從而導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢甚至死亡，特別是對(duì)于胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺，食管分泌物常沿著瘺口進(jìn)入縱隔、胸腔，引起縱隔感染及胸膜腔感染。然而，由于分泌物持續(xù)滲入造成反復(fù)感染，導(dǎo)致治療較棘手，患者病死率較高。目前，已有多種方法治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺，但療效、使用范圍不一，本文就主要針對(duì)胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的治療方法綜述如下。

1 食管吻合口瘺的定義及分類(lèi)

食管切除術(shù)并發(fā)癥組共識(shí)在2015年將食管手術(shù)吻合口瘺定義為食管、吻合口或管狀胃等消化道組織的全層缺損[3]。而吻合口瘺特指胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺。根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間可將胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺分為早期瘺（術(shù)后3 d內(nèi)）、中期瘺（術(shù)后4 d至2周）和晚期瘺（術(shù)后2周后）3類(lèi)。根據(jù)吻合口瘺口、胸腔及縱隔的關(guān)系，可將胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺分為單食管胸腔瘺、單純食管縱隔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺3類(lèi)。單純食管胸腔瘺指瘺口直接破入胸腔，分泌物經(jīng)吻合口瘺口直接進(jìn)入胸腔，未在縱隔積聚，但胸膜腔感染較重，而縱隔感染不明顯。單純食管縱隔瘺指瘺口破入縱隔，形成食管縱隔瘺腔，但瘺腔尚未破潰進(jìn)入胸腔，分泌物未進(jìn)入胸腔，因此，縱隔感染明顯，而胸膜腔感染不明顯。食管胸腔縱隔混合瘺是指單純食管縱隔瘺瘺腔增大破入胸腔，分泌物經(jīng)縱隔瘺腔進(jìn)入胸腔，胸膜腔感染和縱隔感染均有。

2 食管吻合口瘺的治療

胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)其發(fā)生的時(shí)間及患者的癥狀采用不同的治療方案?？傮w的治療原則為禁食、充分引流、控制感染、胃腸減壓和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，其中充分引流是治療的關(guān)鍵。只有充分引流，去除感染源，感染才不會(huì)繼續(xù)加重，瘺口炎癥及水腫可以得到逐步緩解，在營(yíng)養(yǎng)的支持下緩慢愈合。阻止分泌物進(jìn)入瘺腔也是在減少瘺腔內(nèi)分泌物，因此也可視為引流的一種。該病治療的手段根據(jù)不同的病情可分為無(wú)須特殊處理的治療、積極保守治療及手術(shù)治療3類(lèi)。

2.1 無(wú)須特殊處理的治療 該治療方式用于無(wú)明顯感染癥狀的小瘺口或隱匿型瘺口。該類(lèi)患者常無(wú)明顯感染癥狀，常在食管造影或內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，大多為中期瘺，瘺口一般較小，瘺腔也小，一般未破入胸腔，多為單純食管縱隔瘺，感染癥狀不明顯；且此時(shí)瘺口周?chē)M織基本已粘連，瘺腔不易擴(kuò)大，所以一般無(wú)須特殊治療，只需適當(dāng)延長(zhǎng)禁食及胃腸減壓時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可配合抑酸劑和抗生素，一般可順利愈合。

2.2 積極保守治療 該治療方式一般用于中期瘺，也可用于早、晚期瘺，患者常有明顯感染癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱，常伴胸悶氣急、白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平升高，血清清蛋白水平降低[4-5]，經(jīng)消化道造影、CT或內(nèi)鏡檢查可確診。根據(jù)不同情況，目前有多種積極保守治療手段，現(xiàn)介紹如下。

2.2.1 鈦夾治療 在內(nèi)鏡下用鈦夾將瘺口夾閉，使消化道內(nèi)分泌物無(wú)法進(jìn)入瘺腔，以此減少感染源，配合其他治療控制感染，同時(shí)鈦夾將分離的消化道組織再次黏合，促進(jìn)其愈合。此治療方法多用于感染不明顯的單純食管縱隔瘺，也可在“新三管法”使用后感染已被基本控制后使用。李瑋浩等[6]用該法治療了12例食管癌及胃癌術(shù)后吻合口瘺患者，10例患者一次夾閉，2例患者因鈦夾脫落需第2次甚至第3次治療，平均閉合時(shí)間3 d，鈦夾多在1～2個(gè)月內(nèi)自行脫落，其操作有一定的困難，且存在反復(fù)操作及鈦夾脫落的風(fēng)險(xiǎn)。徐凱等[7]聯(lián)合“新三管法”及鈦夾治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺55例，另有傳統(tǒng)組治療31例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療可縮短治療周期，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2.2“老三管法” 該治療方法指胸腔內(nèi)引流管、胃腸減壓管及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的聯(lián)合使用，該法主要用于單純食管胸腔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺，有分泌物進(jìn)入胸腔，因此感染癥狀一般較重。拉爾布等[8]使用該法治療了8例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺，經(jīng)1～3個(gè)月治療均愈合，治愈率為100%，無(wú)一例死亡。施仁忠等[9]使用該法治療43例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，均為胸腔縱隔混合瘺，其中22例胸腔引流管通過(guò)再次手術(shù)放置在吻合口附近，并同時(shí)清除胸腔內(nèi)膿液及壞死組織，另21例則常規(guī)穿刺放置，手術(shù)組治愈率和病死率分別為86.7%、5.3%，保守組分別為77.9%、7.9%，2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，在觀察完成時(shí)2例手術(shù)組患者及3例保守組患者未完全愈合，但手術(shù)組患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、胸腔閉式引流時(shí)間、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用均較保守組明顯縮短或降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中手術(shù)組平均住院時(shí)間為（54.83±19.32）d，保守組為（76.32±28.83）d。

2.2.3“新三管法” 該治療方法指經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口放置的瘺腔內(nèi)引流、胃腸減壓管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的聯(lián)合使用，瘺腔內(nèi)引流管放置后，使用小負(fù)壓持續(xù)吸引，并可應(yīng)用慶大霉素、甲硝唑等抗生素及生理鹽水沖洗。單純食管縱隔瘺的患者采用瘺腔內(nèi)引流管，對(duì)于食管胸腔縱隔混合瘺患者需同時(shí)放置胸腔內(nèi)引流管。劉法兵等[10]采用該法治療13例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，12例痊愈，愈合時(shí)間16～78 d，平均31 d，1例病死于肺部感染。尹國(guó)文等[11]對(duì)比了“老三管法”和“新三管法”治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺，“老三管法”治療32例患者，死亡 8 例，痊愈 24 例，平均治療時(shí)間（54.6±7.9）d；“新三管法”治療46例患者，死亡2例，痊愈44例，平均治療時(shí)間（31.0±8.1）d，且2種治療方法平均治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且“老三管法”病死率高。HU等[12]對(duì)比分析采用“老三管法”和“新三管法”治療效果，二者病死率和治愈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；“新三管法”平均治療時(shí)間為 39.74 d，“老三管法”為 77.54 d，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。JIANG 等[13]比較了“新三管法”和“老三管法”，“新三管法”治療25例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，平均愈合時(shí)間31.2 d，“老三管法”治療7例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，平均愈合時(shí)間42 d。KOSUMI等[14]使用該法治療了5例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，有早、中期瘺患者，平均引流時(shí)間15.8 d，所有患者均順利愈合。LOSKE等[15]使用“新三管法”治療了14例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，13例順利愈合，1例因“爆發(fā)性腸炎”死亡，但死亡時(shí)該患者吻合口瘺口已幾乎愈合。SCHORSCH等[16]治療了17例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，16例順利愈合，治療中位時(shí)間12 d。SCHNIE WIND等[2]比較了“新三管法”、手術(shù)、帶膜支架病死及保守治療方法，發(fā)現(xiàn)“新三管法”效果最佳，病死率最低。李桂珍等[17]使用“新三管法”治療41例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，均獲得成功。綜上所述，“新三管法”治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺平均時(shí)間約30 d，適應(yīng)范圍廣，可用于多種類(lèi)型吻合口瘺，病死率較低，且該法優(yōu)于“老三管法”及帶膜支架法。

2.2.4 蛋白膠封堵 指在內(nèi)鏡下用蛋白膠將瘺腔封堵，阻止分泌物進(jìn)入瘺腔。劉暉等[18]治療32例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，15例使用該法，前期使用“三管法”，在感染得到控制且胸腔引流明顯減少時(shí)于內(nèi)鏡下使用生物蛋白膠將瘺腔及瘺口封堵。15例患者中，2例經(jīng)1次粘堵后瘺口完全愈合，6例經(jīng)2次粘堵后愈合，7例經(jīng)3次黏堵后愈合，平均愈合時(shí)間（45±7）d；另有單純“三管法”治療 17 例，平均愈合時(shí)間（59±9）d，提示在“三管法”治療基礎(chǔ)上聯(lián)合蛋白膠封堵可縮短愈合時(shí)間。

2.2.5 帶膜支架 使用帶膜支架能將瘺口封住，減少分泌物進(jìn)入瘺腔，從而促進(jìn)吻合口瘺愈合。劉煜等[19]使用該法治療8例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，瘺口大小在1 cm以上，同時(shí)還經(jīng)瘺口放置瘺腔引流管。8例患者放置支架均順利，2例出現(xiàn)支架移位，予以調(diào)整。8例患者在15～25 d內(nèi)瘺口均愈合。AL-ISSA等[20]使用該法治療15例瘺口大于1 cm的胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，10例得到了完全封堵，3例出現(xiàn)了支架移位，2例出現(xiàn)了食管氣管瘺，經(jīng)治療后平均25 d愈合出院。JIANG等[13]采用該法治療了2例胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，2例患者分別在支架植入后10、13 d出現(xiàn)了不可控制的嘔血而死亡。MENNIGEN等[21]比較了帶膜支架和瘺腔內(nèi)引流管治療胸腔內(nèi)吻合口瘺，30例采用帶膜支架，15例采用瘺腔內(nèi)引流管，在治療過(guò)程中帶膜支架組7例轉(zhuǎn)入瘺腔內(nèi)引流管組，且4例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)調(diào)整，帶膜支架組與瘺腔內(nèi)引流管組的治愈率分別為60.9%、86.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但病死率、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該研究認(rèn)為瘺腔內(nèi)引流管法要優(yōu)于帶膜支架法。GLATZ等[22]用該法治療了16例吻合口瘺患者，8例獲得滿意封堵，5例再次放支架仍未獲滿意封堵。4例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，另4例因持續(xù)瘺轉(zhuǎn)瘺腔內(nèi)引流治療，且8例均獲得滿意治療，2例患者死亡，認(rèn)為獲得滿意封堵的患者可明顯縮短瘺口愈合時(shí)間，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。CERNA 等[23]、FREEMAN 等[24]、GLUSZEK 等[25]、LEERS等[26]均報(bào)道了成功使用帶膜支架治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的病例，但同時(shí)FREEMAN等[27]、PERSSON等[28]也指出帶膜支架治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺有一定的失敗率。

2.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療包括瘺修補(bǔ)術(shù)、膿腫清理和置管引流術(shù)。

2.3.1 瘺修補(bǔ)術(shù) 一是用于早期瘺且瘺口較大患者，此時(shí)感染尚不明顯，瘺口組織水腫也不明顯，及時(shí)行瘺修補(bǔ)術(shù)有較大的成功率；二是用于持續(xù)瘺，但感染已基本控制的患者。楊斌等[29]治療了15例持續(xù)胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，瘺發(fā)生時(shí)間為4～6 d，修補(bǔ)時(shí)間為術(shù)后1～3個(gè)月，并且通過(guò)前期保守治療感染已控制，但瘺口持續(xù)不愈合，瘺修補(bǔ)時(shí)采用帶蒂胸大肌或肋間肌，12例順利愈合，2例仍有小瘺，保守治療后愈合，1例因呼吸衰竭死亡。

2.3.2 膿腫清理和置管引流術(shù) 對(duì)于大多數(shù)吻合口瘺，因感染的持續(xù)存在，瘺口組織長(zhǎng)期處于水腫狀態(tài)，此時(shí)行瘺修補(bǔ)術(shù)失敗率高。因此，再次手術(shù)的主要目的是膿腫清理和置管引流，該法主要用于單純食管胸腔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺患者。郭俊唐等[30]比較了手術(shù)治療（膿腫清理和置管引流術(shù)）和保守治療，手術(shù)治療9例，治愈6例，保守治療10例，治愈8例，二者治愈率和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。施仁忠等[9]研究認(rèn)為，手術(shù)治療（膿腫清理和置管引流術(shù)）與保守治療治愈率和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)組住院時(shí)間明顯縮短。

3 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于診斷胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的患者，首先需評(píng)估患者一般情況、感染嚴(yán)重程度特別是肺部感染嚴(yán)重程度，并通過(guò)消化道造影、CT及胃鏡等檢查評(píng)估吻合口瘺大小及類(lèi)型，根據(jù)不同情況來(lái)選擇合適的治療方法，并逐步總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，從而提高患者治愈率，降低治療并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。在諸多治療胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺方法中，“新三管法”可用于各種類(lèi)型及各種時(shí)期的吻合口瘺，且效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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