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    支氣管熱成形術(shù)治療難治性支氣管哮喘圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)1例報(bào)告

    2018-02-13 14:12:12曲丹華王安琪吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科吉林長(zhǎng)春004吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科吉林長(zhǎng)春006吉林大學(xué)第二醫(yī)院激光近視矯治中心吉林長(zhǎng)春004
    吉林醫(yī)學(xué) 2018年5期
    關(guān)鍵詞:成形術(shù)難治性氣道

    曲丹華,莫 麗,王安琪,馬 巖(.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長(zhǎng)春 004;.吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,吉林 長(zhǎng)春 006;.吉林大學(xué)第二醫(yī)院激光近視矯治中心,吉林 長(zhǎng)春 004)

    支氣管哮喘是一種以氣道炎性反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性、氣道重構(gòu)為特征的慢性疾病,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的規(guī)范化治療,大部分患者的癥狀可以得到良好的控制。大多數(shù)哮喘患者吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物有效地控制癥狀,但仍有5%~10%的患者對(duì)常規(guī)治療不能有效地控制[1]。支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制:變態(tài)反應(yīng),哮喘主要由接觸變態(tài)原觸發(fā)或引起;氣道炎性反應(yīng),哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎性反應(yīng);神經(jīng)機(jī)制,β2腎上腺素受體功能低下,迷走神經(jīng)張力增高,α腎上腺素受體功能亢進(jìn),均可引起支氣管口徑縮?。粴獾栏叻磻?yīng)性,氣道對(duì)各種變應(yīng)原或非特異性刺激收縮反應(yīng)增高。2008年,全球哮喘防治指南指出經(jīng)過(guò)4項(xiàng)治療方案,采用2種或2種以上的藥物仍未取得滿意控制的哮喘定義為難治性哮喘[2]。支氣管熱成形術(shù)(Bronchial Thermoplasty,BT)是新近出現(xiàn)的一項(xiàng)治療支氣管哮喘的非藥物治療方法,它的原理是通過(guò)熱能減少支氣管平滑肌的數(shù)量以減輕氣道痙攣,這種方法從根本上改變了重復(fù)給藥的治療模式,使導(dǎo)致支氣管痙攣的平滑肌得到真正或可能的長(zhǎng)期或永久性減弱[3]。支氣管熱成形術(shù)已于2010年得到美國(guó)FDA批準(zhǔn),2013年10月獲得中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于重度哮喘患者的治療[4]。該項(xiàng)治療技術(shù)應(yīng)用于治療難治性哮喘時(shí)間較短,因此在圍手術(shù)期的護(hù)理上尚沒(méi)有統(tǒng)一或達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)對(duì)我院應(yīng)用支氣管熱成形術(shù)治療1例難治性哮喘患者的護(hù)理過(guò)程,探討及總結(jié)支氣管熱成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的注意事項(xiàng)。

    2016年5月,我科收治1例支氣管哮喘患者,哮喘反復(fù)發(fā)作,且應(yīng)用吸入ICS+LABA效果不佳,未能達(dá)到臨床控制。曾多次因急性發(fā)作住院應(yīng)用靜脈激素治療,但仍未能達(dá)到臨床控制,屬于難治性哮喘。經(jīng)全面評(píng)估病情后,符合支氣管熱成形術(shù)的適應(yīng)證,應(yīng)用支氣管熱成形術(shù)治療,并通過(guò)圍手術(shù)期的精心護(hù)理,康復(fù)出院。

    1 病歷摘要

    男性,57歲,漢族,已婚,主訴反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣短10年,加重1個(gè)月。該患者源于10年前因誤吸入敵敵畏后出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短癥狀,夜間為重,與接觸冷空氣、煙味、花粉異味、刺激性氣味有關(guān),伴有咳嗽、咯痰,為陣發(fā)性咳嗽,咯白色泡沫樣痰,無(wú)痰中帶血,無(wú)臭味痰,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸痛。曾行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)明確診斷為支氣管哮喘,給予頭孢類抗生素、多索茶堿、溴己新等治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院。后規(guī)律應(yīng)用信必可都保(1吸,2次/d)控制。7個(gè)月前癥狀再次發(fā)作,應(yīng)用信必可都保及萬(wàn)托林效果不佳,間斷靜脈滴注甲基潑尼松治療,40~80 mg/d,療程3個(gè)月,未見(jiàn)明顯緩解,1個(gè)月前再次出現(xiàn)發(fā)作性喘息,伴胸悶、氣短、出汗,呼吸困難加重時(shí)出現(xiàn)胸背部間斷疼痛。病程中伴有明顯的焦慮情緒,對(duì)于癥狀得不到控制的情況十分擔(dān)心,嚴(yán)重影響睡眠及日常工作。查體:胸廓對(duì)稱,無(wú)畸形。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度大致相等,雙肺叩診清音,雙肺呼吸粗,雙肺可聞及廣泛哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。余查體未見(jiàn)異常體征。輔助檢查:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,反復(fù)多次肺功能檢查,F(xiàn)EV1的改善率均大于20%。胸部CT:左肺上葉鈣化灶。血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。體內(nèi)無(wú)內(nèi)置起搏器及其他植入裝置。

    該病例特點(diǎn):①中年男性,病史較長(zhǎng)。②發(fā)作性喘息病史10年,曾行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷為支氣管哮喘,用吸入ICS+LABA效果不佳,病情逐漸加重,應(yīng)用靜脈激素仍不能達(dá)到臨床控制,屬于難治性哮喘。③醫(yī)生結(jié)合肺功能、肺CT、6分鐘步行試驗(yàn)及體力評(píng)分評(píng)估后,明確該患者可實(shí)施支氣管熱成形術(shù)治療。④患者病程中伴有明顯的焦慮情緒,對(duì)于支氣管熱成形術(shù)這種新型治療方法抱有希望但卻對(duì)治療效果缺乏信心。

    2 圍手術(shù)期護(hù)理

    2.1心理護(hù)理:該患者為老年男性,病史較長(zhǎng),經(jīng)過(guò)藥物反復(fù)治療效果欠佳,存在焦慮、緊張、睡眠欠佳,對(duì)于自己的病情及預(yù)后反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)生。因此,在心理護(hù)理方面應(yīng)重視減輕患者的緊張焦慮情緒,具體做法如下:①向其介紹主治醫(yī)生,并做好患者及家屬的相關(guān)知識(shí)教育,讓家屬鼓勵(lì)患者,與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系;②向患者及患者家屬介紹支氣管熱成形術(shù)的操作程序、手術(shù)細(xì)節(jié)及潛在風(fēng)險(xiǎn),做好術(shù)前教育,降低患者對(duì)手術(shù)的焦慮;③多與患者溝通,關(guān)心患者的日常生活及工作情況,注意患者情緒變化,適當(dāng)安慰患者,主動(dòng)獲取患者對(duì)于治療相關(guān)的問(wèn)題,并積極與主治醫(yī)生聯(lián)系,盡可能做好患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系紐帶;④向其介紹如何配合醫(yī)師及注意事項(xiàng),以消除其恐懼心理,減少不信任感,增加對(duì)手術(shù)的信心,更容易接受支氣管熱成形術(shù)。

    2.2術(shù)前護(hù)理:詳細(xì)詢問(wèn)病史以排除纖維支氣管鏡檢查的禁忌證、了解藥物過(guò)敏史,術(shù)前1 d耐心示范配合麻醉的方法,教會(huì)患者有效打開(kāi)咽喉的張嘴方法,指導(dǎo)患者多加練習(xí)直至掌握。告知患者術(shù)前4~6 h禁食水,對(duì)于不能耐受的患者可于檢查前2~4 h少量進(jìn)食[5]。囑患者備好胸部X線片、CT片等相關(guān)檢查。備好用物,電子支氣管鏡,心電監(jiān)護(hù),急救車(chē),急救藥品,氣管插管用品,止血藥品,麻醉藥品,鎮(zhèn)靜藥品等。密切觀察患者生命體征,血壓,心率及血氧飽和度變化。術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況再次向患者家屬交代。局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查,口腔局部給予利多卡因麻醉后,囑患者取去枕仰臥位,并建立好靜脈通路。

    2.3術(shù)中護(hù)理:患者取去枕仰臥位,操作醫(yī)師經(jīng)口腔送入電子纖維支氣管鏡,鏡下見(jiàn)聲門(mén)開(kāi)閉良好,氣管隆凸銳利,雙側(cè)氣管-支氣管黏膜充血水腫,表面光滑。纖維支氣管鏡下于右肺下葉基底干及B6-B10行支氣管熱成形術(shù)治療。護(hù)士在整個(gè)過(guò)程中,密切觀察患者的生命體征變化,若出現(xiàn)異常變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告,注意力集中配合好醫(yī)生完成手術(shù)。

    2.4術(shù)后護(hù)理:患者在術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯不適,支氣管熱成形術(shù)由于燒灼效應(yīng)造成氣道損傷,對(duì)氣道壁的直接刺激可誘發(fā)加重支氣管痙攣,治療區(qū)域組織細(xì)胞蛋白變性和細(xì)胞膜分解,可能會(huì)出現(xiàn)哮喘加重、出血、肺不張等并發(fā)癥。囑患者在觀察室中休息30 min,無(wú)不良反應(yīng)后方可返回病房。并囑患者術(shù)后禁食、禁水2 h,防止誤吸,告知患者盡量少說(shuō)話,避免用力咳嗽、咳痰,以免引起咽喉不適,有少量痰中帶血屬于正?,F(xiàn)象,不要恐慌。若出現(xiàn)大咯血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并給予相關(guān)搶救,保持氣道通暢,以防發(fā)生窒息。注意術(shù)后給予高流量吸氧。觀察結(jié)束后由護(hù)士配合醫(yī)生將患者送返病房,指導(dǎo)患者臥床休息,使聲帶功能盡快恢復(fù),注意觀察有無(wú)癥狀及體征變化。如氣胸或活動(dòng)性出血。

    患者行支氣管熱成形術(shù)后,狀態(tài)尚可,呼吸困難、咳嗽及咯痰癥狀較前稍有緩解,無(wú)明顯胸痛、咯血。飲食欠佳、睡眠尚可。對(duì)于飲食不佳,給予護(hù)理,囑患者少食多餐,先進(jìn)清淡流食或半流食,后可逐漸改為普食,進(jìn)易消化,高纖維素飲食,避免冷硬油炸食物。支氣管哮喘是一種氣道炎性反應(yīng)性疾病,繼續(xù)應(yīng)用抗炎、解痙、平喘等對(duì)癥治療。給予患者氨溴索、多索茶堿、霧化吸入布地奈德混懸液、信必可都保、孟魯司特等對(duì)癥治療,改善癥狀。

    3 討論

    經(jīng)支氣管熱成形術(shù)后,患者自覺(jué)癥狀有明顯好轉(zhuǎn)后出院。出院前對(duì)患者進(jìn)行宣教:①注意避免接觸過(guò)敏源,如塵螨、花粉、動(dòng)物的毛屑,室內(nèi)禁止擺放花草、地毯,防止塵土飛揚(yáng);②注意保暖,避免去人多密集的場(chǎng)所活動(dòng),流行感冒季節(jié)避免病毒感染。③進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流、半流質(zhì)飲食,避免進(jìn)食某些過(guò)敏性食物如魚(yú)、蝦等。④出院后按醫(yī)囑患者需繼續(xù)使用吸入激素治療,指導(dǎo)患者正確的吸入方法,吸入治療后應(yīng)漱口,防止口腔真菌感染。⑤指導(dǎo)患者不得自行減少藥量或停藥。患者如發(fā)生病情變化,及時(shí)與主治醫(yī)生聯(lián)系,在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。⑥鼓勵(lì)患者對(duì)生活充滿信心,并記錄好患者的聯(lián)系方式及通訊地址,做好隨訪,制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃,囑患者定期回院復(fù)查。

    對(duì)于本例行支氣管熱成形術(shù)的患者,該技術(shù)降低了氣道高反應(yīng)性,減少了哮喘發(fā)作的頻率,減輕了患者的病痛。從而提高了患者的生活質(zhì)量。而在患者住院期間及支氣管熱成形術(shù)操作過(guò)程中的護(hù)理,尤其是對(duì)患者足夠的心理護(hù)理,在患者病情恢復(fù)的過(guò)程中起到非常重要的作用。

    4 參考文獻(xiàn)

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    [3] 王 霞,王 蘋(píng),楊永靜,等.西南地區(qū)首例支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2015,8(6):800.

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