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    王道坤運(yùn)用養(yǎng)陰愈潰湯治療陰虛津虧型胃脘痛醫(yī)案3則

    2018-02-13 18:21:56姜玥段永強(qiáng)王韶康
    新中醫(yī) 2018年2期
    關(guān)鍵詞:舌面海螵蛸北沙參

    姜玥 ,段永強(qiáng) ,2,3,王韶康

    1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730020

    2.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700

    3.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730020

    王道坤教授為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授,甘肅省名中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼,2010年被國家中醫(yī)藥管理局確定為名老中醫(yī)工作傳承建設(shè)項(xiàng)目專家。王教授臨證50余載,經(jīng)驗(yàn)豐富,尤善治脾胃病,自創(chuàng)溫中愈潰湯、養(yǎng)陰愈潰湯、化瘀愈潰湯等愈潰系列方劑,療效極佳。其中養(yǎng)陰愈潰湯是王教授臨床治療胃脘痛所常用的一首自擬方,從《溫病條辨》益胃湯加減化裁而來,由北沙參、麥冬、玉竹、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、甘草等組成,養(yǎng)陰生津,通腑清胃,用于胃陰不足、失于潤養(yǎng)證,癥見胃脘灼熱疼痛,空腹時(shí)加重,口舌干燥,胃脘嘈雜,大便干結(jié),舌紅少苔,或舌面有裂紋,脈細(xì)或數(shù)。本文從該方劑的配伍變化,以及王教授運(yùn)用該方治療陰虛津虧型消化道潰瘍糜爛的驗(yàn)案對該方劑進(jìn)行探析。

    1 病機(jī)分析

    胃脘痛病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》,在《傷寒論》中所見的“心下痞”亦多指胃脘痛。胃脘痛病機(jī)上多為飲食不節(jié),恣食生冷,病因多與感受寒邪、飲食失常、情志失調(diào)、勞逸失常有關(guān),其均可導(dǎo)致脾胃損傷或化源不足。證型上多為脾胃陽虛導(dǎo)致的脾胃虛寒證,也有胃陰不足或久病傷陰以致胃陰不足證。脾胃結(jié)合,共同腐熟運(yùn)化水谷,生成氣血津液,營養(yǎng)全身。《諸病源候論》載:“胃受水谷而脾磨之”,脾胃在生理上聯(lián)系密切,病理上常相兼為病。氣虛及陰,或素體陰虛,或因濕熱久蘊(yùn)耗陰,出現(xiàn)脾胃氣陰兩虛證,如《醫(yī)宗必讀·痰飲》中所述:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,淤而成痰?!比~天士亦曰:“氣郁化熱,陳腐黏凝膠聚……熱必生痰,氣阻痰滯?!?/p>

    2 方藥簡析

    養(yǎng)陰愈潰湯的基本組成為北沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、海螵蛸、浙貝母、蒲公英、白芍。方中生地黃“主治傷中”(《本經(jīng)》言),亦能滋陰養(yǎng)血,麥冬“主心腹氣結(jié),傷中傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦斷氣”,二者合用,滋養(yǎng)脾胃津液;沙參、蒲公英清熱養(yǎng)陰生津,海螵蛸和胃止痛,浙貝母開郁散結(jié),以防海螵蛸澀滯之弊。縱觀本方,諸藥合用,養(yǎng)陰生津,抑酸止痛,對于胃陰虧虛型胃脘痛(常見于糜爛性胃炎、萎縮性胃炎伴糜爛、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等)均有良效。臨證使用時(shí)見乏力、神差者常加黃芪、山藥等;食后胃脘脹者多加陳皮、神曲等,若脹痛甚者常加佛手、郁金、蘇梗等;見多汗、氣短者多加黨參、五味子等;如口渴甚者加石膏、知母等;五心煩熱、目赤耳鳴者加牡丹皮、黃芩等;若陰虛癥狀重,常加生地黃、百合、枸杞子,或加少量白術(shù)。

    3 病案舉例

    例1:支某,男,52歲,2016年3月12日初診。胃脘灼痛1年,伴胸部悶脹,偶胃脹,夜間口干不欲飲,納差,1年內(nèi)消瘦10余斤,早醒,大便質(zhì)調(diào),每天2次,舌淡紅、苔黃厚欠潤,舌面裂紋,舌下靜脈曲張重度,2015年1月4日蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃鏡示:慢性萎縮性胃炎(胃竇,中度)并增生,反流性食管炎(A級),考慮巴雷特食管,病理檢查示:(胃竇)慢性萎縮性胃炎輕中度,伴上皮腸化輕度,急性炎癥活動,(賁門)慢性黏膜炎。方用養(yǎng)陰愈潰湯加減,處方:海螵蛸、浙貝母各60 g,北沙參、生地黃、佛手、蘇梗、白芍、枸杞子各15 g,蒲公英、當(dāng)歸、麥冬各12 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗3枚。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。

    2016年3月22日二診:藥后癥減,仍時(shí)有胃脹,偶有胃脘燒灼。初診方加柴胡15 g,枳實(shí)、白術(shù)各20 g,郁金12 g。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。

    2016年3月29日三診:藥后癥減,偶有胃脘燒灼,乏力甚,后半夜口干不欲飲,現(xiàn)咽喉不適。繼二診方加白術(shù)至30 g,加黃芪、夜交藤各15 g,柏子仁12 g。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。

    2016年4月12日四診:藥后平穩(wěn),僅偶有胃脘燒灼,仍乏力,納少,時(shí)便溏,每天2~3次,舌紅、舌面裂紋、苔黃,舌下靜脈曲張中度,脈沉細(xì)。處方:海螵蛸、浙貝母各60 g,白術(shù)、酸棗仁各30 g,枳實(shí)、白術(shù)、蘇梗、香附、黃芪、夜交藤各20 g,北沙參、生地黃、柴胡、白芍、枸杞子、補(bǔ)骨脂、香櫞各15 g,蒲公英、當(dāng)歸、麥冬、柏子仁、遠(yuǎn)志各12 g,炙甘草6 g。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。

    2016年4月21日五診:藥后平穩(wěn),仍偶有胃脘燒灼,食納睡眠好轉(zhuǎn),舌紅舌面裂紋、苔薄白,脈沉。繼四診方加煨葛根20 g,煨訶子15 g,桔梗6 g。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。

    2016年4月30日六診:藥后平穩(wěn),繼服上方,并配以王教授自擬配方萎胃靈1號、2號膠囊以鞏固療效。

    按:該患者初診癥見胃脘燒灼、口干,苔黃厚欠潤,舌面裂紋,其體重減輕,亦為津液耗傷之過,王教授辨證為胃陰虧虛。李中梓在其著作《證治匯補(bǔ)》中曾有“脾屬陰,主濕化;胃屬陽,主火化”的闡述。葉天士也提出:“陽明陽土,得陰自安”?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“脾欲甘”,“脾欲緩,急食甘以緩之,以甘補(bǔ)之”。吳瑭《溫病條辨·中焦篇》曰“欲復(fù)其陰,非甘涼不可”。胃陰虛者,以補(bǔ)為主,應(yīng)遵循“虛則潤養(yǎng)”的原則。臨床上多選用甘涼之藥,保護(hù)、濡潤食管、胃、腸黏膜,促進(jìn)消化道腺體分泌,修復(fù)炎癥、潰瘍的病理變化。王教授養(yǎng)陰愈潰湯中麥門冬、沙參等潤養(yǎng)胃腑,或配伍白芍、烏梅等酸味藥與甘草、山藥、茯苓等補(bǔ)脾益氣藥,奏酸甘化陰、調(diào)和脾胃之效。

    例2:馬某,女,52歲,2016年10月16日初診。胃脘嘈雜隱痛1年,反復(fù)反酸,手足心熱汗出,時(shí)有盜汗,心慌煩躁,脅背痛。食納可,晨起口苦口干喜熱飲,眠差,舌淡紅邊緣齒痕,苔白厚舌下靜脈曲張中度,脈細(xì),胃鏡示慢性淺表性胃炎伴潰瘍。方用養(yǎng)陰愈潰湯加味,處方:海螵蛸、浙貝母各60 g,北沙參、生地黃、檳榔、枳實(shí)、白芍、枸杞子各15 g,蒲公英、當(dāng)歸、麥冬各12 g,肉蓯蓉30 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗3枚。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。并配以王教授自擬配方萎胃靈2號膠囊及景芪愈潰膠囊以增療效。

    2016年11月1日二診:藥后癥減,仍時(shí)有胃脘頂賬痞塞隱痛,偶反酸噯氣,腸鳴矢氣頻,食納睡眠可,便調(diào),舌淡紅有齒痕、苔白厚,脈細(xì)。初診方減蒲公英至10 g,加蘇梗、牡丹皮、淡竹葉各12 g,浮小麥100 g。14劑,每天1劑,水煎服,每天2次

    按:本案中患者主證即為胃脘隱痛嘈雜,加之手足心熱、盜汗、煩躁心慌、睡眠差、大便干等陰虛癥狀較為明顯,固投養(yǎng)陰愈潰湯方。《醫(yī)宗必讀·不得臥篇》中道:“寐從陰而主下,胃氣上逆,……,不得從其陰降之道,故臥不安也”,并提出了從脾胃論治失眠的方法?!夺t(yī)宗必讀·汗》中道:“腎陰衰不能內(nèi)營而退藏,則內(nèi)傷而盜汗”。本案患者的盜汗癥狀即是由陰虛不能斂陽所致。二診方中加浮小麥可進(jìn)一步解決該患者盜汗癥狀。王教授強(qiáng)調(diào),胃陰虛耗易導(dǎo)致肝火亢盛,如《慎齋遺書·內(nèi)傷》中言“脾陰不足,肝火上行”。所以臨床見胃陰虛肝火旺之證,癥見五心煩熱、舌紅脈細(xì)數(shù)者,多佐牡丹皮、竹葉或黃芩起到降肝火、保陰液的作用。

    例3:李某,男,78歲,2016年5月22日初診。反復(fù)胃脘隱痛5年余,伴胃脘燒灼,口干喜冷飲,平素易乏力。食納少,睡眠可,舌淡偏紫裂紋顯,苔黃,舌下靜脈曲張中度,脈弦。方用養(yǎng)陰愈潰湯加味,處方:海螵蛸、浙貝母各50 g,黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、北沙參、生地黃、白芍、枸杞子各15 g,當(dāng)歸、蒲公英、麥冬各12 g,蘆根30 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗3枚。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次

    2016年5月29日二診:藥后癥減,食納好轉(zhuǎn),現(xiàn)矢氣頻,時(shí)手足心熱,睡眠可,大便質(zhì)偏干,每天1次,舌淡紫舌面裂紋,苔黃厚膩,舌下靜脈曲張中度,脈沉弦細(xì)。初診方加白芍至20 g,加太子參、黃芪各15 g。14劑,每天1劑,水煎服,每天2次

    2016年6月11日三診:藥后癥狀進(jìn)一步減輕,僅偶有胃脘隱痛,食納睡眠均可,二便調(diào),矢氣頻,舌淡紅偏紫、舌面裂紋顯、苔黃欠潤、舌下靜脈曲張中度,脈弦細(xì)。繼二診方加麥冬、枇杷葉各12 g繼服半月。藥后隨訪訴胃脘痛止,無明顯不適。

    按:《素問·調(diào)經(jīng)論》中對陰虛證的病機(jī)分析有如下闡述:“陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通……”,可見在陰虛證的病理過程中,常會伴隨氣虛而出現(xiàn)納呆、倦怠等癥狀。本案患者除有養(yǎng)陰愈潰湯證中胃脘隱痛、舌面裂紋、苔黃等表現(xiàn)外,其因脾氣虛造成的乏力、食納量少亦較為明顯?!夺t(yī)宗必讀·不能食》有“不能食皆屬脾虛,四君子湯、補(bǔ)中益氣湯”的描述。王教授于方中合異功散,補(bǔ)脾益氣,改善消化,對減輕乏力癥狀亦有幫助。

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