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    葛琳儀運用柴胡疏肝散醫(yī)案4則

    2018-02-13 18:21:56寧蕾蕾魏佳平秦錚然倪海祥
    新中醫(yī) 2018年2期
    關鍵詞:癭病郁金噯氣

    寧蕾蕾,魏佳平,秦錚然,倪海祥

    1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,浙江 杭州 310053;2.浙江省中醫(yī)院,浙江 杭州 310006

    葛琳儀主任中醫(yī)師1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學院,臨證55載,廣探經義之淵源,曾出任浙江中醫(yī)學院院長、浙江省中醫(yī)院院長,為第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,臨床對多系統(tǒng)疾病診治都頗有心得。因其德術雙馨,2017年榮獲“國醫(yī)大師”稱號,實至名歸。筆者有幸跟師學習,受益匪淺,現將葛老師運用柴胡疏肝散治療疾病醫(yī)案4則總結如下。

    1 胃痛

    林某,女,65歲,1998年11月13日初診?;颊呶鸽洳贿m約5年余,表現為胃脘時脹,隱隱作痛,受寒及食后尤甚,時有噯氣泛酸。3天前因情緒欠佳,胃脘脹痛再發(fā),噯氣頻頻,泛酸,不思飲食,大便每天3次,質溏薄,夜寐欠安。既往胃鏡提示慢性胃炎。診見患者形體偏瘦,舌質淡紅、舌苔薄,脈弦。治擬疏肝和胃,理氣止痛,方用柴胡疏肝散加減,處方:生白芍30 g,代赭石15 g,茯苓、柴胡各12 g,郁金、制香附、炙甘草、佛手片、海螵蛸、旋復花各9 g,黃連、陳皮各6 g,吳茱萸1 g。7劑,每天1劑,水煎溫服。

    11月20日復診:癥減而未除,大便略稀,舌脈同前,原方去黃連、吳茱萸、代赭石,加蒲公英、太子參各15 g,玫瑰花、炒白術各9 g。14劑,每天1劑,水煎服。14天后復診,胃脘不適大為好轉,噯氣消失,繼續(xù)原方加減調理半月而愈。

    按:《景岳全書》有言:胃脘痛癥多由飲食、寒邪、氣不順為病因,然因食、因寒者亦與氣相關?!渡蚴献鹕鷷の覆 分兄赋觯骸拔竿?,邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?!备纹⑼又薪?,肝主疏泄,脾主運化,脾之運化功能需肝木的調節(jié)作用。情緒不暢,木失條達,肝氣犯脾,脾失健運,至水反為濕,谷反為滯,壅阻中焦。脾胃為氣機升降之樞紐,胃為水谷之海,傳化物而不藏,胃氣通為順,降為和,氣機不暢,則發(fā)為胃脘脹痛?;颊邍啔夥此幔檬掣?,胃氣上逆,尤其情緒不暢時更為好發(fā)。故治擬疏肝理氣和胃,藥投柴胡、香附、郁金、陳皮,配合白芍、甘草柔肝以制理氣藥之香燥?;颊叻和滤崴⑦滥鎳啔?,予左金丸之黃連、吳茱萸,取辛開苦降之意。加代赭石、旋復花降逆胃氣,調理中焦氣機。復診氣滯稍解,脾虛未復,加太子參、炒白術培本固之。靈活化裁,則諸癥皆安。

    2 癭病

    葉某,女,43歲,1998年4月6日初診?;颊甙朐聛砀蓄i部悶脹不適,心悸胸悶,多汗,乏力,夜寐不安,胃脘作脹不適,大便解而不爽,小便無殊。查體甲狀腺觸診2度腫大,無壓痛及粘連。舌質淡、苔薄膩,脈細數。經西醫(yī)檢查診斷為甲亢。中醫(yī)診斷為癭病,辨證為氣郁痰阻型,治擬理氣化痰消癭,方用柴胡疏肝散加減,處方:黃芩、薏苡仁、夜交藤各15 g,柴胡、佩蘭各12 g,郁金、制香附、木香、蒼術、厚樸花、姜半夏各9 g,陳皮6 g。7劑,每天1劑,水煎服。

    4月13日二診:7劑藥后癥減,仍感心悸、乏力,寐差,舌淡、苔薄,脈細,考慮患者氣陰兩虛,心脾失養(yǎng)所致。治擬養(yǎng)陰益氣,健脾寧心,方用生脈散加減,處方:珍珠母30 g,太子參、全瓜蔞、梔子、玉竹、炒薏苡仁、人參葉各15 g,炒酸棗仁12 g,柏子仁、姜半夏、麥冬各9 g,五味子、陳皮各6 g。14劑,每天1劑,水煎服。

    4月27日三診:患者癥狀明顯改善,頸部癭瘤仍存,繼以健脾理氣化痰論治。隨訪1年無復發(fā)。

    按:現代中醫(yī)將一系列甲狀腺疾病歸屬于癭病范疇,如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。《濟生方·癭瘤論治》論其病因:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉?!庇纱丝梢?,古人認為癭病的發(fā)生與情志狀態(tài)息息相關。若情志所傷,木失調達,氣機不暢則血脈雍滯,痰氣壅于頸前,則發(fā)為癭病。根據經絡學說,足厥陰肝經巡行路線“循喉嚨之后”,正是甲狀腺所在部位。肝的疏泄功能使人氣血條達,“流水不腐,戶樞不蠹”,氣血流暢,則積聚難成,葛老師提出治療甲狀腺疾病“當以治肝”為治療原則。臨床上癭病以女性多見,女子以肝為先天,本例患者為圍絕經期女性,素體陰虛?;颊呤自\以氣滯痰凝為主要病機,治療以柴胡疏肝散加蒼術、半夏疏肝理氣化痰為主,配以夜交藤、厚樸花養(yǎng)心安神。藥后頸部憋脹感及胸悶好轉,氣機稍暢,又以心脾氣陰兩虛諸癥為主,故改疏肝為培補氣陰。使脾胃健旺,運化有常,則痰無所生;氣血充盛,心神得養(yǎng),則心悸寐差自愈。選方用藥上實為辨證論治,宗其根本,體現了葛老師辨體質、辨病、辨證結合的“三位一體”辨證觀。

    3 脅痛

    張某,女,56歲,1998年11月20日初診?;颊?年前進食油膩食品后出現右脅疼痛,以后反復發(fā)作。1周前疲勞后癥狀復發(fā),疼痛連及腰背,伴惡心噯氣,不思飲食,便艱,夜寐不安。既往有慢性膽囊炎、膽結石病史。舌質淡紅、舌苔薄黃膩,脈弦細,治擬疏肝利膽,理氣止痛,方用柴胡疏肝散合五金湯加減,處方:金錢草、海金沙、炒白芍、郁金、黃芩、蒲公英各15 g,柴胡、制香附、姜半夏、制大黃、金鈴子各12 g,炒川芎、炙雞內金各9 g,陳皮6 g。7劑,每天1劑,水煎服。

    11月27日復診:藥后右脅疼痛基本緩解,大便增多,但仍秘結,繼辨前證。初診方去金鈴子、陳皮、半夏、制大黃,加虎杖根、決明子各15 g,牛蒡子9 g。14劑,每天1劑,水煎服。14天后隨訪,癥狀已明顯好轉。

    按:脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要癥狀的疾病?!鹅`樞·五邪》中說:“邪在肝,則兩脅中痛……”,指出本病與肝膽系統(tǒng)相關。肝膽系統(tǒng)由肝臟、膽腑及其所屬經絡、筋膜、爪甲、目竅等組成。肝居脅下,其位在右,行氣于左。膽腑內藏精汁,附著于肝,為奇恒之腑。肝膽相為表里,是維持和調節(jié)身體正常生理活動的重要臟腑。肝經巡行路線布胸脅,故脅痛或左或右。本例患者肝氣郁結,膽道不利,肝膽失疏,濕熱內蘊,不通則痛,故而肝經所循之脅肋部疼痛。肝氣犯胃,胃失和降,故惡心噯氣,大便不暢。故而治療以疏肝理氣、化濕通腑為要。以柴胡疏肝散行氣止痛;有形之邪阻于膽道,以五金湯清熱利濕、化解排石;又配以制大黃瀉熱通絡通腑。二診腑氣通而不暢,加決明子、牛蒡子潤腸通便,使?jié)駸嶂皬哪c道而解。葛老師言:調暢氣機,通利膽道及腸道是治療本病關鍵,方證結合,邪去氣暢,則諸癥皆瘥。

    4 少腹痛

    周某,女,38歲,1998年4月10日初診。患者近2年來每月行經前出現少腹隱痛不適,乳房發(fā)脹,腰酸,經行后則癥狀緩解。經量中等,色先暗紅,后鮮紅,夾血塊,周期尚準,末次月經3月12日。舌質淡紅、舌苔薄黃膩,脈細。治擬疏肝理氣,調經止痛,方用柴胡疏肝散加減,處方:益母草30 g,蒲公英、黃芩各15 g,川楝子、佛手、柴胡、當歸各12 g,郁金、制香附、烏藥、紅花、桃仁、枳實各9 g,青皮、陳皮各6 g。7劑,每天1劑,水煎服。

    4月17日二診:患者經期少腹痛及乳房脹較前減輕,說明氣滯血瘀之癥已減,加以益氣養(yǎng)血補腎之劑調理。初診方去烏藥、蒲公英,加黨參、杜仲各15 g,生黃芪12 g,橘核、川芎各9 g。7劑,每天1劑,水煎服。加減調理2月后,6月份行經不適癥狀明顯減輕,予再調理1個周期善后。

    按:足厥陰肝經過少腹,布脅肋,穿過乳中上行。肝性喜條達,主疏泄而藏血。患者多慮,肝氣郁結,氣機不暢,故少腹隱痛不適,乳房發(fā)脹。遵《內經》“木郁達之”之旨,以柴胡疏肝散解郁行氣止痛為主。葛老師認為,調理臟腑功能應順其性,養(yǎng)其真。若是臟腑氣機郁滯需順其性,故使用柴胡、郁金、香附等藥順應肝氣生發(fā)、條達的的特性。當歸甘辛溫,歸肝經,甘溫能補,辛能散,功效補血調經,活血止痛,故在本方中代芍藥補肝血、柔肝陰,防理氣藥之香燥易劫營陰。復診經行已較暢,患者腰酸、脈細,繼前疏利之外,重視養(yǎng)血益氣培補肝腎,以養(yǎng)其真,使胞宮物質基礎得到補給,自然功能得以修復。因月事按月周期而至,故鞏固數月,諸癥緩解。

    柴胡疏肝散出自《景岳全書》,原方以柴胡疏肝解郁為君,香附疏肝理氣止痛、川芎行氣活血止痛為臣,枳殼、陳皮行氣導滯,芍藥養(yǎng)血柔肝、緩急止痛為佐,甘草調藥和中為使。葛老師認為,在現代社會環(huán)境下,人們生活、工作的節(jié)奏越來越快,長期的生活壓力、工作透支使人體精神經常處于緊張及疲勞的狀態(tài),易致肝郁。而肝為木土之臟,性喜生發(fā)條達而惡抑郁,功主疏泄。其疏泄條達之功用,一為調節(jié)人的情志;二是助脾胃生化精微;三則使人體氣機條達。若肝郁為患,可引起諸多病癥。除上述4例外,葛老師亦用柴胡疏肝散治療痞滿、乳僻、不孕癥、郁證等病癥,主證辨為肝郁者,皆可隨證加減運用,屢獲良效。

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