獨(dú)活寄生湯治療老年性腰膝疼痛臨證體悟

程志安，胡廣兵，劉幸明，蔡俊笙

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

獨(dú)活寄生湯來(lái)源于《備急千金要方》卷八：“治腰背痛，獨(dú)活寄生湯。夫腰背痛者，皆猶腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！苯M成：獨(dú)活三兩，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃各二兩。十五味，咀，以水一斗，煮取三升，分三服，溫身勿冷也。主治：痹證日久，肝腎兩虧，氣血不足證，癥見(jiàn)腰膝冷痛、酸軟乏力，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。

本方為治療風(fēng)寒濕三氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛之常用方，其證乃因感受風(fēng)寒濕邪而患痹證，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風(fēng)寒濕邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故見(jiàn)腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，《素問(wèn)·痹論》曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！薄肮使潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝?！蹦I主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。又腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見(jiàn)腰膝痿軟；氣血耗傷，故心悸氣短?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！逼渥C屬正虛邪實(shí)，治宜扶正與祛邪兼顧，既應(yīng)祛散風(fēng)寒濕邪，又當(dāng)補(bǔ)益肝腎氣血。方中重用獨(dú)活為君，辛苦微溫，善治伏風(fēng)，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪。臣以細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心、細(xì)辛入少陰腎經(jīng)，長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)留濕；秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；桂心溫經(jīng)散寒，通利血脈；防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕，君臣相伍，共祛風(fēng)寒濕邪。本證因痹證日久而見(jiàn)肝腎兩虛，氣血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨，且桑寄生兼可祛風(fēng)濕，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈；當(dāng)歸、川芎、干地黃、白芍養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，以上諸藥合用，具有補(bǔ)肝腎、益氣血之功。且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋。當(dāng)歸、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。獨(dú)活寄生湯加減常用于老年性骨與關(guān)節(jié)疾病，癥狀以腰痛、腰膝酸軟乏力、膝關(guān)節(jié)疼痛、下肢痹痛、畏寒肢冷、屈伸不利等為主的患者。隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，因老年性骨與關(guān)節(jié)退變性疾病導(dǎo)致的腰膝疼痛是骨科臨床上最為常見(jiàn)的疾病之一。

例1：2010年3月上旬案例。王某，女，76歲。有慢性支氣管炎并肺氣腫病史多年。因“膝關(guān)節(jié)疼痛，腰背疼痛1月余”門(mén)診就診。家屬代訴，3月來(lái)因肺部疾患復(fù)發(fā)，白細(xì)胞一直維持在13.0×109/L～15.0×109/L之間，血沉(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥指標(biāo)一直未能恢復(fù)正常。查看患者所帶來(lái)的化驗(yàn)單，情況屬實(shí)?；颊弑患覍儆幂喴瓮迫朐\室，癥見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，間中咳嗽，少痰，色白，少氣乏力，腰酸背痛，畏寒肢冷，夜間睡眠差，納呆，大便少，小便清，夜尿多。查體：患者慢性病容，形體消瘦，面色蒼白，肢體末端冷，舌質(zhì)淡暗、苔白微膩，脈沉細(xì)。

患者素有慢性肺部疾患，氣血虛為本，所以見(jiàn)面色蒼白，少氣乏力；高齡患者，年過(guò)七旬，臟腑虧虛，腎陽(yáng)不足，溫煦無(wú)力所以畏寒肢冷，腰膝疼痛，夜尿多，小便清。舌質(zhì)淡暗、苔白、脈沉細(xì)為陽(yáng)虛、氣虛、血瘀之象；辨證為腎陽(yáng)虧虛，氣虛血瘀。以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)止痛為法，擬獨(dú)活寄生湯加附子、蒼術(shù)，處方：獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地黃、防風(fēng)、杜仲、蒼術(shù)、炒六神曲各10 g，炒麥芽、炒谷芽、桂枝、黨參、桑寄生各15 g，茯苓20 g，黃芪30 g，細(xì)辛3 g。7劑，每天1劑，水煎服。告知患者家屬，膝關(guān)節(jié)注意保暖，可以用暖水袋熱敷治療。

1周后二診：患者自覺(jué)畏寒肢冷、腰膝疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，少氣乏力癥狀好轉(zhuǎn)更為明顯，胃口改善，要求繼續(xù)中藥治療。查體：舌質(zhì)淡暗、苔白微膩，脈沉細(xì)。效不更方，守初診方，7劑，每天1劑，水煎服。

2周后三診：患者自訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)痰，胃口基本恢復(fù)，腰膝疼痛也顯著改善，舌質(zhì)淡稍暗、苔白，脈雖細(xì)，但較前2次明顯有力，故繼續(xù)上方，去蒼術(shù)，加炒麥芽、炒谷芽各15 g，7劑。

3周后四診：患者癥狀基本消除，可以起身活動(dòng)，畏寒肢冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠比以前轉(zhuǎn)佳，要求繼續(xù)中藥治療，好轉(zhuǎn)后要回鄉(xiāng)下生活。查體：舌質(zhì)淡紅、苔白，脈細(xì)。繼續(xù)三診方7劑，建議患者復(fù)查血常規(guī)、ESR和CRP等，看看是否有改善。1周后家屬出示化驗(yàn)單結(jié)果，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及血沉都恢復(fù)正常。繼續(xù)予三診方10劑，建議服藥后檢查肝腎功能，避免長(zhǎng)期中藥治療導(dǎo)致肝腎功能異常?；颊呋剜l(xiāng)下生活后沒(méi)有繼續(xù)隨訪。

例2：2017年3月上旬案例。吳某，女，69歲，自述“反復(fù)腰痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，酸軟乏力5年余，加重2月”?；颊?年來(lái)，反復(fù)腰痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，酸軟乏力，畏寒，尤其以冬春季節(jié)癥狀明顯，秋天天氣轉(zhuǎn)涼后癥狀加重，膝關(guān)節(jié)酸軟乏力，間中疼痛，上下樓梯時(shí)癥狀明顯，下蹲困難，下蹲起身時(shí)膝關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)疼痛，飲食正常，二便調(diào)。年前來(lái)廣州探親，來(lái)廣州后因語(yǔ)言及環(huán)境不適應(yīng)，擔(dān)心活動(dòng)加重病情，不愿意外出，后出現(xiàn)精神疲乏，睡眠差，久坐后癥狀也明顯加重，尤其以腰酸腰痛明顯。常規(guī)X線檢查顯示腰椎以及雙膝關(guān)節(jié)退行性變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)翻畸形。查體：舌質(zhì)淡稍暗、苔白，脈細(xì)。要求中藥治療。

患者年近7旬，肝腎虧虛，氣血不足，溫煦無(wú)力，因而腰膝酸軟乏力，疼痛，冬春季節(jié)明顯，天氣變化時(shí)癥狀明顯，以補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)止痛為法。選用獨(dú)活寄生湯加附子，處方：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、茯苓各15 g，牛膝、秦艽、防風(fēng)、川芎、黨參、當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、桂枝各10 g，黃芪30 g，炙甘草、附子各5 g，細(xì)辛3 g。7劑，每天1劑，水煎服。同時(shí)建議老伴陪同，每天早上和晚飯后外出散步，適當(dāng)體育鍛煉。1周后復(fù)診，患者腰膝酸軟乏力癥狀明顯減輕，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛也減輕，而且活動(dòng)較前明顯自如。仍感覺(jué)腰部容易疲勞，尤其以久坐后癥狀明顯，散步后少氣乏力，不愿意出門(mén)活動(dòng)。守初診方7劑，并建議患者可以考慮參加廣場(chǎng)舞，做一些適宜的運(yùn)動(dòng)，多與同齡人交流。第3周復(fù)診，患者精神狀態(tài)明顯轉(zhuǎn)好，樂(lè)于與醫(yī)生溝通，自訴全身癥狀較前明顯改善，夜間睡眠也較以前明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅、苔白，脈細(xì)而有力。又予以上方7劑，繼續(xù)鼓勵(lì)患者積極從事適宜的體育鍛煉，因患者節(jié)后要回老家生活，未再?gòu)?fù)診。但家人回訪反映經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)與心理治療，老人回家后與周圍同齡人交流溝通增多后，減少了精神壓力，癥狀進(jìn)一步得到改善。

2個(gè)患者均為腰椎與膝關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致的酸軟疼痛為主癥狀。第1個(gè)患者有慢性支氣管炎并肺氣腫病史，雖然多項(xiàng)常規(guī)與生化指標(biāo)異常，但辨證用藥并沒(méi)有拘泥于西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，而是以辨證為準(zhǔn)繩。第2個(gè)患者癥狀較輕，因來(lái)廣州后與周圍環(huán)境不熟，不愿外出活動(dòng)，造成癥狀進(jìn)一步加重，因此在中藥治療的同時(shí)，輔助以運(yùn)動(dòng)與心理治療，患者癥狀顯著改善。在辨證方面，腰為腎之府，膝為筋之府，腰膝酸軟乏力多為肝腎虧虛之證，畏寒肢冷為陽(yáng)氣不足，正如吳昆《醫(yī)方考》卷5指出的：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無(wú)力者，此方主之。腎，水臟也，虛則肝脾之氣湊之，故令腰膝實(shí)而作痛。屈伸不便者，筋骨俱病也?！鹅`樞經(jīng)》曰：“能屈而不能伸者，病在筋；能伸而不能屈者，病在骨。故知屈伸不便，為筋骨俱病也。冷痹者，陰邪實(shí)也；無(wú)力者，氣血虛也。是方也，獨(dú)活、寄生、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、桂心，辛溫之品也，可以升舉肝脾之氣，肝脾之氣升，則腰膝弗痛矣；當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、杜仲、牛膝者，養(yǎng)陰之品也，可以滋補(bǔ)肝腎之陰，肝腎之陰補(bǔ)，則足得血而能步矣；人參、茯苓、甘草者，益氣之品也，可以長(zhǎng)養(yǎng)諸臟之陽(yáng)，諸臟之陽(yáng)生，則冷痹去而有力矣?！?/p>