公立醫(yī)院預(yù)算管理的實踐與思考

周 蕓

（南京鼓樓醫(yī)院財務(wù)處，江蘇 南京 210008）

1 實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)工作

1.1 轉(zhuǎn)變預(yù)算管理理念，提升全員預(yù)算管理意識

首先，正確認(rèn)識醫(yī)院實行預(yù)算管理的動因，預(yù)算管理是為了加強(qiáng)對業(yè)務(wù)活動的有效控制，合理配置資源，滿足自身管理的需要［1］，而不應(yīng)停留在為了完成上級主管部門布置的工作任務(wù)或者申請上級撥款的層面上；其次，提高全體職工對推行預(yù)算剛性管理的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變預(yù)算管理僅僅是財務(wù)部門工作的觀念，通過廣泛宣傳積極動員，做到人人心中有預(yù)算，形成一個良好的預(yù)算管理氛圍。

1.2 建立健全預(yù)算管理制度，實行歸口管理

完善的預(yù)算管理制度是醫(yī)院實行全面預(yù)算的基礎(chǔ)，對預(yù)算內(nèi)容實行歸口管理是充分發(fā)揮預(yù)算控制和保障功能的有效方法。一套完善的預(yù)算管理制度包括《預(yù)算管理制度》、《預(yù)算管理辦法》、《預(yù)算考核辦法》以及操作性較強(qiáng)的《預(yù)算管理執(zhí)行方案》等，同時將歸口管理辦法納入預(yù)算管理制度中，既能確保各職能部門參與預(yù)算管理有章可循，又能提高預(yù)算管理的參與度。

1.3 設(shè)立專門的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，明確分工和職責(zé)

成立由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，職能部門、臨床科室負(fù)責(zé)人和部分職工代表參加的預(yù)算管理委員會，全面負(fù)責(zé)預(yù)算管理工作的組織和協(xié)調(diào)；財務(wù)處下設(shè)預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)落實預(yù)算管理日常具體工作；各職能部門均設(shè)置一名預(yù)算員，負(fù)責(zé)采集臨床科室的預(yù)算需求，配合預(yù)算管理委員會做好預(yù)算的綜合平衡和調(diào)整，編制所轄業(yè)務(wù)項目預(yù)算并監(jiān)督執(zhí)行。

1.4 建立醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)，提高預(yù)算管理信息化水平

醫(yī)院預(yù)算管理涉及部門多、數(shù)據(jù)量大、業(yè)務(wù)頻繁且多樣，及時準(zhǔn)確的信息支持是醫(yī)院全面推行預(yù)算管理的重要技術(shù)支撐［2］。醫(yī)院需將預(yù)算管理的理念、方法與財務(wù)信息系統(tǒng)相結(jié)合，建立一套與財務(wù)軟件緊密相關(guān)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，減少人為差錯，實現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行全程的實時動態(tài)管控和有效分析，充分發(fā)揮預(yù)算管理的效用。

2 我院預(yù)算管理工作實踐中的困境

2.1 預(yù)算編制方面

（1）預(yù)算編制拖沓。原則上，當(dāng)年10月份開展下年預(yù)算編制工作，全院各部門都必須在規(guī)定的時點(diǎn)完成預(yù)算的“二上二下”，但實際工作中往往都不能按時完成，個別部門的延時上報嚴(yán)重影響了全院的預(yù)算編制工作進(jìn)度；（2）預(yù)算編制內(nèi)容不全面。預(yù)算編制重點(diǎn)放在行政管理費(fèi)用上，資本預(yù)算、采購預(yù)算內(nèi)容簡單，基本不編制現(xiàn)金流預(yù)算，醫(yī)院不能合理規(guī)劃資金使用進(jìn)度；（3）預(yù)算編制方法粗放。雖然醫(yī)院要求采用零基預(yù)算的方法進(jìn)行編制，但在實際操作中，很多部門還是在上年實際數(shù)甚至是上年預(yù)算數(shù)的基礎(chǔ)上核定一個增減率，來確定預(yù)算數(shù)，編制的預(yù)算質(zhì)量不高。

2.2 預(yù)算執(zhí)行方面

（1）預(yù)算責(zé)任未分解落實到科室，僅停留在職能部門歸口管理總額控制層面，未能將預(yù)算目標(biāo)下達(dá)到各個預(yù)算執(zhí)行部門，臨床科室參與度低，預(yù)算控制效力較弱；（2）預(yù)算執(zhí)行審批不規(guī)范，不能嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)分工逐級審批，仍然存在部門工作越位、越級審批的現(xiàn)象，無預(yù)算或超預(yù)算的情況下，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字仍然可以報賬，預(yù)算剛性約束欠缺；（3）職能部門職責(zé)不清晰，歸口管理支出內(nèi)容交叉，預(yù)算項目多頭管理和無人管理并存，嚴(yán)重影響預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行的準(zhǔn)確性；（4）醫(yī)院各部門完成預(yù)算編制后，對后續(xù)預(yù)算執(zhí)行情況并不關(guān)心，直到因預(yù)算額度不足，信息系統(tǒng)無法請款時，才開始關(guān)注預(yù)算執(zhí)行率，繼而倉促進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整隨意性大，調(diào)整流程也不夠規(guī)范，而對于預(yù)算執(zhí)行率很低的預(yù)算項目，只要不超預(yù)算就不會考慮是否需要進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，預(yù)算調(diào)整很難起到糾正偏差的作用。

2.3 預(yù)算考評方面

（1）支出預(yù)算考核對象僅為職能部門，造成醫(yī)院預(yù)算管理與臨床科室成本控制相脫節(jié)，臨床科室認(rèn)為績效考核就是“算成本分獎金”，對開支是否有預(yù)算或超預(yù)算并不關(guān)心，預(yù)算意識淡薄，預(yù)算考核不到位；（2）預(yù)算考核指標(biāo)過于簡單，目前僅考核預(yù)算執(zhí)行差異率一項量化指標(biāo)，且考核制定的預(yù)算執(zhí)行差異率標(biāo)準(zhǔn)過低，對預(yù)算編制是否按時完成、執(zhí)行控制是否嚴(yán)格等方面不做考核，考核力度較弱；（3）預(yù)算考核有懲無獎，僅對預(yù)算執(zhí)行不佳如何扣減基礎(chǔ)管理考核分做出規(guī)定，而對預(yù)算執(zhí)行良好的情況并無相應(yīng)的獎勵措施，激勵機(jī)制的缺失導(dǎo)致難以調(diào)動各層級預(yù)算執(zhí)行的積極性，不利于年度預(yù)算管理目標(biāo)的實現(xiàn)。

3 提升醫(yī)院預(yù)算管理水平的思考

3.1 醫(yī)院管理層的高度重視和強(qiáng)力推進(jìn)。

醫(yī)院管理層不僅是預(yù)算管理的執(zhí)行者，更是實施預(yù)算管理的引領(lǐng)者［3］，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長對待預(yù)算管理的態(tài)度，切實關(guān)系到預(yù)算是否能夠深入推進(jìn)。醫(yī)院管理層首先要重視預(yù)算管理，不僅要建全制度，使預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范，還要在日常工作中認(rèn)真踐行，嚴(yán)把預(yù)算審批關(guān)，杜絕無預(yù)算、超預(yù)算予以審批情況的發(fā)生；還要通過醫(yī)院職工代表大會、院周會、知識座談會、各級查房等多種形式，將預(yù)算管理理念向下傳達(dá)和滲透，不斷強(qiáng)化全院全員的預(yù)算管理意識，使醫(yī)院預(yù)算管理不再流于形式，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.2 靈活運(yùn)用多種預(yù)算編制方法，編制全面完整的醫(yī)院預(yù)算

應(yīng)根據(jù)各個預(yù)算項目的內(nèi)容和特點(diǎn)，靈活選擇不同的預(yù)算編制方法。例如：會議差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)采用定員、定次、定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算編制；行政辦公費(fèi)可采用固定預(yù)算法進(jìn)行編制；衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)可以根據(jù)業(yè)務(wù)量預(yù)算采用彈性預(yù)算法編制［4］等。預(yù)算編制內(nèi)容方面，除編制業(yè)務(wù)收支預(yù)算外，還應(yīng)逐步擴(kuò)大預(yù)算編制范圍，如：合理編制采購預(yù)算，實現(xiàn)庫存限額管理［5］；編制現(xiàn)金流量預(yù)算，合理安排資金運(yùn)行；嚴(yán)格控制固定資產(chǎn)投資預(yù)算，確保資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的需要。醫(yī)院預(yù)算不僅僅停留在院級或歸口管理部門層級上，還應(yīng)深入分解到醫(yī)院各級科室，建立醫(yī)院—?dú)w口管理部門—科室的三級預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算管理的控制作用。

3.3 規(guī)范預(yù)算執(zhí)行流程，利用信息系統(tǒng)實時監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過程

預(yù)算下達(dá)給責(zé)任科室后，責(zé)任科室依據(jù)預(yù)算項目內(nèi)容，按流程逐步安排、實施具體工作，并在此過程中發(fā)揮預(yù)算的控制作用［6］。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算執(zhí)行流程是醫(yī)院預(yù)算管理的重要抓手，按照流程，每項業(yè)務(wù)的發(fā)生須以有預(yù)算指標(biāo)為前提，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字審批時也應(yīng)以此為依據(jù)，做到無預(yù)算不支出，有效避免先開支、后預(yù)算申請的情況發(fā)生。規(guī)范預(yù)算執(zhí)行流程離不開信息系統(tǒng)的支撐，先將預(yù)算目標(biāo)錄入信息系統(tǒng)，隨著經(jīng)濟(jì)活動的開展，在系統(tǒng)中逐筆核銷預(yù)算，在此過程中將預(yù)算管理和經(jīng)費(fèi)審批合二為一，規(guī)范各部門的請款形式，實現(xiàn)對預(yù)算事項的實時在線控制。運(yùn)用信息系統(tǒng)強(qiáng)化執(zhí)行約束，不但能起到較好的控制作用，還能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享，便于各級管理者及時掌握預(yù)算信息，實時監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況。

3.4 完善預(yù)算考核指標(biāo)體系，考核評價與激勵相結(jié)合

在定期編制預(yù)算執(zhí)行情況表和預(yù)算執(zhí)行情況分析的基礎(chǔ)上，對各責(zé)任科室要嚴(yán)格獎懲，并與職工績效考核掛鉤，避免預(yù)算考核流于形式。預(yù)算考核指標(biāo)要逐步細(xì)化，除預(yù)算執(zhí)行率這一量化指標(biāo)外，還應(yīng)選擇預(yù)算管理全過程中的一些非量化指標(biāo)［7］，如預(yù)算編制是否及時完整、部門預(yù)算員履責(zé)情況、辦理財務(wù)結(jié)算手續(xù)是否齊備、預(yù)算調(diào)整是否按程序?qū)徟?、預(yù)算執(zhí)行偏差是否及時糾正等等，賦予這些非量化指標(biāo)相應(yīng)的分值和權(quán)重，以全面評價預(yù)算管理的效果。預(yù)算考評的目的之一，是為了不斷改進(jìn)預(yù)算管理工作，對于預(yù)算執(zhí)行較好的科室給予一定的獎勵，確立有效的激勵機(jī)制,更好地激發(fā)管理層、職工的積極性和創(chuàng)造性，使預(yù)算管理真正落到實處。

［1］高 勇.實施全面預(yù)算管理促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（2）：56-58.

［2］徐壽森.醫(yī)院實施全面預(yù)算管理探析［J］.財會通訊，2013，10（29）：102-103.

［3］宋瑞雯.公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)及舉措［J］.經(jīng)濟(jì)師，2015，30（10）：274-275.

［4］孫 浩，單慧超.醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題與應(yīng)對措施［J］.中國市場，2015，22（27）：197-198.

［5］楊小龍.醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題及對策［J］.醫(yī)院管理論壇，2016，33（1）：6-8.

［6］韓斌斌.新《醫(yī)院財務(wù)制度》下公立醫(yī)院預(yù)算編制的改進(jìn)分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（10）：85-86.

［7］林云肖，方霞波.公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的影響因素探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（11）：95-96.