喬明琦教授治療抑郁癥現(xiàn)代思路

張 浩，胡明會，夏小雯，喬明琦

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355）

情志病是指情志強烈的或持久的刺激，致使人體氣機紊亂、臟腑功能失調(diào)而發(fā)生的一類疾病[1]。抑郁癥屬于中醫(yī)情志疾病范疇，是一種負性情緒，使人心境低落，興趣喪失，愉快感降低，是個體對環(huán)境和內(nèi)在刺激的一種情緒反應(yīng)，除情緒外還包含行為和身心不適，具有慢性、易復(fù)發(fā)、高患病率、高死亡率的特點，嚴(yán)重影響患者工作、生活[2]。目前相關(guān)研究雖愈加深入，但抑郁癥病因、抗抑郁藥作用機制都不明確，抗抑郁藥物療效尚不足30%[3]，深入對抑郁癥的研究，從源頭闡明病因，研發(fā)抗抑郁藥物等工作刻不容緩。中藥及其復(fù)方抗抑郁優(yōu)勢漸顯，從中藥中尋找抗抑郁藥研制與開發(fā)蘊含巨大潛力。

1 抑郁癥病因

抑郁癥（Depression）又稱抑郁障礙，是以心境障礙或情感性障礙為主要臨床特征，具體表現(xiàn)為悲觀、興趣減退、情緒低落、失眠等，甚則自殺。中醫(yī)文獻并沒有抑郁癥這一概念，而中醫(yī)郁證與西醫(yī)學(xué)抑郁癥臨床表現(xiàn)十分相似，故中醫(yī)將抑郁癥歸屬于郁證范疇。中醫(yī)認為抑郁癥病因為情志不舒，病機為氣機郁滯，推動無力，氣血運行不暢而致?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)”?！鹅`樞·本神》寫到：“憂愁者，氣閉塞而不行”。肝為剛臟，主升、主動，主疏泄、調(diào)暢氣機，調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝郁抑郁癥發(fā)病最多，肝失疏泄引發(fā)經(jīng)前期綜合征（PMS）發(fā)病率高達30%～40%[4]。整理醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，調(diào)暢氣機是古代醫(yī)家最常用的方法[5]。喬明琦等[6]經(jīng)過多年研究提出的“肝主調(diào)控情志論”，臨床數(shù)據(jù)不斷證明抑郁癥從肝論治的合理性和科學(xué)性[7]。

2 抑郁癥病案舉例

王某，女，24歲，山東省濟南人，因長期情緒低落，伴乏力，無心工作，不愿做家務(wù)，于2009年8月17日前來就診。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈緩。診其為抑郁癥，肝郁脾虛，治以疏肝解郁、補氣健脾。處方：生黃芪25 g，紅參12 g，炒白術(shù)12 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，郁金15 g，合歡花10 g，首烏藤25 g，水煎服，1劑/d，6劑，囑其按時服藥。1周后復(fù)診：情緒明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，能主動做事，渴望運動，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈平。上方再服6劑，藥后諸癥無幾，已無大礙，調(diào)養(yǎng)1周后，諸癥痊愈。

處方為逍遙散合補中益氣湯加減，疏肝解郁，益氣健脾，為肝郁血虛、脾失健運之經(jīng)典組合，尤其適用于上述情緒抑郁、身體乏力患者。綜觀本方配伍大意，以黃芪、紅參益氣健脾?！秱畞硖K集》記載“凡脾胃一虛，肺氣先絕”。元氣不足，故乏力、懶動，以黃芪、紅參補之，補脾胃而生氣。既補元氣又補肺氣，補脾補肺，改善患者怠倦乏力，不思飲食之癥狀。有“脾臟補氣健脾第一要藥”美譽之白術(shù)補氣健脾，炒用補氣健脾之力倍增，黃芪白術(shù)相配益氣升提、補氣活血。桂枝溫通經(jīng)脈又開宣肺氣、暢行衛(wèi)氣。白芍養(yǎng)血和營，柔肝平肝，桂芍相須，調(diào)和營衛(wèi)，溫助陽氣，又能協(xié)紅參、黃芪補氣養(yǎng)血。柴胡苦泄辛行，調(diào)達肝氣，疏肝解郁，味薄氣輕，使胃中下沉之清氣得以上騰。郁金味辛能散能行，行氣活血，解郁開竅，還能清心火，專理氣滯。合歡花入心、肝，“安五臟，利心志，令人歡樂無憂”，善解抑郁，改善患者心神不寧、忿怒憂郁之癥狀。首烏藤養(yǎng)心安神，有助睡眠?？梢姳痉脚湮閲?yán)謹(jǐn)，選藥精當(dāng)，有補有散，調(diào)和氣血，補氣、健脾、養(yǎng)血、固本，于是脾胃調(diào)和，水谷精氣化生有源，氣虛乏力、不思飲食之癥得解。氣機暢達，疏泄有度，和心志，解郁結(jié)，以除情志不舒之證。。

3 抗抑郁藥理作用

動物實驗和臨床試驗表明，多種中藥具有顯著抗抑郁效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于抑郁癥更注重微觀機制的研究，研究證明抑郁癥患者體內(nèi)5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、高香草酸（HVA）、5-羥吲垛乙酸（5-HTAA）、去甲腎上腺素（NE）的含量均偏低，這就是“單胺耗竭假說”[8]。林昱等[9]采用補腎解郁方（含黃芪、郁金、白芍、柴胡、白術(shù)等）對比氟西汀治療治療126例抑郁癥，有效率高達91.27%，并進一步證實補腎解郁方可提高腦組織中NE和5-HT的含量。許政等[10]應(yīng)用鹽酸帕羅西汀聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，從標(biāo)本兩方面對功能性消化不良焦慮抑郁患者進行治療，不僅有效改善了其消化不良癥狀，更有效緩解了患者的焦慮和抑郁癥狀。

對抑郁癥的發(fā)病機制一些學(xué)者用“衛(wèi)生假說”（Hygiene Hypothesis）或“老朋友假說”（Old Friends hypothesis）解釋，是目前研究的熱點[11]。假說認為人體內(nèi)的微生物數(shù)量跟種類在逐漸減少，而微生物的減少導(dǎo)致消化吸收、抑制致病菌群、清除體內(nèi)有毒有害物質(zhì)的能力減弱，免疫系統(tǒng)被迫過度激活，抑郁癥因此而出現(xiàn)[12]。臨床結(jié)果顯示，有相當(dāng)一部分肝炎患者在抗病毒治療時會出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，可能與人體內(nèi)細胞菌群的改變有關(guān)。研究[13]發(fā)現(xiàn)飲用含有腸道益生菌的乳制品能改善患者的抑郁狀態(tài)。

《珍珠囊》記載：“黃芪……壯脾胃”，為補中益氣之要藥，善入脾胃，又能入肺補益肺氣?，F(xiàn)代藥理研究證明其能增強造血功能，減少出血，入脾經(jīng)能促進小腸運動、增強胃腸動力。明顯促進血清中抗體生成增強體液免疫，增加血液中白細胞總數(shù)，提高血清溶血素水平，增強人體非特異性免疫功能。黃芪多糖顯著調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群比例，促進淋巴細胞再循環(huán)[14]。劉銘[15]用芪藶強心膠囊（黃芪、人參、桂枝等）治療焦慮抑郁31例，結(jié)果表明其能顯著改善患者的情緒障礙。王曉燕等[16]用清心蓮子飲（黃芪、人參、柴胡等） 治療憂思抑郁、煩躁癥效果顯著。王玉霞等[17]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰解郁法（黃芪、柴胡、白芍等） 有效率高達到83%，并明顯改善抑郁癥患者憂愁善感、易怒煩躁、少氣懶言、神疲乏力等臨床癥狀。趙瑾等[18]、張彥等[19]用芪參復(fù)康膠囊（黃芪、西洋參、白芍、白術(shù)等）改善抑郁癥狀療效肯定，起效快，不良反應(yīng)小。同時能增強記憶，提高認知功能，并推測其機理可能與抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮性，調(diào)節(jié)5-HT含量有關(guān)。抑郁大鼠穴位埋植黃芪緩釋劑、穴位注射黃芪注射液，解郁作用明顯，能顯著提高大鼠體重，并能顯著改善其行為學(xué)指標(biāo)[20]，如探究能力、獎賞反應(yīng)，防止細胞受損，提高免疫功能?？梢婞S芪治療抑郁癥作用巨大，療效顯著。

紅參有“百草之王”之美譽，為人參經(jīng)炮制后由白變紅而具有特有成分、獨特藥理作用，有“增效減毒”之效，具有抗衰老、延壽的作用。實驗發(fā)現(xiàn)紅參水提取物可以延長果蠅的平均壽命和最高壽命[21]，具體可能與人參皂苷調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、延緩衰老基因的表達等作用有關(guān)[22]。通過促進bcl-2表達，增加bFGF含量，抑制了Bax表達，保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞[23]，對治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效顯著。缺氧和抗疲勞藥理實驗證實，紅參能提高小鼠耐缺氧、抗疲勞能力[24]，說明紅參抗疲勞作用效果顯著。人參皂苷如齊墩果酸類，有抗炎、解毒、改善T-淋巴細胞功能等作用。人參二醇能興奮中樞、提高學(xué)習(xí)記憶能力、增加海突觸、調(diào)節(jié)5-HT含量、提高神經(jīng)可塑性等作用。紅參的藥理作用均表明其具有顯著解除抑郁作用。

白術(shù)在《神農(nóng)本草經(jīng)》位列上品，《本草通玄》記載：“補脾胃之藥，更無出其右者”，麩炒之后燥性緩和，健脾之力增強，長于治療脾胃不和、倦怠乏力之癥。動物實驗證實，白術(shù)煎劑能促進小鼠胃排空，提高小腸推動力；白術(shù)多糖（PAM）能激活ConA/PHA，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)小鼠脾淋巴細胞免疫功能[25]。白術(shù)水煎劑能抑制常見細菌。白術(shù)揮發(fā)油能提高小鼠非特異性免疫能力，延長腫瘤小鼠壽命，抑制腫瘤細胞生長[26]。通過提高全血谷胱甘肽過氧化物酶、紅細胞超氧化物歧化酶活性抗衰老。

白芍味苦而酸，入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽等功效[27]。帕夫林即白芍總苷（TGP）的膠囊制劑，是目前臨床抗炎、免疫調(diào)節(jié)常用藥，效果明顯。研究證實芍藥苷（PF）通過減少海馬中Caspase-3表達，提高谷胱甘肽過氧化物酶、總超氧化物岐化酶（T-SOD）活性，減少丙二醛（MDA）含量改善大鼠空間識別障礙，增強學(xué)習(xí)記憶能力[28]。張洪財?shù)萚29]研究發(fā)現(xiàn)白芍有抗抑郁樣作用，其提取物能有效減少小鼠懸浮和懸尾不動時間，其緩解抑郁癥狀可能與TGP降低單胺氧化酶（MAO）濃度和活性、增加大鼠神經(jīng)生長因子含量有關(guān)[30]。近年來研究白芍及其主要成分保肝作用的學(xué)者日漸增多，發(fā)現(xiàn)其能夠全方位的保護多種類型肝損傷，并能延長肝癌患者壽命[31]，也為抑郁癥從肝論治提供新的證據(jù)與支持。

柴胡為治療肝失疏泄、氣機郁結(jié)之要藥，本品可升舉脾胃清陽之氣，長于治療情志抑郁、神疲食少等癥。葛鑫宇等[32]以柴胡桂枝湯對比舍曲林治療80例抑郁癥患者4周，結(jié)果兩者改善患者癥狀方面療效相當(dāng)，而在改善證候方面柴胡桂枝湯顯著優(yōu)于舍曲林。張煜鑫等[33]以柴胡桂枝湯加味對比酸棗仁湯治療60例失眠癥患者，評價睡眠改善情況以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）為準(zhǔn)，抑郁水平改善以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）為準(zhǔn)，觀察組有效率為87%，對照組67%，說明柴胡桂枝湯加味能夠顯著改善患者的睡眠情況，并能有效改善患者抑郁情緒。研究表明[34]柴胡皂苷能抑制乙酰膽堿水解，進而減少少陽證之心煩，改善抑郁情緒，改善認知能力，提高學(xué)習(xí)記憶能力。

《本草備要》記載：“郁金，行氣，解郁，泄血，破瘀”。《本草衍義補遺》記載：“郁金治郁遏不能散”?！侗静輩R言》也記載：“郁金其性輕揚，能散郁滯，順逆氣”，為治郁理氣之常用藥。錢海兵等[35]實驗表明，郁金水提物改善大鼠行為學(xué)評分、蔗糖水消耗量效果顯著。郭玉凡等[36]以舒郁散（郁金、柴胡等）治療抑郁癥60例，效果顯著。李洋等[37]用舒肝解郁飲（郁金、柴胡等）治療腦卒中后抑郁（PSD）46例子，療效顯著高于氟西汀。姜林芳等[38]以清心安神顆粒治療抑郁癥40例，總有效率高達95%。動物實驗和臨床試驗均表明，郁金具有明確的抗抑郁作用。

桂枝辛甘溫煦，溫通經(jīng)脈，升發(fā)體內(nèi)郁遏之陽氣，調(diào)節(jié)偏陰的情緒向偏陽的方向轉(zhuǎn)化，最終達到陰陽平和。徐鋒等[39]認為桂枝提取物抗葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌等效果顯著。趙耀[40]發(fā)現(xiàn)桂枝揮發(fā)油抗炎、抗過敏效果顯著。臨床經(jīng)驗方桂枝解郁膠囊，治療中、輕度抑郁癥的療效突出。動物實驗也證實其能增加抑郁大鼠體重、增加糖水消耗、減少懸浮不動時間，其抗抑郁效果顯著[41]。

《四川中藥志》記載：“合歡花能和心志，開胃理氣，消風(fēng)明目，解郁”。實驗結(jié)果表明：合歡花水提取物能有效減少小鼠懸浮和懸尾不動時間，并能較快催眠小鼠，乙醇提取液抑菌效果顯著[42]。其機制可能與合歡苷、黃酮、鞣質(zhì)等調(diào)節(jié)DA、5-HT含量有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究證實合歡花有催眠、抗抑郁、抑菌等作用。臨床常用于治療胸悶納呆、憂郁失眠等癥。

首烏藤入心、肝經(jīng)，善調(diào)和陰陽，具有養(yǎng)心安神之效，治療各種失眠癥效果顯著。孫洲亮等[43]研究發(fā)現(xiàn)石油醚和乙醚首烏藤提取物能延長小鼠睡眠時間，同時也能增加小鼠入睡個數(shù)。研究[44]顯示首烏藤抗菌、抗慢性炎癥、改善免疫功能效果顯著。

以上動物實驗、臨床研究等均證實喬明琦教授用藥的科學(xué)性和針對性，喬明鈞教授抓住抑郁癥患者情志抑郁、失眠、乏力的主要癥狀，以傳統(tǒng)方劑為基礎(chǔ)，從現(xiàn)代藥理結(jié)果出發(fā)，精妙配伍中藥，升發(fā)郁遏之肝陽，調(diào)和脾胃生化有源，清心安神加強睡眠，提高認知能力，增強免疫功能，從根本上治療抑郁癥。

4 討論

喬明琦教授治療抑郁癥根植于中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，在傳統(tǒng)四診合參的基礎(chǔ)上，配合現(xiàn)代檢查手段，以中醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)為支撐，以臨床藥理研究為依據(jù)，朝向精準(zhǔn)診療，凸顯中醫(yī)辨證優(yōu)勢。動物模型探查病理機制，論治針對病理機制靶點給藥，精確指向病證靶點。臨床結(jié)果辨別組方規(guī)律、配伍模式，提高病證療效。方藥作用機理明確，癥候病因病機具體化。

中醫(yī)藥現(xiàn)代化迫切需求現(xiàn)代中醫(yī)理論、中醫(yī)臨床診療參考標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床癥狀療效評價參考標(biāo)準(zhǔn)、微觀指標(biāo)檢測與療效評價參考標(biāo)準(zhǔn)，來辨證探查證候身心病理機制，引領(lǐng)現(xiàn)代中醫(yī)、中藥的突破性發(fā)展。喬明琦教授的現(xiàn)代整體觀念、現(xiàn)代辨證論治、現(xiàn)代臟象學(xué)說，推動中醫(yī)朝向現(xiàn)代前沿，凸顯中醫(yī)中藥獨特價值。