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    臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張患者治療的藥學(xué)實踐

    2018-02-13 07:06:10郭盼盼河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部河南鄭州450000
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年16期
    關(guān)鍵詞:茶堿藥師藥學(xué)

    郭盼盼,馬 靜(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,河南鄭州450000)

    支氣管擴(kuò)張癥是由于氣道細(xì)菌定植及反復(fù)感染引起的氣道分泌物增多,以及纖毛上皮損害,影響分泌物的排出,也可引起氣道炎性細(xì)胞浸潤,使氣道被破壞[1]。由于存在反復(fù)感染,因此臨床藥師尋找工作的切入點,參與支氣管擴(kuò)張患者的藥物治療,開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)具有重要意義。本研究就臨床藥師參與1例支氣管擴(kuò)張合并銅綠假單胞菌感染患者治療的藥學(xué)實踐為例做一介紹。

    1 臨床資料

    1.1 病例介紹 患者,女,66歲,30年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴咯血,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,肺CT示:支氣管擴(kuò)張,診斷為“支氣管擴(kuò)張伴感染”,給予抗感染、止血治療,病情好轉(zhuǎn),后因受涼反復(fù)發(fā)作,多次入院治療,多次痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌,經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)(具體不詳)。3 d前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,咳大量粉紅色膿痰,胸悶氣喘,伴活動困難,咨詢醫(yī)生后口服“莫西沙星、氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊”后,效果不佳,為求進(jìn)一步診治于2017年10月26日收住河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往慢性胃炎病史2年,其他無異常;否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體:體溫36.8℃,脈搏95 次∕分,呼吸 23 次∕分,血壓 125∕80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?;颊哧嚢l(fā)性咳嗽,咳大量粉紅色膿痰,胸悶氣喘,伴活動困難、乏力,納眠差,二便正常。肺CT示:雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染,較前加重(2017年3月6日),入院初步診斷:支氣管擴(kuò)張合并感染,慢性胃炎。

    1.2 治療過程 患者入院后完善相關(guān)檢查,治療上入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針(0.3 g,靜脈滴注,每8小時1次)聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉(0.3 g,靜脈注注,每天1次)抗感染治療,多索茶堿針(0.3 g,靜脈滴注,每天1次)解痙平喘,氨溴索(90 mg,靜脈滴注,每天1次)化痰,痰熱清注射液(30 mL,靜脈滴注,每天1次)清熱化痰。入院第2天查血常規(guī)示:C?反應(yīng)蛋白(CRP)20.69 mg∕L,入院第3天患者咳嗽、咳痰仍較重,增加桉檸蒎腸溶軟膠囊(0.3 g,口服,每天3次)化痰,復(fù)方甲氧那明(2粒,口服,每天3次)止咳平喘,乙酰半胱氨酸溶液(0.3 g,霧化吸入,每天2次)化痰平喘,泮托拉唑針(40 mg,靜脈滴注,每天2次)抑酸護(hù)胃,其余治療不變,密觀病情變化。入院第8天,痰培養(yǎng):(黏液性)銅綠假單胞菌(PA),藥敏結(jié)果:對頭孢他啶、哌拉西林∕他唑巴坦等敏感,對美羅培南、亞胺培南等耐藥,考慮患者咳嗽、咳痰等好轉(zhuǎn),停用左氧氟沙星,調(diào)整抗感染藥物為哌拉西林他唑巴坦(4.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,每12小時1次)聯(lián)合阿奇霉素(0.5 g,靜脈滴注,每天1次)。入院第18天,患者肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn),停用目前靜脈給藥的抗菌藥物、多索茶堿針、泮托拉唑鈉針,加用莫西沙星鹽酸鹽片(0.4 g,口服,每天1次),余治療不變,經(jīng)治療4 d后,癥狀好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,予以出院。

    2 討 論

    2.1 臨床藥師作用

    2.1.1 積極參與治療方案的制訂

    2.1.1.1 詢問患者的基本情況 患者入院即對患者進(jìn)行問診,詢問患者的基本情況、現(xiàn)病史、個人史、既往病史、過敏史、用藥史、家族史等信息,這些往往直接影響臨床的診治,患者慢性胃炎史2年,選擇時盡量選擇對胃部刺激性小的藥物,以減少治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高治療效果。

    2.1.1.2 協(xié)助醫(yī)生制定治療方案 積極參與抗感染方案的制定,患者陣發(fā)性咳嗽,咳大量粉紅色膿痰,胸悶氣喘,伴活動困難,有抗菌藥物應(yīng)用指征,最近有住院史,近3個月使用抗菌藥物,多次痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌,故該患者需考慮PA感染可能,及時提醒患者留取合格的痰標(biāo)本。支氣管擴(kuò)張合并感染的經(jīng)驗治療推薦具有PA感染危險因素時,靜脈用藥可選抗假單胞菌β?內(nèi)酰胺類(如頭孢他啶、頭孢吡肟、β?內(nèi)酰胺類∕β?內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類)±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[2]。

    患者入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療,比阿培南是新一代碳青霉烯類抗菌藥,對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均有良好的抗菌作用。對細(xì)菌產(chǎn)生的β?內(nèi)酰胺酶,尤其是超廣譜β?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定[3],雖能覆蓋致病菌,但臨床藥師建議選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療。醫(yī)生考慮哌拉西林他唑巴坦能抗PA,但患者發(fā)病時間較長,不排除耐藥菌,故遵從醫(yī)生醫(yī)囑,待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再作調(diào)整。

    入院第8天,患者咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn),結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,建議調(diào)整抗感染藥為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素,該患者痰培養(yǎng)結(jié)果為黏液型銅綠假單胞菌,其是PA的表型之一,可借助其表面分泌的黏性多糖蛋白復(fù)合物聚集在一起并黏附于支氣管黏膜表面形成所謂的生物被膜,使得抗菌藥物不易與細(xì)菌直接接觸,且生物被膜下的細(xì)菌代謝率也降低,不易被抗菌藥物殺滅,并由此引起細(xì)菌潛伏,感染反復(fù)發(fā)作。低濃度的14,15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物本身雖沒有抗PA作用,但與敏感的抗PA藥物聯(lián)用后,可抑制PA生物被膜的形成,幫助藥物滲入細(xì)菌體內(nèi),增強(qiáng)殺菌能力,且阿奇霉素增加抗菌藥物透過細(xì)菌生物被膜的作用最強(qiáng)[4],故二者聯(lián)合作用更佳。同時給予化痰、平喘等對應(yīng)治療。

    2.1.1.3 加強(qiáng)與患者溝通,做好用藥教育 對患者進(jìn)行用藥教育是臨床藥師工作的重要內(nèi)容,可直接影響臨床治療效果。因此,臨床藥師必須很好地掌握與各患者的溝通技巧,同時要具有耐心、同情心和責(zé)任心的與患者進(jìn)行良好的溝通。本案例臨床藥師主要從抗感染藥物的不良反應(yīng),止咳藥的選擇、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項等方面對患者進(jìn)行指導(dǎo),極大地提高了患者用藥的依從性,臨床藥師還對患者的飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行了指導(dǎo)教育,便于疾病的恢復(fù)。同時還對其進(jìn)行心理輔導(dǎo),增加其戰(zhàn)勝病魔的信心。

    2.1.2 制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃

    2.1.2.1 抗感染治療 監(jiān)護(hù)患者體溫變化、咳嗽咳痰、胸悶氣喘等情況,肺部干濕啰音是否減輕,血常規(guī)、CRP等。監(jiān)護(hù)不良反應(yīng):抗感染藥物常見不良反應(yīng)有過敏反應(yīng),惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道不良反應(yīng),肝、腎功能異常,光毒性(如左氧氟沙星),二重感染(多數(shù)抗菌藥物可引起二重感染,如口腔黏膜念珠菌感染)等。臨床藥師每天詢問患者用藥過程中是否出現(xiàn)不適癥狀,該患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    2.1.2.2 舒張支氣管 注意多索茶堿注射液的滴注速度。茶堿給藥速度過快容易引起中毒反應(yīng),如惡心、嘔吐、心律失常等癥狀,嚴(yán)重者可致休克,臨床藥師建議護(hù)士在患者用藥初期和末期緩慢滴速。必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度,防止茶堿中毒。該患者未出現(xiàn)茶堿類不良反應(yīng)。

    2.1.2.3 止咳化痰治療 患者咳嗽、咳痰癥狀較重,增加口服藥桉檸蒎腸溶膠囊,復(fù)方甲氧那明膠囊,其成分為鹽酸甲氧那明、氨茶堿等,由于茶堿類藥物治療窗窄,且主要在肝臟代謝,是一種依靠細(xì)胞色素P450酶類代謝的藥物,當(dāng)與喹諾酮類肝藥酶抑制劑合用時,由于喹諾酮類藥物抑制了代謝酶的活性,使茶堿代謝減慢,血藥濃度增加,易造成蓄積中毒[5],該患者還使用多索茶堿針,故藥師建議必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度。臨床藥師在監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)的同時,監(jiān)督患者規(guī)律服藥,提高用藥依從性。

    2.2 患者出院教育 對患者進(jìn)行出院教育,臨床藥師囑患者繼續(xù)服用桉檸蒎腸溶膠囊、復(fù)方甲氧那明膠囊,口服鞏固治療。另外,注意氣候影響,做好防寒保暖,防止外邪誘發(fā)。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒煙酒,飲食宜清淡而富營養(yǎng),忌生冷、肥甘、辛辣、海膻發(fā)物等,以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據(jù)個人身體情況長期鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防感冒。

    本文臨床藥師通過在呼吸科病區(qū)參與支氣管擴(kuò)張患者的藥學(xué)實踐,對具體治療藥物進(jìn)行分析,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療方案并為支氣管擴(kuò)張患者提供近距離的藥學(xué)服務(wù),實行個體化給藥,對患者進(jìn)行用藥宣教和用藥指導(dǎo),使患者正確的認(rèn)識疾病,合理用藥,減少藥物的不良反應(yīng),提高療效,促使患者早日康復(fù)。

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