臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張患者治療的藥學(xué)實踐

郭盼盼，馬 靜（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州450000）

支氣管擴(kuò)張癥是由于氣道細(xì)菌定植及反復(fù)感染引起的氣道分泌物增多，以及纖毛上皮損害，影響分泌物的排出，也可引起氣道炎性細(xì)胞浸潤，使氣道被破壞[1]。由于存在反復(fù)感染，因此臨床藥師尋找工作的切入點，參與支氣管擴(kuò)張患者的藥物治療，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)具有重要意義。本研究就臨床藥師參與1例支氣管擴(kuò)張合并銅綠假單胞菌感染患者治療的藥學(xué)實踐為例做一介紹。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，66歲，30年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴咯血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺CT示：支氣管擴(kuò)張，診斷為“支氣管擴(kuò)張伴感染”，給予抗感染、止血治療，病情好轉(zhuǎn)，后因受涼反復(fù)發(fā)作，多次入院治療，多次痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)（具體不詳）。3 d前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，咨詢醫(yī)生后口服“莫西沙星、氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊”后，效果不佳，為求進(jìn)一步診治于2017年10月26日收住河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往慢性胃炎病史2年，其他無異常；否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏95 次∕分，呼吸 23 次∕分，血壓 125∕80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊哧嚢l(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常。肺CT示：雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，較前加重（2017年3月6日），入院初步診斷：支氣管擴(kuò)張合并感染，慢性胃炎。

1.2 治療過程 患者入院后完善相關(guān)檢查，治療上入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針（0.3 g，靜脈滴注，每8小時1次）聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉（0.3 g，靜脈注注，每天1次）抗感染治療，多索茶堿針（0.3 g，靜脈滴注，每天1次）解痙平喘，氨溴索（90 mg，靜脈滴注，每天1次）化痰，痰熱清注射液（30 mL，靜脈滴注，每天1次）清熱化痰。入院第2天查血常規(guī)示：C?反應(yīng)蛋白（CRP）20.69 mg∕L，入院第3天患者咳嗽、咳痰仍較重，增加桉檸蒎腸溶軟膠囊（0.3 g，口服，每天3次）化痰，復(fù)方甲氧那明（2粒，口服，每天3次）止咳平喘，乙酰半胱氨酸溶液（0.3 g，霧化吸入，每天2次）化痰平喘，泮托拉唑針（40 mg，靜脈滴注，每天2次）抑酸護(hù)胃，其余治療不變，密觀病情變化。入院第8天，痰培養(yǎng)：（黏液性）銅綠假單胞菌（PA），藥敏結(jié)果：對頭孢他啶、哌拉西林∕他唑巴坦等敏感，對美羅培南、亞胺培南等耐藥，考慮患者咳嗽、咳痰等好轉(zhuǎn)，停用左氧氟沙星，調(diào)整抗感染藥物為哌拉西林他唑巴坦（4.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每12小時1次）聯(lián)合阿奇霉素（0.5 g，靜脈滴注，每天1次）。入院第18天，患者肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，停用目前靜脈給藥的抗菌藥物、多索茶堿針、泮托拉唑鈉針，加用莫西沙星鹽酸鹽片（0.4 g，口服，每天1次），余治療不變，經(jīng)治療4 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，予以出院。

2 討 論

2.1 臨床藥師作用

2.1.1 積極參與治療方案的制訂

2.1.1.1 詢問患者的基本情況 患者入院即對患者進(jìn)行問診，詢問患者的基本情況、現(xiàn)病史、個人史、既往病史、過敏史、用藥史、家族史等信息，這些往往直接影響臨床的診治，患者慢性胃炎史2年，選擇時盡量選擇對胃部刺激性小的藥物，以減少治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，從而提高治療效果。

2.1.1.2 協(xié)助醫(yī)生制定治療方案 積極參與抗感染方案的制定，患者陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，有抗菌藥物應(yīng)用指征，最近有住院史，近3個月使用抗菌藥物，多次痰培養(yǎng)結(jié)果為綠膿桿菌，故該患者需考慮PA感染可能，及時提醒患者留取合格的痰標(biāo)本。支氣管擴(kuò)張合并感染的經(jīng)驗治療推薦具有PA感染危險因素時，靜脈用藥可選抗假單胞菌β?內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、β?內(nèi)酰胺類∕β?內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[2]。

患者入院第1天即經(jīng)驗給予比阿培南針聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療，比阿培南是新一代碳青霉烯類抗菌藥，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均有良好的抗菌作用。對細(xì)菌產(chǎn)生的β?內(nèi)酰胺酶，尤其是超廣譜β?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定[3]，雖能覆蓋致病菌，但臨床藥師建議選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療。醫(yī)生考慮哌拉西林他唑巴坦能抗PA，但患者發(fā)病時間較長，不排除耐藥菌，故遵從醫(yī)生醫(yī)囑，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再作調(diào)整。

入院第8天，患者咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，建議調(diào)整抗感染藥為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素，該患者痰培養(yǎng)結(jié)果為黏液型銅綠假單胞菌，其是PA的表型之一，可借助其表面分泌的黏性多糖蛋白復(fù)合物聚集在一起并黏附于支氣管黏膜表面形成所謂的生物被膜，使得抗菌藥物不易與細(xì)菌直接接觸，且生物被膜下的細(xì)菌代謝率也降低，不易被抗菌藥物殺滅，并由此引起細(xì)菌潛伏，感染反復(fù)發(fā)作。低濃度的14，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物本身雖沒有抗PA作用，但與敏感的抗PA藥物聯(lián)用后，可抑制PA生物被膜的形成，幫助藥物滲入細(xì)菌體內(nèi)，增強(qiáng)殺菌能力，且阿奇霉素增加抗菌藥物透過細(xì)菌生物被膜的作用最強(qiáng)[4]，故二者聯(lián)合作用更佳。同時給予化痰、平喘等對應(yīng)治療。

2.1.1.3 加強(qiáng)與患者溝通，做好用藥教育 對患者進(jìn)行用藥教育是臨床藥師工作的重要內(nèi)容，可直接影響臨床治療效果。因此，臨床藥師必須很好地掌握與各患者的溝通技巧，同時要具有耐心、同情心和責(zé)任心的與患者進(jìn)行良好的溝通。本案例臨床藥師主要從抗感染藥物的不良反應(yīng)，止咳藥的選擇、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項等方面對患者進(jìn)行指導(dǎo)，極大地提高了患者用藥的依從性，臨床藥師還對患者的飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行了指導(dǎo)教育，便于疾病的恢復(fù)。同時還對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，增加其戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.1.2 制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃

2.1.2.1 抗感染治療 監(jiān)護(hù)患者體溫變化、咳嗽咳痰、胸悶氣喘等情況，肺部干濕啰音是否減輕，血常規(guī)、CRP等。監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：抗感染藥物常見不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道不良反應(yīng)，肝、腎功能異常，光毒性（如左氧氟沙星），二重感染（多數(shù)抗菌藥物可引起二重感染，如口腔黏膜念珠菌感染）等。臨床藥師每天詢問患者用藥過程中是否出現(xiàn)不適癥狀，該患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.2.2 舒張支氣管 注意多索茶堿注射液的滴注速度。茶堿給藥速度過快容易引起中毒反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心律失常等癥狀，嚴(yán)重者可致休克，臨床藥師建議護(hù)士在患者用藥初期和末期緩慢滴速。必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度，防止茶堿中毒。該患者未出現(xiàn)茶堿類不良反應(yīng)。

2.1.2.3 止咳化痰治療 患者咳嗽、咳痰癥狀較重，增加口服藥桉檸蒎腸溶膠囊，復(fù)方甲氧那明膠囊，其成分為鹽酸甲氧那明、氨茶堿等，由于茶堿類藥物治療窗窄，且主要在肝臟代謝，是一種依靠細(xì)胞色素P450酶類代謝的藥物，當(dāng)與喹諾酮類肝藥酶抑制劑合用時，由于喹諾酮類藥物抑制了代謝酶的活性，使茶堿代謝減慢，血藥濃度增加，易造成蓄積中毒[5]，該患者還使用多索茶堿針，故藥師建議必要時監(jiān)測茶堿的血藥濃度。臨床藥師在監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)的同時，監(jiān)督患者規(guī)律服藥，提高用藥依從性。

2.2 患者出院教育 對患者進(jìn)行出院教育，臨床藥師囑患者繼續(xù)服用桉檸蒎腸溶膠囊、復(fù)方甲氧那明膠囊，口服鞏固治療。另外，注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒煙酒，飲食宜清淡而富營養(yǎng)，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻發(fā)物等，以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據(jù)個人身體情況長期鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。

本文臨床藥師通過在呼吸科病區(qū)參與支氣管擴(kuò)張患者的藥學(xué)實踐，對具體治療藥物進(jìn)行分析，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療方案并為支氣管擴(kuò)張患者提供近距離的藥學(xué)服務(wù)，實行個體化給藥，對患者進(jìn)行用藥宣教和用藥指導(dǎo)，使患者正確的認(rèn)識疾病，合理用藥，減少藥物的不良反應(yīng)，提高療效，促使患者早日康復(fù)。