術(shù)后腸梗阻合并腹腔間隙綜合征1例診療分析

徐黎明，王建軍，徐江紅，張潔（.咸寧市第一人民醫(yī)院急診科，湖北7000；.咸安區(qū)汀泗中心衛(wèi)生院住院部，湖北咸寧7000；.咸寧市結(jié)核病防治院住院部，湖北7000；.咸寧市第一人民醫(yī)院門診部，湖北7000）

腹腔間隙綜合征（ACS）于1984年由KRON等首先提出。隨后，引起各國(guó)醫(yī)學(xué)界學(xué)者的重視和關(guān)注，國(guó)內(nèi)外雜志相繼有相關(guān)案例報(bào)道，學(xué)者們對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)也越來越全面[1]。該綜合征發(fā)生率低、病死率高，國(guó)外報(bào)道其病死率達(dá) 62%～75%[2?3]，國(guó)內(nèi)為 40%[4]。早診斷、早處理是ACS治療的關(guān)鍵。本文通過對(duì)近期1例術(shù)后腸梗阻并發(fā)ACS患者的成功診治過程回顧、分析討論，探討對(duì)腸梗阻等發(fā)生ACS的高危人群實(shí)施常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓（IAP）的必要性。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3 d”入住當(dāng)?shù)兀ㄍ°魳蜴?zhèn)）衛(wèi)生院，診斷為“急性化膿性闌尾炎并穿孔”，在硬膜外麻醉下行闌尾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后第3天肛門排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)食物，拔除腹腔引流管，第5天患者開始出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、嘔吐、排便排氣停止等，X線片檢查后診斷為“腸梗阻”，行保守治療至術(shù)后第10天無效，病情持續(xù)加重轉(zhuǎn)往咸寧市第一人民醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)入時(shí)腹脹嚴(yán)重、持續(xù)腹痛、嘔吐不明顯，肛門未排氣排便，尿量正常。查體體溫37.1℃，脈搏114 次∕分，呼吸22 次∕分，血壓105∕60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，精神差，上胃管接負(fù)壓瓶，肺部無啰音，心率114次∕分，律齊，無雜音。腹隆起，腹壁張力高，腸鳴音稍亢進(jìn)；腹部立位平片示：腸管明顯擴(kuò)張脹氣，右側(cè)腹及臍周區(qū)可見多個(gè)階梯樣液平。膀胱測(cè)壓 35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。因考慮術(shù)后腸梗阻并ACS（Ⅲ級(jí)），快速完成術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行剖腹探查示：粘連帶松懈+腹腔減壓（回腸切開減壓）+腹腔引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，每天常規(guī)測(cè)IAP，經(jīng)綜合治療，病情逐步好轉(zhuǎn)，住院半月余康復(fù)出院。

2 討 論

ACS指各種原因引起的IAP增高，繼而導(dǎo)致的人體心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙。其發(fā)生原理是由于IAP增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少；IAP增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔容積縮小，壓力增加，肺順應(yīng)性降低，并進(jìn)一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，以及氧交換率下降，血液中的氧含量降低，反應(yīng)性的心率、呼吸加快，各組織器官血液灌注不足和缺氧，而造成相應(yīng)器官系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害。ACS的診斷主要依賴IAP的監(jiān)測(cè)和心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等器官系統(tǒng)的損害表現(xiàn)。治療上以及時(shí)選擇最為有效的腹腔減壓措施為關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)界學(xué)者公認(rèn)為，有效的腹腔減壓術(shù)可有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，有研究指出，93%的患者通過腹腔減壓可有效逆轉(zhuǎn)各臟器功能障礙[5?6]。一旦診斷ACS就應(yīng)盡快給予確切有效的腹腔減壓治療。腸梗阻起病初期，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，可因治療不及時(shí)，處置不當(dāng)，而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失，腹腔壓力增加，腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、器官衰竭、死亡。其診斷除病史、體征外，主要依賴于影像學(xué)檢查。治療方法取決于梗阻的原因、性質(zhì)、部位、病情和患者的全身情況。但不論何種情況，作胃腸降壓以減低腸腔和腹腔內(nèi)壓力，改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)，糾正梗阻所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及控制感染，積極防治并發(fā)癥等是治療腸梗阻最基本的治療措施。

ACS的形成主要是各種原因引起腹腔內(nèi)容物體積增加和腹壁順應(yīng)性降低，而腸梗阻患者因腸道不通，腸道內(nèi)每天產(chǎn)生的大量消化液和氣體無法順利排出，還有腹腔內(nèi)組織器官的炎性水腫，以及產(chǎn)生的腹腔積液等，使得腹腔內(nèi)容物體積增加。另外，手術(shù)后腹壁創(chuàng)傷，腹腔炎性介質(zhì)對(duì)腹壁的刺激，也使得患者腹壁肌和膈肌張力增加，順應(yīng)性明顯降低，這也為ACS的形成創(chuàng)造了很好條件。還有腸梗阻患者因不宜進(jìn)飲食，需給予補(bǔ)液治療，如在補(bǔ)液過程中液體量過大或輸液速度過快，不但可能引發(fā)心力衰竭和肺水腫，還是ACS形成的又一因素。由此可見，術(shù)后腸梗阻患者是ACS發(fā)生的高危人群，應(yīng)引起重視。

再則，就腸梗阻和ACS分別而言，如果處置不當(dāng)或不及時(shí)均可造成一些不可逆的損害，甚至死亡等嚴(yán)重后果，且二者之間可以相互成為病情發(fā)生和發(fā)展的重要因素。腸梗阻患者可因腹脹加重，IAP增加，導(dǎo)致ACS的發(fā)生和發(fā)展；也可因ACS的出現(xiàn)，而使腸管壁組織缺氧加重，水腫加劇，并可致腸麻痹、腸絞榨的發(fā)生及血流動(dòng)力學(xué)改變，而使病情更加復(fù)雜難治，病死率更高。故盡早發(fā)現(xiàn)和正確處理ACS和腸梗阻是保證該類患者良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

IAP是診斷ACS的一項(xiàng)重要依據(jù)。其測(cè)定方法有多種，包括直接測(cè)量和間接測(cè)量。其中膀胱壓力測(cè)定具有簡(jiǎn)便易操作、創(chuàng)傷極小、費(fèi)用低廉、操作場(chǎng)所要求不高及相關(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的間接測(cè)定腹內(nèi)壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)”。具體方法如下：患者取平臥位，經(jīng)尿道插入FOLEY導(dǎo)管，將導(dǎo)尿管連接三通開關(guān)，分別連接引流袋和測(cè)壓管，排空膀胱后經(jīng)測(cè)壓管注入50～100 mL無菌等滲鹽水，將測(cè)壓管與地面垂直，開放遠(yuǎn)端接壓力計(jì)，測(cè)量以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)?；颊吆魵饽臏y(cè)壓裝置讀取的數(shù)值即為膀胱內(nèi)壓[1]。CHEATHAM等[7]根據(jù)腹腔內(nèi)壓力的高低將ACS分為4級(jí)，IAP 10～14 mm Hg為Ⅰ級(jí)，15～24 mm Hg為Ⅱ級(jí)，25～35 mm Hg為Ⅲ級(jí)，＞35 mm Hg為Ⅳ級(jí)。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，Ⅰ級(jí)無須處理；Ⅱ級(jí)需要嚴(yán)密觀察病情，如合并出現(xiàn)心、肺、腎等系統(tǒng)早期損害表現(xiàn)時(shí)，要結(jié)合病情作相應(yīng)的減壓處理；Ⅲ級(jí)一般需要手術(shù)減壓；達(dá)Ⅳ級(jí)時(shí)需立即行腹腔減壓術(shù)，這也為臨床選擇處置方式提供了依據(jù)[8]。故常規(guī)測(cè)IAP既能對(duì)ACS的早期診斷提供幫助，又能為其處置提供依據(jù)。該病例在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院期間，因主管醫(yī)師對(duì)ACS的概念不清，認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)不夠，未給予IAP監(jiān)測(cè)，對(duì)于病情發(fā)展原因分析不全面等，直接影響治療效果。也正因?yàn)檗D(zhuǎn)入咸寧市第一人民醫(yī)院后立即進(jìn)行了IAP檢測(cè)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ACS的存在，并進(jìn)行了有效的手術(shù)減壓，病情才得到控制、扭轉(zhuǎn)，患者最終康復(fù)出院。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)ACS的病因和臨床表現(xiàn)，以及ACS的及時(shí)處理對(duì)延緩多器官衰竭，以及全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生與發(fā)展對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。因此，對(duì)涉及相關(guān)病因的出現(xiàn)應(yīng)首先考慮ACS的存在，并進(jìn)行相應(yīng)的減壓處理。通過對(duì)該病例診治過程的回顧、分析討論，認(rèn)為術(shù)后腸梗阻患者是ACS發(fā)生的高危人群，且一旦發(fā)生病情復(fù)雜、嚴(yán)重，病死率高。為保障療效，降低病死率，在規(guī)范的綜合治療外，還要做到早期診斷，早期進(jìn)行腹腔減壓處置，而檢測(cè)IAP操作簡(jiǎn)單，對(duì)ACS的早期診斷意義重大，且又能為其選擇處置方式提供參考依據(jù)。作者認(rèn)為，對(duì)腸梗阻等高危人群常規(guī)監(jiān)測(cè)IAP是早期診斷ACS的有效措施，對(duì)保障療效起到重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。