糖尿病合并肝膿腫臨床診療分析

何閩+黃超玲+王永欽+施龍靈+許清云

[摘要] 目的 探討糖尿病合并肝膿腫的臨床特點(diǎn)，提高臨床診療水平。 方法 回顧性總結(jié)2015年1月—2016年12月福建省石獅市醫(yī)院收治的30例患者的臨床資料，并針對(duì)當(dāng)中出現(xiàn)糖尿病合并肝膿腫問(wèn)題的患者一般資料、臨床表現(xiàn)情況、血糖指標(biāo)、產(chǎn)生膿腫問(wèn)題的部位以及病原學(xué)特點(diǎn)等進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 兩組中以發(fā)熱為首發(fā)癥狀21例（70%），上腹痛 11 例（36.7%），黃疸5例（16.7%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05）。體征：肝區(qū)叩痛 12例（40.0%），兩組叩痛所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間肝膿腫的部位、大小及數(shù)目比較，整體上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間穿刺培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ）。兩組治療結(jié)果、住院時(shí)間及療程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 糖尿病合并肝膿腫患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能和B超或CT檢查有助于肝膿腫的診斷。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；糖尿病肝膿腫；臨床特點(diǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）09（a）-0021-02

一般來(lái)講，患有糖尿病疾病的患者，其體內(nèi)的細(xì)胞與體液免疫情況均超出正常指標(biāo)，因此，患者極易受到其他感染性疾病影響而產(chǎn)生其他病癥[1]。糖尿病并發(fā)肝膿腫是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)生率有逐漸增高趨勢(shì)[2]。但其臨床表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致漏診和誤診，若診斷和處理不及時(shí)，病情易發(fā)展和惡化，出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克甚至危及生命。因此，該研究2015年1月—2016年12月收治的30例患者就糖尿病合并肝膿腫的部分臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)入住福建省石獅市醫(yī)院的30例肝膿腫患者（年齡18歲），其中糖尿病并發(fā)肝膿腫（A組）15例，男8例，女7例，年齡46～79歲，平均為（62±5.8）歲，平均住院時(shí)間（29.2±12.7）d，研究對(duì)象當(dāng)中有6例患者的病程超過(guò)10年，5例患者病程在1～10年之間，1例病程為1年，另外3例患者并未發(fā)現(xiàn)糖尿病史，此次為首次接受該疾病診斷和治療。非糖尿病肝膿腫組（B組）15例，男9例，女6例，年齡27～87歲，平均為（62.9±7.1）歲，平均住院時(shí)間（24.3±16.8）d?；颊咴\斷結(jié)果與WHO（1999年）相關(guān)指標(biāo)完全符合[3]。細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者產(chǎn)生明顯的身體發(fā)熱、惡心以及黃疸等表現(xiàn)。同時(shí)經(jīng)CT檢查或者超聲檢查后表現(xiàn)出肝臟病灶，經(jīng)檢測(cè)患者血液及膿液的細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為陽(yáng)性，并且能夠排除患有阿米巴性肝膿腫以及結(jié)核性膿腫病癥的可能[4]。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

首先，搜集整理研究對(duì)象的診斷和治療資料，并將其生成詳細(xì)的記錄。具體包括患者一般資料、臨床表現(xiàn)、肝膿腫的特點(diǎn)、疾病治療手段、實(shí)驗(yàn)室檢查以及最終治療結(jié)果等。然后針對(duì)兩組患者的以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察和對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件針對(duì)兩組患者的各項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算和對(duì)比分析，以t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組患者計(jì)量資料的檢驗(yàn)，并用（x±s）代表計(jì)量資料的結(jié)果，以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

兩組中以發(fā)熱寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀21例（70.0%），上腹痛 11 例（36.7%），黃疸5例（16.7% ），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。體征：肝區(qū)叩痛 10 例（33.3%），兩組叩痛所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有肝膿腫者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT ）均升高13例，血清蛋白則降低22例，其中出現(xiàn)低蛋白血癥者占 73.33%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 膿腫特點(diǎn)

B超或者 CT 檢查顯示，所有肝膿腫病灶局限于肝右葉者的比例高于局限于肝左葉及同時(shí)累及兩葉的比例，且肝膿腫以單發(fā)、直徑 <10 cm 的病灶多見(jiàn)。兩組間肝膿腫的部位、大小及數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3 。

2.4 病原學(xué)檢查

A 組患者3例（20.0%）行膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)，1例培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，為肺炎克雷白桿菌亞種（100.0%）。B組行膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)1例（6.7%）， 1例培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，為肺炎克雷白桿菌亞種（100.0%）。兩組間穿刺培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 診斷、治療及預(yù)后

A 組2例以糖尿病酮癥酸中毒收入院，6例以發(fā)熱原因待診入院；B 組 1例疑為肝癌，2例疑為血管瘤。23例均接受甲硝唑聯(lián)合三代頭孢或環(huán)丙沙星等抗生素治療，其中 4 例接受侵入性治療（包括導(dǎo)管引流、細(xì)針穿刺吸引、肝葉切除等），A 組3例（20.0%）， B組1例（6.7%），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組8例治愈，4例好轉(zhuǎn)，3例遷延，平均住院時(shí)間（29.2±12.7）d，療程（14.0±5.34）d；B 組11例治愈，2例好轉(zhuǎn)，2例遷延，平均住院時(shí)間（24.3±16.8）d，療程（11.3±4.09）d。兩組治療結(jié)果、住院時(shí)間及療程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要易患因素[5]。最近幾年的時(shí)間里，隨著我國(guó)臨床中糖尿病發(fā)病率的逐步提升，肝膿腫這一疾病的患病人數(shù)也隨之漸漸增加。該次研究中，該研究發(fā)現(xiàn)大部分患者都會(huì)產(chǎn)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部疼痛、嘔吐、咳嗽咳痰以及黃疸等癥狀，而其中寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹部疼痛這幾種臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重，分別占所有臨床表現(xiàn)比例的80%和36.7%。與非糖尿病肝膿腫患者相比較而言，糖尿病并發(fā)肝膿腫患者產(chǎn)生肝部叩痛和壓痛癥狀的比例要低很多，分析其原因可能和患者產(chǎn)生的神經(jīng)病變以及痛覺(jué)減退等因素有關(guān)[6]。該次研究中，兩組患者在發(fā)生肺部感染問(wèn)題的概率上比較，糖尿病并發(fā)肝膿腫患者組明顯大于非糖尿病肝膿腫患者組?？紤]是由于細(xì)菌進(jìn)入血液在體內(nèi)循環(huán)運(yùn)動(dòng)或者細(xì)菌穿過(guò)膈肌引發(fā)肺部感染。在進(jìn)行糖尿病并發(fā)肝膿腫疾病的臨床治療工作中，為了進(jìn)一步提高治療效果，應(yīng)在采取抗菌治療的同時(shí)實(shí)施合理的胰島素降糖治療，這樣能夠提高患者身體機(jī)能的恢復(fù)。該文兩組患者肝膿腫均以局限于肝右葉的病灶為主，考慮可能和患者肝右葉體積較大、右肝管較短以及血液較多等因素有關(guān)，為細(xì)菌的活動(dòng)提供了更多機(jī)會(huì)和空間，從而擴(kuò)大了感染的可能性。有專(zhuān)家提出：目前肺炎克雷白桿菌已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌。該文4例行膿腫穿刺培養(yǎng)者中，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例，肺炎克雷白桿菌亞種占100.0%，這可能與膽道疾病、人口老齡化及自身免疫力減低有關(guān)，和糖尿病患者高糖血癥誘發(fā)的肝膿腫對(duì)病原體的選擇關(guān)系不大。實(shí)驗(yàn)室方面有近80%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，白蛋白<30 g/L 較多見(jiàn)，而ALT、STB 升高并不少見(jiàn)，但以輕度升高為主。兩組白細(xì)胞、ALT、ALB異常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。如今，在我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床治療過(guò)程中，抗生素的應(yīng)用越來(lái)越多，因此各種耐藥菌也紛紛出現(xiàn)。對(duì)此，各醫(yī)學(xué)人士一定要針對(duì)ESBL陽(yáng)性肺炎克雷白桿菌亞種予以充分注意和警惕，積極進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)研究以及試驗(yàn)工作，早期足量選用抗生素。現(xiàn)階段我國(guó)針對(duì)細(xì)菌性肝膿腫疾病的治療基本都是采取膿腫部位穿刺引流或者抗菌藥物的給藥方式進(jìn)行治療。該次研究中，研究對(duì)象均采取藥物治療的方式進(jìn)行抗菌治療，選用的治療藥物為環(huán)丙沙星、第三代頭孢以及甲硝唑等抗生素類(lèi)藥物?？偠灾捎谔悄虿〔l(fā)肝膿腫患者在臨床診斷的過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生不明顯的肝區(qū)叩痛或者壓痛等癥狀，因此極易導(dǎo)致癥狀的誤診及漏診問(wèn)題，基于此，針對(duì)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀的肺部感染者一定要注意肝膿腫問(wèn)題存在的可能性。糖尿病并發(fā)肝膿腫患者治療盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素，但在藥敏結(jié)果出來(lái)之前或無(wú)法獲得藥敏結(jié)果時(shí)，可以選擇針對(duì)肺炎克雷白桿菌亞種的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)給予胰島素降糖治療，預(yù)防肝膿腫的復(fù)發(fā)，減少感染的機(jī)會(huì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Tinmouth AT，Mclntyre LA，F(xiàn)owler R A.Blood conservation strategies to reduce the need for red blood celltransfusion in critically ill patients[J].CMAJ，2008，178（1）：49-57.

[2] 林斌，劉坤.糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫臨床特征研究[J].臨床誤診誤治，2011，24（11）：59-62.

[3] 陳重，唐勤.136 例細(xì)菌性肝膿腫的臨床分析[J].江蘇醫(yī)學(xué)，2002，28（12）：931-932.

[4] Foo NP，Chen KT，Lin HJ. Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus[J].Am J Gastroenterol，2010，105（ 2） ： 328-335.

[5] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2028-2030

[6] Chan KS，Chen CM，Cheng KC，et al. Pyogenic liver abscess： a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period[J].Jpn J Infect Dis，2005， 58（6）：366-368.endprint