經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步微波消融治療高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)

王東東， 李曉光， 李 彬， 別志欣， 李元明， 張江旭， 孫 潔

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)被檢出［1］。CT圖像上表現(xiàn)為分葉、毛刺、密度不均、形態(tài)不規(guī)則及PET-CT上FDG高代謝等影像學(xué)特征常提示結(jié)節(jié)為惡性［2］，但一些良性結(jié)節(jié)也可有類似特征［3-4］。明確結(jié)節(jié)的病理對(duì)其后期處理至關(guān)重要，外科手術(shù)或者經(jīng)皮肺穿刺活檢是取得病理學(xué)診斷的常用方法，但是許多患者因高齡、心肺功能差或其他原因而不能或拒絕接受手術(shù)。目前對(duì)此類患者，先行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，待病理證實(shí)為惡性后再行消融是主要的治療模式［5-7］，其中尤以微波消融（MWA）使用廣泛［8］。穿刺活檢和熱消融操作過程類似，具有共同的常見并發(fā)癥（如氣胸和出血）。結(jié)節(jié)富血供、鄰近較大血管或肺動(dòng)脈高壓等因素使穿刺活檢過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)大增［9-12］，先消融再活檢或者活檢后并行插入微波天線進(jìn)行消融可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但操作步驟和所需時(shí)間與穿刺活檢序貫MWA類似，氣胸發(fā)生率并未降低。隨著制造工藝的改進(jìn)，18 G MWA天線能夠順利通過經(jīng)皮肺穿刺活檢的同軸套管，由此共用一個(gè)穿刺通道即可完成活檢和消融，理論上能夠縮短操作時(shí)間和減少并發(fā)癥。本文比較了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢序貫或同步MWA治療57例患者共65個(gè)高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)的臨床資料、技術(shù)成功率、并發(fā)癥及療效，以評(píng)價(jià)經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步MWA的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

雙肺結(jié)節(jié)數(shù)≤3個(gè)，無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；經(jīng)皮穿刺活檢序貫或同步MWA隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)前未接受放射及化學(xué)治療；轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)患者原發(fā)灶切除并無其他器官轉(zhuǎn)移；活化部分凝血酶時(shí)間≤40 s、血小板數(shù)＞50 000/μL；經(jīng)多學(xué)科討論；簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、凝血相、肝腎功能、肺功能、心電圖等輔助檢查。術(shù)前禁食、水4～6 h。建立靜脈通路，給予嗎啡10 mg及血凝酶2 U。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度等生命體征。兩組病例均由具有10年以上肺活檢、熱消融診治經(jīng)驗(yàn)的同一術(shù)者完成。

1.2.2 同步診治組 根據(jù)術(shù)前胸部CT或PET-CT所示結(jié)節(jié)位置，患者采用仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位以便獲得最佳穿刺入路。CT掃描常規(guī)采用5 mm層厚，興趣區(qū)行2.5 mm層厚重建。設(shè)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)及路徑，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)、消毒、鋪巾，1%利多卡因6～10 mL局麻。穿刺前將擬采用18 GMWA針置入15 G同軸套管內(nèi)確認(rèn)匹配性，并調(diào)節(jié)橡膠圈位置使消融針前端預(yù)留3～4 cm。后將15 G同軸套管穿刺針（ARGON MEDICAL DEVICES，US）沿設(shè)定路徑穿刺至壁層胸膜，局部麻醉。分步進(jìn)針，行CT掃描確認(rèn)針尖位于病變內(nèi)，拔出針芯換入一次性使用全自動(dòng)活檢槍（ARGONMEDICALDEVICES，US）。 取得 2～3條病理組織后，將一次性使用水冷MWA天線（MTC-3C MWA instrument SFDA 20163251059；Nanjing VISONMedical Equipment Co.Jiangsu， China）經(jīng)同軸套管穿刺至結(jié)節(jié)內(nèi)，再次CT掃描確認(rèn)微波天線位于病變內(nèi)，并預(yù)估消融范圍覆蓋病變，連接管線，啟動(dòng)消融設(shè)備。消融功率一般為30～60 W，消融時(shí)間5～10 min，最大消融范圍約3.5 cm×4.0 cm。消融結(jié)束后即刻復(fù)查胸部CT明確消融范圍及觀察有無并發(fā)癥。必要時(shí)可調(diào)節(jié)套管和微波天線方向以穿刺病變不同位置，盡可能實(shí)現(xiàn)病變完全消融。患者術(shù)后住院觀察24～48 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

1.2.3 序貫診治組 采用與上組同品牌17 G穿刺活檢針、18 G活檢槍及同品牌、型號(hào)MWA針，先行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，待病理診斷為惡性及其所致并發(fā)癥痊愈后行MWA治療。經(jīng)皮穿刺活檢及MWA肺結(jié)節(jié)技術(shù)過程同既往報(bào)道［13-14］。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄操作成功率、相關(guān)并發(fā)癥、療效。操作成功是指完成技術(shù)操作；安全性為穿刺活檢和MWA相關(guān)并發(fā)癥；療效以腫瘤無進(jìn)展表示。

1.2.5 療效評(píng)估 消融術(shù)后即刻CT掃描，在結(jié)節(jié)周緣出現(xiàn)寬0.5～1.0 cm的磨玻璃影提示腫瘤消融完全［15-16］。 患者分別于 MWA 后第 1、3、6 個(gè)月行胸部CT增強(qiáng)掃描，以第1個(gè)月病灶特征為基線判斷療效：完全緩解（CR），即腫瘤無強(qiáng)化；部分緩解（PR），病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑總和縮小≥30%；病變穩(wěn)定（SD），縮小未達(dá)PR或增加未到PD；病變進(jìn)展（PD），病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶［17-18］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 入選患者臨床資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者總數(shù)57例，年齡為（65.7±9.9）歲（45～87歲），共計(jì) 65個(gè)肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑為（2.17±0.57）cm（0.8～3.0） cm。 同步診治組（A 組）23例患者共計(jì)29個(gè)高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)。序貫診治組（B組）34例患者共計(jì)36個(gè)肺結(jié)節(jié)。兩組合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者分別為12例和14例，吸煙史患者分別為14例和19例，惡性腫瘤病史患者分別為13例和11例，肺結(jié)節(jié)大小分別為（2.08±0.68） cm 和（2.20±0.52） cm。兩組患者的上述基線特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 技術(shù)成功率與并發(fā)癥

65個(gè)肺結(jié)節(jié)均完成穿刺活檢及MWA，技術(shù)成功率100%。主要并發(fā)癥為氣胸、咯血及胸腔積液。A組氣胸發(fā)生率 31.0%（9/29），B 組為 58.3%（21/36），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.028）。中度及重度氣胸（肺壓縮＞20%，A組4次，B組5次）或胸腔積液（＞500 mL，A、B組均3次）患者行置管引流術(shù)，輕度氣胸（肺壓縮≤20%）或胸腔積液（≤500 mL）患者采取保守治療?？┭l(fā)生率A組為24.1%（7/29），B組為27.8%（10/36），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組7例結(jié)節(jié)穿刺活檢后患者咯血，4例少量咯血（≤10 mL）、1例中量咯血（＞10 mL，≤100 mL）、2 例嚴(yán)重咯血（＞100 mL）。B組10例結(jié)節(jié)穿刺活檢后咯血，8例少量咯血、2例中量咯血。胸腔積液兩組發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中均未出現(xiàn)空氣栓塞、支氣管胸膜瘺、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及針道種植轉(zhuǎn)移。

2.3 病理結(jié)果

65例結(jié)節(jié)中62例病理診斷為惡性。A組7例腺癌、2例鱗癌、1例腺鱗癌、1例小細(xì)胞肺癌、15例轉(zhuǎn)移瘤、1例炎性結(jié)節(jié)、1例腺瘤樣結(jié)節(jié)，1例未取得病理診斷。B組14例腺癌、3例鱗癌、4例腺鱗癌、2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌、11例轉(zhuǎn)移瘤。

2.4 療效分析

MWA后患者于第1、3、6個(gè)月行胸部增強(qiáng)CT，隨訪時(shí)間均超過6個(gè)月。有效率（CR+PR）為100%（65/65），療效顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［19-21］。45 個(gè)結(jié)節(jié)無強(qiáng)化（A組69.0%，B組69.4%），20個(gè)結(jié)節(jié)邊緣輕度強(qiáng)化（A組31.0%，B組30.6%），無病灶療效評(píng)定為SD或PD。隨訪過程中無患者死亡。

3 討論

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)檢出率逐年上升。具有惡性特征的肺結(jié)節(jié)及時(shí)獲得病理診斷對(duì)后續(xù)治療尤為重要。外科切除是該類肺結(jié)節(jié)的主要診治方式，但部分患者拒絕手術(shù)或由于年齡或其他合并癥失去了手術(shù)切除機(jī)會(huì)。目前，對(duì)此類患者常采用經(jīng)皮穿刺活檢，病理診斷為非小細(xì)胞肺癌或寡轉(zhuǎn)移癌后，行經(jīng)皮穿刺肺腫瘤MWA治療，其療效確切、安全可靠［22-24］。MWA 因其具有損傷小、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣泛、恢復(fù)快、可重復(fù)操作、治療時(shí)間短及可與外科切除獲得相似療效［25］等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。氣胸是經(jīng)皮穿刺活檢和MWA最常見的并發(fā)癥［20，26-30］，氣胸的發(fā)生不但與肺組織本身有關(guān)而且與穿刺胸膜次數(shù)呈正相關(guān)。為了減少胸膜穿刺次數(shù)，本研究中A組患者采用同軸套管穿刺活檢同步MWA。術(shù)前合理匹配同軸套管與消融天線長(zhǎng)度使有效作用區(qū)不受套管影響。對(duì)形狀不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)，通過調(diào)整同軸套管的方向穿刺，使整個(gè)術(shù)中僅穿過一次胸膜即可獲取病理組織及完成MWA治療，氣胸發(fā)生率較序貫診治組明顯降低。但其較文獻(xiàn)報(bào)道仍略高［27，30-31］，考慮與本研究中入組患者年齡偏大、合并COPD數(shù)量多、結(jié)節(jié)小為主要相關(guān)因素?？┭墙?jīng)皮肺穿刺活檢的另一主要并發(fā)癥，嚴(yán)重咯血可導(dǎo)致窒息而嚴(yán)重威脅患者生命［32］。對(duì)保守治療無效的大咯血，理論上可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、支氣管鏡或外科手術(shù)止血［32-35］。本研究中A組有2例患者發(fā)生嚴(yán)重咯血，B組無嚴(yán)重咯血發(fā)生，其原因如下：首先，對(duì)結(jié)節(jié)富血供、鄰近較大血管或合并肺動(dòng)脈高壓的患者，術(shù)前評(píng)價(jià)穿刺活檢出血風(fēng)險(xiǎn)極高，建議患者常規(guī)行穿刺活檢同步MWA；其次，當(dāng)單純活檢過程中發(fā)生咯血，藥物止血失敗時(shí)，征得患者家屬同意后即刻行MWA輔助止血，對(duì)這類患者也納入A組進(jìn)行分析。

腺瘤樣增生為癌前病變，存在潛在癌變可能，雖不需積極處理，但常規(guī)定期復(fù)查十分必要。A組中1例腺瘤樣增生，同步診治后不但取得病理診斷，而且熱消融滅活了非典型增生細(xì)胞活性，因此MWA雖有過度治療嫌疑但可能并非多余。1例結(jié)節(jié)未獲得最終病理診斷，可能與結(jié)節(jié)偏?。ā?.0 cm）、肺實(shí)質(zhì)出血、取材位置不準(zhǔn)確及取材組織少等有關(guān)。部分炎性結(jié)節(jié)具有惡性征象，特別是結(jié)節(jié)＞8 mm，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪對(duì)患者造成較大心理壓力，穿刺活檢十分必要，同步MWA并未增加技術(shù)難度，患者本身也十分認(rèn)可同步消融。小細(xì)胞肺癌NCCN指南建議標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療，部分患者耐受性差、拒絕化療。Maxwell等［36］回顧性分析了9例僅接受射頻消融患者的10個(gè)小細(xì)胞肺癌結(jié)節(jié)，指出局限性病變中位及1年生存期優(yōu)于彌漫性。Song等［37］消融治療小細(xì)胞肺癌同樣獲得了較好的療效。

本研究的初步結(jié)果表明，經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步MWA技術(shù)可行，在保證療效的基礎(chǔ)上，減少了因多次穿刺引起的患者不適及并發(fā)癥的發(fā)生，降低了操作技術(shù)難度，同時(shí)具有良好的預(yù)防及治療穿刺活檢所致大咯血的作用。但本研究入組例數(shù)少、隨訪時(shí)間較短且為單中心回顧性研究，必然存在一定的局限性與數(shù)據(jù)偏差，關(guān)于此技術(shù)的最佳適應(yīng)證和中遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究證實(shí)