關(guān)于頸椎后縱韌帶骨化癥的診治

王 樂，劉少喻

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東 510080

2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院骨科，廣東 518107

脊柱后縱韌帶骨化癥（OPLL）壓迫脊髓神經(jīng)引起相應(yīng)臨床癥狀，其中頸椎是最常見的發(fā)病部位。頸椎OPLL首先發(fā)現(xiàn)于日本，并被認(rèn)為是引起東亞患者頸椎疾病的重要病因之一。頸椎OPLL好發(fā)于50 ～ 60歲的東亞人群，男性發(fā)生率高于女性。據(jù)統(tǒng)計東亞人群的發(fā)生率為1.9% ～ 4.3%，北美以及歐洲也有零散報道，但發(fā)生率遠(yuǎn)低于東亞人群，為0.1% ～ 1.7%。目前對于頸椎OPLL的發(fā)生機(jī)制仍無定論，人群篩查及家族關(guān)聯(lián)研究結(jié)果顯示OPLL有遺傳傾向，相關(guān)患病人群的某種基因或者基因片段分析也顯示出與非患病人群有明顯的差異，但均無法明確其發(fā)生機(jī)制。同時有數(shù)據(jù)顯示OPLL的發(fā)生與間充質(zhì)干細(xì)胞的分化方向、激素水平、環(huán)境、糖尿病、肥胖、高鈉攝入以及頸椎機(jī)械性刺激等因素也有相當(dāng)高的相關(guān)性。因此，脊柱OPLL的病因與發(fā)生機(jī)制仍需從多個方面進(jìn)行研究和探索。

在臨床工作中，因頸椎OPLL和頸椎病的臨床癥狀相似，在出現(xiàn)脊髓癥狀時二者尤其容易被混淆。但因二者的病理生理和發(fā)生機(jī)制有所不同，故在治療方法和手術(shù)方式的選擇上也有差別。頸椎疾病診治的影像學(xué)評估中，X線是最基本的檢查，但因拍攝的條件不佳、角度不正確、OPLL病變程度不同、醫(yī)生的閱片水平不一等原因，漏診、誤診的情況常有發(fā)生。誤診致使治療方式選擇錯誤，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至使病情加重。據(jù)文獻(xiàn)報道，20%患者的頸椎側(cè)位X線片會出現(xiàn)假陰性。盡管MRI已經(jīng)成為脊柱影像的必用檢查設(shè)備，然而，因OPLL在T1和T2加權(quán)像上呈低信號，并且在脊髓壓迫部位鄰接或消失，在臨床工作中較多醫(yī)師看到頸椎椎體后方特別是椎間隙的低信號時，可能會與退變突出的椎間盤組織混淆。因此CT在頸椎OPLL的診斷中必不可少。頸椎CT三維重建診斷OPLL的準(zhǔn)確率可達(dá)90%，因此在CT上觀察疑存在OPLL時，需行全頸椎CT平掃及三維重建，以降低誤診或漏診的發(fā)生率，必要時可加拍胸腰椎CT并據(jù)此與彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）相鑒別。

頸椎OPLL的影像學(xué)表現(xiàn)常與臨床癥狀不一致，僅影像資料顯示后縱韌帶存在骨化而無相應(yīng)臨床癥狀者不能診斷為OPLL；影像資料顯示后縱韌帶存在骨化同時出現(xiàn)臨床癥狀的可診斷為頸椎OPLL。根據(jù)頸椎OPLL的嚴(yán)重程度和脊髓受壓情況的不同，患者癥狀也有所不同。頸椎OPLL一般分為孤立型、節(jié)段型、連續(xù)型和混合型；也有將其更細(xì)化分型為局灶性、分節(jié)型、上位連續(xù)性、下位連續(xù)性、廣泛連續(xù)性和混合型（千葉大式）。

并非OPLL患者就一定要手術(shù)治療。對于癥狀較輕或拒絕手術(shù)的患者可行非手術(shù)治療，但切忌粗暴地推拿牽引，日常生活中避免頸部過度伸屈、醉酒和運(yùn)動跌倒，否則會導(dǎo)致癥狀加劇甚至癱瘓。非手術(shù)治療無效的OPLL患者大多需要行手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法和入路包括前路、后路或前后聯(lián)合入路。由于OPLL的病理特點(diǎn)，前方硬膜可能出現(xiàn)骨化或被侵蝕，導(dǎo)致前路手術(shù)中硬膜難以剝離，同樣范圍的前路手術(shù)較脊髓型頸椎病更為困難，風(fēng)險更高，須謹(jǐn)慎操作。前路手術(shù)可直接切除或漂浮法減壓，多適用于孤立型、節(jié)段型OPLL。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院史建剛教授團(tuán)隊首創(chuàng)的頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）不失為一種有效可行的術(shù)式。后路椎板成形術(shù)/椎板切除術(shù)間接減壓后，仍有約70%患者的OPLL會繼續(xù)發(fā)展；但臨床工作中很少見到后路手術(shù)后因OPLL進(jìn)展導(dǎo)致脊髓壓迫癥狀復(fù)發(fā)的情況，這是由于椎板成形術(shù)后脊髓獲得了充分的緩沖空間，即便有部分患者術(shù)后OPLL進(jìn)展，因進(jìn)展相對緩慢，也不會對脊髓神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。后路椎板切除/椎板成形并后路側(cè)塊螺釘/椎弓根螺釘內(nèi)固定，已被證實(shí)可有效預(yù)防術(shù)后OPLL的進(jìn)展。后路手術(shù)的術(shù)式有很多種，如桐田-宮崎式（1976）、平林式（1978）、伊藤式（1995）、黑川式（1982）、京都府立醫(yī)大式（1984）、跳躍式椎板切除術(shù)（2003）等；近年國內(nèi)多家醫(yī)院也在此基礎(chǔ)上發(fā)展和創(chuàng)新了多種術(shù)式。

同頸椎病一樣，雖然目前對治療OPLL的手術(shù)方式仍存在爭議，但大致治療原則是一致的。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨化物形態(tài)、椎管占位率以及頸椎曲度、患者條件、醫(yī)方技術(shù)狀況和習(xí)慣綜合考量，而并非最新的術(shù)式就是最好的選擇；在日本，有的醫(yī)院也在采用桐田-宮崎式進(jìn)行手術(shù)。近年來，日本學(xué)者小西提出了K線作為OPLL手術(shù)入路選擇的重要參考指標(biāo)。K線即為X線片或MRI上連接C2平面椎管連線中點(diǎn)到C7平面椎管連線中點(diǎn)的直線，骨化物后緣與該線仍有距離為K線（+），骨化物碰觸或超過該線為K線（-）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為K線（-）型患者行單純后路椎板成形術(shù)可減壓空間有限并易損傷脊髓神經(jīng)，治療效果差。但K線（-）型患者中也存在骨化嚴(yán)重行前路手術(shù)困難或風(fēng)險較大的情況，如一定要行后路手術(shù)，可應(yīng)用頸椎減壓術(shù)并螺釘內(nèi)固定融合術(shù)。

頸椎OPLL患者多為中老年，故手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，圍手術(shù)期治療一定要嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，盡可能避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療的效果受多種因素影響，如外傷史、術(shù)前病重程度、手術(shù)時年齡、后凸畸形、椎管內(nèi)骨化物占位率、骨化進(jìn)展及髓內(nèi)灰度變化等。

綜上所述，頸椎OPLL和頸椎病臨床癥狀類似，容易混淆。為了明確診斷，防止漏診、誤診，正確治療，取得佳效，相關(guān)的醫(yī)師，尤其是脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該在掌握理解頸椎OPLL病理生理的基礎(chǔ)上，熟悉各種影像學(xué)判斷方法，選擇合適的治療方案和方法，正確的外科治療策略對患者預(yù)后改善有重要作用。