試述分級診療模式及實施對策

張 爽 何克春 袁紅梅 楊 燕

2009年發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。[1]2015年9月國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)各地推進建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度[2]。

1 國內(nèi)外分級診療模式分析

1.1 建立分級診療制度的必要性

在我國，80%的衛(wèi)生資源集中于近50%人口居住著的城市，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源嚴重不足，各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平差異顯著。與此同時，約80%的城市衛(wèi)生資源又集中于大中型醫(yī)院，大醫(yī)院憑著技術(shù)、設(shè)備、服務(wù)的優(yōu)勢，“虹吸”病源現(xiàn)象普遍存在，致使基層醫(yī)療服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴重不足。我國醫(yī)療服務(wù)體系資源呈現(xiàn)著“倒三角”格局，三級醫(yī)療機構(gòu)的總資產(chǎn)相當(dāng)于基層醫(yī)療機構(gòu)的5倍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量最高時也只占全國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的3.6%。雖然新醫(yī)改方案中提出要以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為健全醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)占比仍處于較低水平[3]。2014年1月～11月我國三級醫(yī)院的病床使用率為102.7%，二級醫(yī)院為89.7%，一級醫(yī)院為63.5，比例明顯偏低[10]。隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，人們生活水平的日益提高，患者過度寬松的就醫(yī)選擇權(quán)導(dǎo)致大量普通疾病患者向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)移，使得三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定位從“高精尖”到“常見病”的診治中來，大大占用了醫(yī)療資源。因此，要改變我國醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，使基層醫(yī)療服務(wù)的診療水平、醫(yī)療配備能與居民就醫(yī)需求達成一致，需要加強醫(yī)療體系內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的合理功能定位、制定差異化的費用報銷政策來引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

1.2 分級診療的基本概念

所謂分級診療制度，就是要按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同級別疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[4][10]。即各醫(yī)療機構(gòu)明晰各自在醫(yī)療體系中的功能定位，以其醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的配置、服務(wù)能力等因素進行合理的分工和布局。主要任務(wù)劃分原則：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重癥患者的救治和科研教學(xué)工作，二級醫(yī)院負責(zé)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療；基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)一般性門診、康復(fù)和護理等診療服務(wù)。通過分級診療制度的建立，構(gòu)建連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療保障機制的分級引導(dǎo)下，將大中型醫(yī)院當(dāng)前承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護理等診療服務(wù)分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的各元素基本達到平衡[5]。

1.3 國外分級診療模式分析

英國：政府于1992年對國家衛(wèi)生服務(wù)體系進行了改革，由國家醫(yī)療保險制度強制規(guī)定分級醫(yī)療服務(wù)，進一步明確社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)。每一位居民以就近為原則，自主選擇一位全科醫(yī)生進行登記，以此建立穩(wěn)定的醫(yī)療供需關(guān)系。在此政策下，不僅使居民滿意度維持在了一個較高水平上，全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)至專科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率僅為5%，也極大降低了居民醫(yī)療費用的支出。

澳大利亞：醫(yī)療服務(wù)體系主要由醫(yī)院與社區(qū)兩大部分組成。醫(yī)院只提供門診?？品?wù)和住院服務(wù)，患者要想享受?？品?wù)就必須通過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。與此同時，通過對醫(yī)院實行總額預(yù)算制度，對社區(qū)提供報銷力度更大的政策傾斜，以此鼓勵患者轉(zhuǎn)回社區(qū)就醫(yī)，增加基層醫(yī)療服務(wù)的可及性[6]。

德國：通過對基層診所開業(yè)醫(yī)師的繼續(xù)教育，提升基層門診服務(wù)水平；以嚴格的醫(yī)療質(zhì)量管理制度來規(guī)范醫(yī)師行為；通過“第三方付費”形式，使得醫(yī)療體系和就醫(yī)秩序更加“上下分明”。

日本：分為三個醫(yī)療圈，一次醫(yī)療圈為居民提供門診服務(wù)，以市町村為單位(市町村相當(dāng)于我國省級以下的行政區(qū))；二次醫(yī)療圈主要提供住院服務(wù)，通過人口密度、患者流入流出量、社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、交通狀況等要素進行劃分；三次醫(yī)療圈主要提供高精尖住院服務(wù)，基本無門診(轉(zhuǎn)診除外)，以都道府縣為單位(都道府縣相當(dāng)于我國省及直轄市的行政劃分)[6、7]。

美國：美國的分級醫(yī)療體系以保險機構(gòu)為主導(dǎo)，其中關(guān)鍵角色是保健醫(yī)生。美國分級診療體系是在管理式醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)完成的，患者可以自主選擇某個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，但必須選擇加入這個網(wǎng)絡(luò)，并遵守游戲規(guī)則。這個網(wǎng)絡(luò)由保險機構(gòu)主導(dǎo)，內(nèi)有醫(yī)院、診所、檢查室、初級醫(yī)療保健醫(yī)生等成員，可以滿足患者的大多數(shù)就醫(yī)需求。HOM、PPO、POS、EPO等都是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的各種形式。以HMO為例，HMO的政策是強制轉(zhuǎn)診，未轉(zhuǎn)診而選擇網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)的話需全額自費。轉(zhuǎn)診的前提條件是只有當(dāng)HMO不能提供某些項目的時候，患者去網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)才可以報銷。但是隨著患者的需求變化，一些網(wǎng)絡(luò)給以患者更高的就醫(yī)自由如PPO。在PPO內(nèi)，患者可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)挑選任何一個醫(yī)生，并不需要保健醫(yī)生的強制轉(zhuǎn)診。PPO還可為網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)付費，但報銷由患者先行墊付全款，事后找保險機構(gòu)報銷，但PPO內(nèi)患者的自費金額較高。總之保險公司把持著美國分級醫(yī)療體系話語權(quán)，因為保險公司是醫(yī)療服務(wù)的購買方和支付方[8-9]。

國際上的分級診療比較成熟完善，不管是英國、澳大利亞、德國、日本，還是美國，它們的分級診療模式都是動態(tài)發(fā)展的，都是在尋求自由和強制的平衡。實踐證明無論是絕對自由引導(dǎo)還是絕對強制規(guī)定，都無法做到以患者為中心，無法實現(xiàn)資源的合理分配。

1.4 國內(nèi)及地區(qū)分級診療模式分析

宜昌模式：宜昌市提出通過打造“三大平臺”(轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺、遠程醫(yī)療平臺、健康信息平臺)、構(gòu)建“四大體系”(轉(zhuǎn)診服務(wù)體系、醫(yī)療聯(lián)合體系、家庭醫(yī)生服務(wù)體系、健康管理體系)、創(chuàng)新“三大制度”(差異化醫(yī)保制度、激勵性薪酬制度、導(dǎo)向性人事制度)的“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”“宜昌模式”，基本實現(xiàn)了“首診在基層、大病不出縣”的目標(biāo)。

上海模式：實施社區(qū)——醫(yī)院轉(zhuǎn)診，采取“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合，即每個社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院，簽約居民在患病后先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院和市級醫(yī)院治療。

青海模式：有四種轉(zhuǎn)診機制，分別是分級診療程序、轉(zhuǎn)診審批程序、異地轉(zhuǎn)診程序和雙向轉(zhuǎn)診機制。以七項控費措施來保障分級診療順利實施，以六項監(jiān)控措施進行科學(xué)監(jiān)控。

鎮(zhèn)江模式：包括設(shè)立康復(fù)聯(lián)合病房、成立慢性病管理中心、大醫(yī)院下派醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院坐診、建立遠程會診中心、為居民建立電子健康檔案。

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有限、患者自愿原則、公立醫(yī)院補償機制不健全、政策引導(dǎo)不夠等原因使我國的分級診療工作仍然處于起步階段。

2 分級診療影響因素分析

2.1 患者首診選擇基層醫(yī)療機構(gòu)意愿不高

隨著人們生活水平的提高和患者自主就醫(yī)選擇權(quán)的擴大，大多數(shù)患者即便是小病，也希望享受最高端的醫(yī)療資源，找最好的醫(yī)生治療?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平不高、設(shè)備不齊全，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任或者信任度較低，就醫(yī)盲目性仍然存在[10]，且各個層級的醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例差距不明顯，都無法將患者留在基層的醫(yī)療機構(gòu)[11]。《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的資料顯示，2015年，一級醫(yī)院占到了醫(yī)院總數(shù)的67.01%的，但其門診就診人數(shù)只占總診療人數(shù)的7.75%，而住院人數(shù)更是只占住院總?cè)舜蔚?.03%；而數(shù)量只有16.24%的三級醫(yī)院的就診人數(shù)卻占到了總診療人數(shù)的55.35%，住院人數(shù)也是占住院總?cè)藬?shù)的49.77%[9]。同時數(shù)據(jù)還顯示：占據(jù)著93.62%數(shù)量的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，提供診療的人次占總?cè)舜蔚?6.36%；而僅占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)1.87%的一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)，卻分擔(dān)著37.4%的就診患者。由此，基層醫(yī)療機構(gòu)就診的需求不足，制約了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和分級診療服務(wù)的實施。

2.2 上下聯(lián)動機制尚未有效建立

上級醫(yī)療機構(gòu)由于自身的發(fā)展需要和對醫(yī)生的政策宣傳力度不夠，往往對于應(yīng)在基層首診的患者，醫(yī)生并未勸其回基層治療。而下級醫(yī)療機構(gòu)由于資源配置的不足以及與上級醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏信息溝通，上下聯(lián)動機制并沒有建立起來，影響了轉(zhuǎn)診效果。造成了“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)困難”的局面。有數(shù)據(jù)顯示，2015年某省門診病人下轉(zhuǎn)病人只占上轉(zhuǎn)總數(shù)的11.77%；住院病人中醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診率只有0.17%。雙向轉(zhuǎn)診雖然在一定程度上共享了醫(yī)療資源，但仍然存在著不足之處。

2.3 經(jīng)濟杠桿導(dǎo)向作用不明顯

以宜昌市為例，《宜昌市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》中規(guī)定：醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級其他醫(yī)療機構(gòu)1000元。這樣雖然適度拉開了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付差距，但是對于另外購置有商業(yè)保險或者有單位補貼的患者來說，這些差距并不足以影響其繼續(xù)選擇醫(yī)療環(huán)境更為優(yōu)越的三級醫(yī)療機構(gòu)就診的習(xí)慣，無法起到很好地引導(dǎo)患者去基層就醫(yī)。

3 加快推進分級診療制度實施的對策

3.1 加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度

數(shù)據(jù)顯示，2015年我國全科醫(yī)生每萬人口是1.38人，遠遠未實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)。建議國家按照“5+3”模式(即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn))，采用定向培養(yǎng)或單列招生計劃模式，培養(yǎng)能夠在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)的綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其學(xué)習(xí)期間的學(xué)習(xí)費、生活費由各級政府全額承擔(dān)。

3.2 建立符合我國國情的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就指出“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的要求[1]，但由于醫(yī)生注冊醫(yī)院的限制、醫(yī)療風(fēng)險賠償?shù)葐栴}，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進并不順利。建議先在醫(yī)聯(lián)體或幫扶醫(yī)院內(nèi)推進多點執(zhí)業(yè)，再逐步向全社會推進放開。另外，建議建立醫(yī)生職業(yè)責(zé)任強制性保險，醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)由商業(yè)保險公司負擔(dān)，徹底解除醫(yī)生的后顧之憂。

3.3 完善醫(yī)保報銷政策

醫(yī)保報銷政策無疑會在一定程度上影響患者的擇醫(yī)選擇，要建立完善的分級診療體系必須使醫(yī)保政策向基層傾斜、提高基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，拉大上級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)的自付比例，吸引患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。而對于收入水平較高的居民，醫(yī)保比例政策傾斜的價格因素?zé)o法吸引其至基層就診，可鼓勵其轉(zhuǎn)向購買商業(yè)醫(yī)療保險，以達到節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康?。

3.4 優(yōu)化基層人才保障政策

對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的醫(yī)師，給予數(shù)倍當(dāng)?shù)毓珓?wù)員平均工資，并給予動態(tài)調(diào)整；落實各種專項考核獎勵。同時，對醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生、博士生，國家與其約定基層服務(wù)期并以基層服務(wù)期為標(biāo)準(zhǔn)為其提供職稱晉升的各項優(yōu)惠政策；而上級醫(yī)療機構(gòu)的高中級醫(yī)療技術(shù)人才，與其約定與基層醫(yī)療機構(gòu)的交流服務(wù)期，并以其下基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)交流的時間來給予職稱晉升方面的優(yōu)惠政策。另外，在政治待遇、學(xué)術(shù)研究等方面，給予與大醫(yī)院工作的人員同等甚至更高的禮遇，讓醫(yī)務(wù)工作者愿意扎根基層、樂于扎根基層[6]。

3.5 為基層轉(zhuǎn)入患者提供便利條件

建立高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”轉(zhuǎn)診平臺，在上級醫(yī)院建立專門機構(gòu)負責(zé)轉(zhuǎn)入患者的入院，增加患者的獲得感和便利感。另外，采取有效干預(yù)措施，建議將大醫(yī)院的優(yōu)秀門診專家號提前1～2周開始接受基層醫(yī)生預(yù)約，未預(yù)約滿額的號源由所在醫(yī)院門診掛號，讓患者可通過基層(或簽約)醫(yī)生方便且有保障預(yù)約到專家。

通過對患者起分流作用的分級診療政策的不斷落實與完善，患者的擇醫(yī)選擇也會逐漸趨于理性。一方面，患者在一定選擇范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，減少盲目就醫(yī)情況，確保自身權(quán)益。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)也可以對患者進行篩選，使一般性門診、康復(fù)和護理等診療服務(wù)留在基層醫(yī)療機構(gòu)；一般的疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療留在二級醫(yī)院；而讓疑難重癥和教學(xué)科研任務(wù)留給三級醫(yī)院。有效地提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，逐步形成“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動“的新醫(yī)療格局[12]。

[1] 中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā).國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見[Z].2016-11-08.

[2] 國務(wù)院辦公廳.《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)(2015)70號.2015-09-11.

[3] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇.我國分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問題[J].中國醫(yī)院管理，2014,398(9)：1-3.

[4] 鄒曉旭，高昭昇，姚 瑤，等.基于社會分工理論的分級醫(yī)療服務(wù)體系理論研究[J].中國醫(yī)院管理,2015,408(7):21-23.

[5] 劉仕芳.基于結(jié)構(gòu)-過程探討遵義市分級診療現(xiàn)存問題[D]. 遵義醫(yī)學(xué)院，2017,1-77.

[6] 楊 堅，盧 珊，金 晶，等.基于系統(tǒng)思想的分級診療分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,414(1):1-5.

[7] 魏登軍，黎 夏.國外分級診療體系及其對我國的啟示[J].中國初級衛(wèi)生保健,2016,362(2):8-10.

[8] 邢春利.從社區(qū)角度分析醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療的實施現(xiàn)狀[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016, 1-92.

[9] 朱曉強，周綠林.國外分級診療制度對我國的啟示[J].中國集體經(jīng)濟，2016,18(6)：167-168.

[10] 職斯敏,徐懷伏.聯(lián)合分析法下患者就醫(yī)偏好研究以及對分級診療制度的啟示[J]。中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(23):40-43.

[11] 鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D]. 華中科技大學(xué)，2014,6-215.

[12] 國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息.2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0.shtml.2016-07-20.