家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力提升：英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)與啟示

邵芊，吳燕，梅光亮，胡志，2，陳若陵

（1安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥230032；2安徽省健康發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，安徽 合肥230032）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)居民醫(yī)療衛(wèi)生條件得到了明顯的改善。但是，人口老齡化、慢性病高發(fā)、不健康的生活方式等諸多挑戰(zhàn)仍然存在。衛(wèi)生資源倒三角配置的供需矛盾，使居民難以得到有效、經(jīng)濟(jì)、方便的衛(wèi)生服務(wù)。為了推動(dòng)衛(wèi)生資源下沉，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)正逐步推開(kāi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以簽約居民的健康狀況和健康需求為導(dǎo)向，提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)和有序的基本醫(yī)療服務(wù)，是具有中國(guó)特色的基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升之路。作為居民健康的“守門人”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力建設(shè)至關(guān)重要。

一、英國(guó)家庭醫(yī)生能力建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

1.政府支持是根本。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service，NHS）是英國(guó)社會(huì)福利制度的重要組成部分。NHS主要由聯(lián)邦政府衛(wèi)生部與各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)統(tǒng)籌規(guī)劃，是衛(wèi)生部直屬的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于稅收，其中75%用于初級(jí)保健服務(wù)。強(qiáng)制首診和免費(fèi)醫(yī)療是英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最大的特點(diǎn)。英國(guó)醫(yī)療保健費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算和按人頭預(yù)付制，每年由國(guó)家稅收支付。[1-3]政府對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持，通過(guò)醫(yī)保和補(bǔ)貼激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不斷提高自身水平，提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，以保證自己收入的可持續(xù)性。

2.優(yōu)秀人才是核心。在英國(guó)，家庭醫(yī)生承擔(dān)居民從出生到死亡全過(guò)程的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這就需要家庭醫(yī)生具備較高的專業(yè)素質(zhì)。英國(guó)的家庭醫(yī)生至少需要9年的教育培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)4～6年的本科醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后經(jīng)過(guò)2年基礎(chǔ)培訓(xùn)，培訓(xùn)第一年后可注冊(cè)成為醫(yī)生，之后還需要參加為期3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)皇家全科醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)一考核獲得資格證書，才具有家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格[4]。

通過(guò)高端精英式的醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范畢業(yè)后職業(yè)培訓(xùn)和全國(guó)統(tǒng)一的資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從源頭上保證了家庭醫(yī)生群體的高素質(zhì)、強(qiáng)能力，這是英國(guó)家庭醫(yī)生制度能夠有效施行的根本。

3.明確職責(zé)是關(guān)鍵。2015年修訂的《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系章程》是由英國(guó)政府制定的規(guī)范性文件，明確患者和民眾、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)，不具有法律效力，但是具有約束性作用。章程規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員保持水準(zhǔn)、團(tuán)隊(duì)合作、遵守合約、平等對(duì)待、保護(hù)隱私、誠(chéng)實(shí)工作六個(gè)方面的職責(zé)，并細(xì)分為十五項(xiàng)義務(wù)[5]。該章程指導(dǎo)著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及成員在診療過(guò)程中進(jìn)行規(guī)范、有效地服務(wù)。

鐘捷和徐慶通過(guò)在英國(guó)詹姆士·維格診所參觀發(fā)現(xiàn)，該診所有57名正式員工，其中醫(yī)生17人、護(hù)理6人、行政管理18人和醫(yī)生助理16人，17個(gè)醫(yī)生被分為三組。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累，診所內(nèi)各成員都有明確的工作內(nèi)容和職責(zé)，比如醫(yī)生助理主要工作內(nèi)容是簽約管理、診療管理、健康管理和轉(zhuǎn)診管理四個(gè)方面，將醫(yī)生從繁瑣、重復(fù)的行政管理事務(wù)中解放出來(lái)[6]。在家庭醫(yī)生服務(wù)難以開(kāi)展的地區(qū)通過(guò)雇傭家庭醫(yī)生助理可以緩解健康不平等的狀況[7]。明確的人員分工，加上密切地配合交流，使醫(yī)生可以更有效地將有限的精力投入到診療工作中去，團(tuán)隊(duì)運(yùn)行效率也更高。

4.監(jiān)督評(píng)估是保障。英國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)在發(fā)展過(guò)程中逐漸形成了較為成熟的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。目前最為著名的是2004年引入英國(guó)的“質(zhì)量改進(jìn)和考核激勵(lì)機(jī)制”（The Qualityand Outcomes Framework，QOF）。QOF實(shí)行1000分值，一級(jí)指標(biāo)包括臨床服務(wù)、組織管理、病人經(jīng)歷和補(bǔ)充服務(wù)4大領(lǐng)域,每個(gè)領(lǐng)域所賦分值不同。最新版QOF經(jīng)過(guò)多次調(diào)整后于2014年開(kāi)始實(shí)施，包括臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域兩個(gè)部分81個(gè)指標(biāo)，總分值變化為559分。QOF一般實(shí)行年度評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與支付掛鉤，根據(jù)績(jī)效獲得津貼補(bǔ)助。QOF的實(shí)行能夠評(píng)估家庭醫(yī)生服務(wù)效果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的問(wèn)題，而且評(píng)估和薪酬掛鉤能促使家庭醫(yī)生提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。[8-10]注冊(cè)居民也參與QOF評(píng)估過(guò)程，促使家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)在平時(shí)的診療過(guò)程中增強(qiáng)與注冊(cè)居民的溝通，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

二、對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力提升的啟示

實(shí)施符合中國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推動(dòng)建設(shè)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療和就醫(yī)模式的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的保障。深圳市衛(wèi)計(jì)委于2009年開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目，此后，上海、北京也陸續(xù)開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)。2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2020年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，還明確簽約服務(wù)原則上采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式[11]。目前，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)初具規(guī)模，但是，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)仍然滯后，究其原因，一是數(shù)量不足，二是學(xué)歷、職稱不高，這在很大程度上使居民對(duì)簽約服務(wù)的信任度與認(rèn)同感降低，導(dǎo)致各地簽約率偏低[12]。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層司發(fā)布《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，明確提出加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力[13]。2018年召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議同樣強(qiáng)調(diào)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[14]。高效的團(tuán)隊(duì)是提供有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障，也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的突破點(diǎn)。

1.加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用，促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力提升。推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是我國(guó)新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，所以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)展離不開(kāi)政府的支持。政府自身需要先提高重視程度，成立獨(dú)立權(quán)威的機(jī)構(gòu)或組織對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的成立、服務(wù)過(guò)程、服務(wù)效果與評(píng)價(jià)管理等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。通過(guò)立法的形式規(guī)范家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程，在財(cái)政上加大對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)的支持力度，完善家庭醫(yī)生薪酬制度，激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完善自身硬件軟件方面的建設(shè)，提高崗位吸引力。還可通過(guò)制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)保政策，從供給側(cè)著手，使衛(wèi)生資源合理下沉，引導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高首診率和首診水平，從而提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合能力。

2.建立標(biāo)準(zhǔn)化的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一資質(zhì)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)現(xiàn)有的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都是在社區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生人員的基礎(chǔ)上組建起來(lái)的，團(tuán)隊(duì)成員沒(méi)有統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，管理還不夠規(guī)范。建立標(biāo)準(zhǔn)化的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，能夠使居民合理利用有限的衛(wèi)生資源，保證醫(yī)療服務(wù)的效率，滿足居民的基本衛(wèi)生需求。當(dāng)前，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量少、資質(zhì)參差不齊，如果能夠統(tǒng)一準(zhǔn)入“門檻”，構(gòu)建合理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)證模式，有利于提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量與水平，為規(guī)范培養(yǎng)與培訓(xùn)提供依據(jù)。只有統(tǒng)一規(guī)范的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，才能提高其團(tuán)隊(duì)的能力素質(zhì)，借以提高基層醫(yī)療服務(wù)的效率。

3.增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建設(shè)，推進(jìn)團(tuán)隊(duì)能力提升。目前，大部分地區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組成采用經(jīng)典的“1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名公共衛(wèi)生醫(yī)生”模式，團(tuán)隊(duì)成員在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)還承擔(dān)行政、后勤等其他工作，在服務(wù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)團(tuán)隊(duì)人員分工不明確、權(quán)責(zé)不清晰的問(wèn)題[15]。如能借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情因地制宜，合理引入吸納中醫(yī)藥全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、居民健康志愿者等給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)注入新動(dòng)力，可使得家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠更高效地開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，推動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更穩(wěn)健發(fā)展。同時(shí)，居民志愿者的引入還有利于提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的接受度及滿意度，有助于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更好更順利開(kāi)展。

合理的人員分工、有效的溝通協(xié)作和明確的權(quán)責(zé)關(guān)系是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能否有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。大部分社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)僅是簡(jiǎn)單地對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行整合或根據(jù)實(shí)際情況需要增加人員，但缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作和配合，片面注重團(tuán)隊(duì)的表面工作形式[16]。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)與發(fā)展的同時(shí)，結(jié)合管理學(xué)科科學(xué)的理論方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，制定規(guī)范的分工細(xì)則，讓團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員各司其職，才能保證家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.建立合理的監(jiān)督制度和績(jī)效考核體系。鼓勵(lì)居民參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中并進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范監(jiān)督制度和評(píng)價(jià)方式方法，居民的意見(jiàn)才能夠得到及時(shí)地反饋。同時(shí)，構(gòu)建一套科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行考核，將績(jī)效同薪資待遇、財(cái)政補(bǔ)貼掛鉤，能有效激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立足本職工作，提高職業(yè)素養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)發(fā)展。2018年1月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中明確提出將服務(wù)對(duì)象健康狀況和居民滿意度納入考核指標(biāo)，加強(qiáng)簽約服務(wù)質(zhì)量考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)收入掛鉤，從而確保簽約服務(wù)質(zhì)量[17]。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向縱深發(fā)展的重要舉措之一。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為提供簽約服務(wù)的主體，承擔(dān)著居民“健康把關(guān)人”的角色，其團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力如何至關(guān)重要。目前，我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)尚處在建設(shè)階段，團(tuán)隊(duì)成員的培養(yǎng)、選拔、培訓(xùn)、考核評(píng)估、團(tuán)隊(duì)分工分責(zé)等方面尚無(wú)系統(tǒng)、規(guī)范的模式。英國(guó)在政府支持的“綠色通道”之下，從人才培養(yǎng)、權(quán)責(zé)劃分、監(jiān)督評(píng)估方面統(tǒng)一明確家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)服務(wù)方式方法，可為我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力建設(shè)與提升提供有利參考，有助于我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)步入新階段。