心房顫動的復(fù)律治療進展

張家兵 綜述，賀常萍 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

房顫在全球范圍內(nèi)擁有龐大的患病人群，據(jù)估計我國房顫患者在800～1 000萬，美國約270萬，歐洲國家約600萬[1]，發(fā)病率隨著年齡增長而提高，預(yù)計未來十年房顫的病人會增加到現(xiàn)在的兩倍，所以房顫的治療已經(jīng)成為全球性的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。眾所周知，房顫患者的死亡率約為竇性心律的2倍，栓塞和中風(fēng)的發(fā)生率則是相同人群的4～6倍。房顫導(dǎo)致的腦卒中和心力衰竭是房顫病人高致殘率和高致死率的罪魁禍?zhǔn)祝S著人民健康意識的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，房顫的復(fù)律治療越來越顯得尤為重要。房顫的發(fā)病機制非常復(fù)雜，任意驅(qū)動的多子波學(xué)說、局灶電興奮學(xué)說、微折返伴顫動傳導(dǎo)學(xué)說已爭論多年，另外心房電重構(gòu)、炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)、基因突變都可能在房顫的維持機制中起作用，所以復(fù)律治療也帶來了一定的難度?，F(xiàn)對房顫的復(fù)律治療進展綜述如下。

1　復(fù)律前的準(zhǔn)備

充分了解病人情況，排除由于低鉀血癥、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進等原發(fā)誘因?qū)е碌姆款?。為了預(yù)防復(fù)律導(dǎo)致的栓塞，在復(fù)律前，我們應(yīng)對房顫持續(xù)時間超過48 h或不確定持續(xù)時間的病人進行抗凝治療，而房顫持續(xù)時間在24 h以內(nèi)或行食道超聲心動圖排除心房血栓則無需抗凝。

2　復(fù)律藥物

2.1　新型復(fù)律藥物

2.1.1伊布利特是一種靜脈用新型Ⅲ類抗心律失常藥物，它可以通過阻斷鉀通道、延長復(fù)極來延長動作電位時程，同時可以促進平臺期的慢鈉通道和慢鈣通道[2]。臨床上常用靜脈制劑，起效迅速，對近期發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果較好，病程較長的持續(xù)性房顫療效較差；口服制劑因首關(guān)效應(yīng)導(dǎo)致生物利用度低，故臨床上較少應(yīng)用。相比其他治療房顫的藥物在復(fù)律所需時間、總體有效率及藥物代謝等方面具有明顯的優(yōu)勢，尤其對發(fā)病持續(xù)2 w內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯高于持續(xù)2 w以上房顫。雖然其有導(dǎo)致Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的可能[3]，但隨著人們不斷的臨床研究，相信該藥物的應(yīng)用一定能夠越來越廣。

2.1.2維納卡蘭有口服和靜脈兩種制劑，具有高度的心房選擇性[4-5]，通過阻斷鉀通道和鈉通道，延長心房有效不應(yīng)期并減慢電傳導(dǎo)速度，主要用于持續(xù)時間在7 d內(nèi)的新發(fā)房顫和持續(xù)時間在3 d以內(nèi)的外科術(shù)后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，其有效率、轉(zhuǎn)律時間和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)抗心律失常[6]，不良反應(yīng)臨床多見有噴嚏、感覺和味覺障礙、低血壓、心動過緩等，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速罕見。

2.1.3決奈達隆能夠阻斷多種離子通道,包括內(nèi)向鈉電流、外向鉀電流以及起搏電流等，對細胞的電生理特性與胺碘酮類似,屬最新Ⅲ類抗心律失常藥物。對于由腎上腺素能介導(dǎo)的、不合并明顯器質(zhì)性心臟病、合并高血壓且存在左心室肥大的房顫患者，決奈達隆是適用的[7]，但其安全性需要進一步確定,且不能用于嚴(yán)重心功能不全。

2.2　傳統(tǒng)復(fù)律藥物

胺碘酮作為傳統(tǒng)而經(jīng)典的Ⅲ類抗心律失常藥物，能有效阻斷鉀通道與延長復(fù)極，對陣發(fā)性房顫，尤其對合并器質(zhì)性心臟病和充血性心力衰竭的患者適用，因其致心律失常發(fā)生率低仍是臨床應(yīng)用最廣泛的轉(zhuǎn)律藥物，使用過程中應(yīng)注意定期復(fù)查心電圖、甲狀腺功能、肝功能及胸片等檢查，因其有一定的致心動過緩、甲狀腺功能異常、轉(zhuǎn)氨酶升高以及肺纖維化等副作用。ⅠA、ⅠC類抗心律失常藥物如奎尼丁、普羅帕酮等在臨床上應(yīng)用的越來越少。

2.3　中成藥

美國Charles Antzelevitch 博士負責(zé)的穩(wěn)心顆粒對心房選擇性鈉通道阻滯作用研究，穩(wěn)心顆粒對所有檢測的鈉通道電流依賴的參數(shù)，都有心房優(yōu)先的頻率依賴性的抑制作用?？s短心房肌動作電位時程(APD90)，選擇性延長心房有效不應(yīng)期(ERP)，特異減少心房動作電位最大除極速度(Vmax)，可有效終止乙酰膽堿(Ach)介導(dǎo)的持續(xù)性房顫，并預(yù)防其被再次誘發(fā)，穩(wěn)心顆粒抑制心房選擇性鈉通道，能有效防治房顫[8]。

3　電復(fù)律

當(dāng)房顫引起血流動力學(xué)障礙的緊急情況下可行電復(fù)律治療[9]，對于洋地黃中毒和低鉀血癥引起的房顫不建議使用該法，臨床最常采用的電復(fù)律方法有經(jīng)胸體外電復(fù)律、經(jīng)靜脈導(dǎo)管心腔內(nèi)電復(fù)律、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下電復(fù)律、外科手術(shù)直視下體內(nèi)電復(fù)律等[10]，需注意電復(fù)律導(dǎo)致的腦血管、肺栓塞和室性期前收縮、緩慢心律失常等情況的發(fā)生。

4　導(dǎo)管消融術(shù)

《2016ESC房顫管理指南》對導(dǎo)管消融治療房顫的適應(yīng)征做了進一步的拓展[11-12]，指出：癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，在未行藥物治療前，充分了解導(dǎo)管消融治療的利弊后，如自己有意可首選該方法；適用于藥物治療無效且癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者；適用于合并心力衰竭的患者；對于藥物治療無效的持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者，如自己有意仍可采選擇該法。近些年隨著心血管介入技術(shù)的突飛猛進和高科技設(shè)備的不斷創(chuàng)新，作為房顫二線治療方案的導(dǎo)管消融技術(shù)也取得了一些新的進展，比如3D計算機模型技術(shù)和冷凍球囊消融隔離肺靜脈技術(shù)在心臟電生理方面的引入。計算機模型重建提供了一個獨特的靈活的方式來測試假設(shè)消融線模式，心房電活動的通用計算機模型為我們理解心房折返性心律失常的結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)提供了一個強大的框架，進一步優(yōu)化了導(dǎo)管射頻消融在房顫治療的作用[13]。冷凍球囊消融術(shù)較導(dǎo)管射頻消融更容易操作，療效相似，對陣發(fā)性房顫有效率可達80%，持續(xù)性房顫有效率相對較低，在50%以下，兩者的房顫復(fù)發(fā)率也無明顯差別，但冷凍球囊消融術(shù)的房顫復(fù)發(fā)病例時間明顯長于導(dǎo)管射頻消融術(shù)，有研究得出：前者為22 d，后者為1 d。

5　植入型心房除顫器

能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、恢復(fù)竇律，缺點是在體內(nèi)放電時患者會感覺明顯不適且耐受性差，在臨床上難以廣泛開展。

6　外科迷宮手術(shù)治療

現(xiàn)在COX迷宮手術(shù)已經(jīng)從I、Ⅱ、Ⅲ型發(fā)展到IV型，不會損傷竇房結(jié)動脈，避免體外循環(huán)和阻斷主動脈時間長、并發(fā)癥多的缺點，棄用切開、縫合方法，根據(jù)迷宮手術(shù)線路，應(yīng)用射頻消融術(shù)完成手術(shù)。

近年來有人研究電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物伊布利特的應(yīng)用不但可以提高轉(zhuǎn)復(fù)的成功率,還有利于減少房顫的復(fù)發(fā)[14-15]；心內(nèi)膜聯(lián)合心外膜經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)大大提了轉(zhuǎn)復(fù)的成功率[16]。無論是哪一種轉(zhuǎn)復(fù)方法都存在一定的復(fù)發(fā)率，綜合治療方案減少房顫復(fù)發(fā)率將是我們今后研究房顫治療的主要方向之一。