王妍婕,成詠
(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科,上海 200011)
所謂主動脈夾層,指的是因為主動脈內(nèi)膜的破裂,該腔體內(nèi)的血液流向動脈中膜,使得動脈中膜產(chǎn)生了分離,進而引發(fā)了主動脈真腔及假腔分離這樣的病理性改變[1]。主動脈夾層或者動脈瘤累及弓部分支的腔內(nèi)治療一直是血管外科的熱門話題。因為這一技術(shù)有關(guān)人體頸動脈以及鎖骨下動脈這兩個位置血管中的血流重建,無論是在解剖學、血流動力學、手術(shù)設(shè)計及器材上均面臨極大的風險與挑戰(zhàn),一旦出現(xiàn)意外,患者可能因腦部缺血引起腦梗塞,嚴重者危及生命,因此主動脈弓部區(qū)域長期以來一直被視為難以逾越的腔內(nèi)治療禁區(qū)。對累及弓部分支的主動脈夾層或者動脈瘤行頸動脈/鎖骨下動脈激光原位開窗治療,快速重建受累及的弓部分支動脈,不僅免去了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高等缺點,更是極大推動了主動脈病變?nèi)粌?nèi)治療的進程。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科在該領(lǐng)域開展了一系列基礎(chǔ)研究、動物實驗、器械研發(fā)和臨床實驗,2014年4月至2016年12月累計完成激光原位開窗腔內(nèi)手術(shù)32例,手術(shù)成功率96.9%,無肢體和顱腦缺血并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護理體會報道如下:
1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2014年4月至2016年12月上海市第九人民醫(yī)院血管外科收治的累及弓部分支的主動脈夾層或者動脈瘤患者32例為研究對象。其中,男21例、女11例,年齡38~86歲,平均(55.69±13.88)歲;主動脈A型夾層6例,主動脈B型夾層13例,動脈瘤4例,附壁血栓9例。所有患者均行計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查確診為主動脈夾層或動脈瘤收治入院。
1.2 方法 20例患者行左鎖骨下動脈單開窗治療,6例患者行左鎖骨下動脈和左頸總動脈雙開窗治療,6例患者行開窗治療。手術(shù)方法:應(yīng)用Diomed激光光纖產(chǎn)生點狀高溫灼燒主動脈覆膜支架,使其產(chǎn)生點狀灼燒孔;然后從孔中置入支撐導絲,球囊擴張使該孔徑增大;最后從孔中置入支架,使弓上動脈與覆膜支架腔內(nèi)溝通,恢復(fù)血流及上肢或顱腦血供。
31例(96.8%)患者獲得了手術(shù)成功,有1例患者(3.1%)因無名動脈開窗失敗。其中,有1例(3.1%)患者在圍術(shù)期內(nèi)因嚴重肺部感染而死亡,其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。
3.1 術(shù)前護理
3.1.1 心理護理 主動脈夾層或動脈瘤發(fā)病快,病情極易惡化,病死率非常高。很多患者在感受到劇烈的疼痛后才來就診,因為對患病原因的不明確,患者極容易產(chǎn)生不安、緊張的情緒,進而使交感神經(jīng)興奮;在交感神經(jīng)興奮之下,患者的動脈血壓會進一步升高,病情會變得更為嚴重。在接待患者時,護士應(yīng)該有足夠的耐心,傾聽他們對自己病情的描述、向他們及家屬細心說明治療的步驟、用處及需要注意的事項,令患者對自身患有的疾病有基本的了解,不至于過度害怕、緊張;同時醫(yī)護人員要和患者保持良好的溝通,兩者保有一定的信任度,對患者提出的問題耐心解答,減少他們的憂慮。
3.1.2 常規(guī)護理 患者住院后,護士應(yīng)指導他們一定要臥床休息,飲食方面多食用有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),維生素含量較高、脂肪含量較低的食物,少食多餐、多喝水;排尿、排便盡量保持通暢,調(diào)整進食習慣,預(yù)防便秘;引導患者不抽煙,減少肺部損害,防止呼吸道感染的發(fā)生,避免咳嗽帶來的瘤體破裂。
3.1.3 疼痛護理 若患有累及弓部的主動脈病變,則患者會在其胸前部、肩胛部感受到劇烈的撕裂疼痛,這種疼痛還會輻射至患者的頸部、咽部等部位。病情變化的外在體現(xiàn)之一就是患者疼痛強弱及部位的改變。疼痛會令患者的血壓上升,要想維持血壓,控制疼痛是必要措施。對患者感受到的疼痛進行適當?shù)脑u估,按照三階梯止痛給藥原則結(jié)合患者病情使用鎮(zhèn)痛藥,在給其使用鎮(zhèn)痛藥的過程中,對其呼吸、血壓等各項體征的變化進行嚴密的監(jiān)測[2]。如果疼痛等級較輕,則可以讓患者口服藥物,藥物無法緩解可肌肉注射止痛針,常用的藥物有曲馬多、哌替啶和嗎啡。也可在降壓的同時預(yù)防性用藥,靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥物如氟比洛芬酯等[3]。用藥后注意觀察用藥效果,疼痛有無緩解,緩解的程度并詳細記錄。
3.1.4 血壓控制 患者入院后嚴密觀察患者生命體征予以心電監(jiān)護,尤其要密切觀察患者血壓的起伏。根據(jù)本組患者的血壓狀態(tài),在他們?nèi)朐汉?,有針對性的給予靜脈用藥或口服降壓藥,將其血壓穩(wěn)定在110~120/60~80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi),心率穩(wěn)定在60~80次/min。在使用硝普鈉時,要遵守避光、現(xiàn)配現(xiàn)用等原則,連續(xù)或大劑量給使用時要觀察患者藥物反應(yīng),避免其出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷以及精神錯亂等藥物副作用,預(yù)防氰化物中毒現(xiàn)象發(fā)生[4]。夾層血腫壓迫可造成一側(cè)血壓降低,因此應(yīng)密切觀察患者雙上肢血壓變化并詳細記錄。有些患者會出現(xiàn)兩側(cè)肢體的血壓不一致這一現(xiàn)象,此時應(yīng)采用較高值,患者應(yīng)采用平臥位進行血壓的測量[5]。
3.1.5 周圍血管搏動的觀察 由于主動脈分支受夾層血腫壓迫或內(nèi)膜撕裂、阻塞可引起組織或臟器缺血,當病變累及周圍動脈,應(yīng)密切觀察患者四肢動脈搏動、皮溫皮色。如病變累及腎動脈,應(yīng)密切觀察患者尿液的色、質(zhì)、量,監(jiān)測腎功能指標。
3.1.6 術(shù)前準備 進行手術(shù)之前,要做好各項準備工作,做好詳細的術(shù)前宣教、各項藥物過敏試驗及術(shù)區(qū)的備皮。
3.2 術(shù)后護理
3.2.1 生命體征的觀察 此病主要會牽連到患者的主動脈弓部血管,給患者進行全麻后,醫(yī)護人員要對其各項生命體征進行嚴密的監(jiān)控。尤其患者的血壓變化更應(yīng)受到關(guān)注,血壓高可能會使患者的顱內(nèi)再灌注損傷,還可能會引起其夾層或動脈瘤的破裂,血壓太低可能會引發(fā)患者器官的灌注不良。靜脈泵入降壓藥控制血壓,將患者的血壓穩(wěn)定在110~120/60~70 mmHg范圍內(nèi)。對患者測量血壓,1次/15 min,并準確記錄。除此之外,還要對患者的血氧情況進行監(jiān)測,若患者合并患有嚴重呼吸系統(tǒng)功能障礙,則可以在適當時間用呼吸機進行輔助治療。
3.2.2 呼吸道的管理 針對那些使用了呼吸機進行輔助治療的患者來說,醫(yī)護人員根據(jù)患者不同時段氧分壓以及二氧化碳分壓的狀態(tài),及時對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整,并且有規(guī)律地對患者實施間斷脫機訓練,直到患者可以脫離呼吸機。定時對患者的呼吸狀況、血氣等進行監(jiān)測。保持患者呼吸道通暢,對其體溫變化進行跟蹤,對其血常規(guī)變化做定期檢查,同時對患者的藥物敏感性進行試驗,氣管插管患者拔管后需觀察有無聲音嘶啞。本組有1例患者出現(xiàn)嚴重肺部感染,該患者入院時胸部X檢查提示,兩肺炎癥、左側(cè)胸腔積液;術(shù)中手術(shù)時間長,氣管插管拔管后患者雙肺部痰鳴音明顯,術(shù)后第3天出現(xiàn)氧飽和度下降,雖然立即進行了治療,最終患者因呼吸功能衰竭而死亡。
3.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的護理 患者手術(shù)結(jié)束后,醫(yī)護人員要對患者的意識、瞳孔對光反射和四肢的活動等進行嚴密的監(jiān)測,床邊備氣切包至少72 h。及早發(fā)現(xiàn)腦栓塞征象,對患者的肌腱反射狀況、四肢力量等進行觀察,病情較為嚴重患者則可適當升高其血壓;如有需要可以減少其腦脊液壓力,同時用激素進行輔助治療。
3.2.4 切口的觀察 股動脈穿刺者注意觀察穿刺點周圍有無瘀斑或血腫,用砂袋壓迫穿刺部位6~8 h,患者需保持24 h的平臥狀態(tài),翻身時應(yīng)采用軸式翻身法,避免壓迫到穿刺點產(chǎn)生出血,對患者的雙下肢末梢循環(huán)和足背動脈的搏動情況進行觀察;如果患者采用的是肱動脈穿刺,則要對其末梢皮膚的溫度、顏色和橈動脈的搏動情況進行觀察,調(diào)整彈力繃帶至合適的松緊度,避免過緊產(chǎn)生的急性動脈栓塞,讓患者適當進行握拳活動來刺激其上肢血液流動;若患者使用的是頸動脈穿刺,則醫(yī)護人員要對其頸部切口進行密切的監(jiān)測,防止出現(xiàn)滲血、皮下血腫等并發(fā)癥,對患者的呼吸、血氧飽和度等體征進行觀測,對患者的意識、神志等進行密切觀測,床邊備氣切包至少72 h,一旦患者出現(xiàn)窒息就要立即使用。
3.2.5 激光開窗相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理 (1)血栓和栓塞:激光熱能可導致血液內(nèi)紅細胞破壞產(chǎn)生微小栓子,若栓子掉落在遠端末梢可引起上肢或顱內(nèi)動脈的栓塞,因此,患者進行手術(shù)后,護士要對其意識狀況、瞳孔對光反射以及肢體活動、四肢動脈搏動、皮溫皮色、肢體活動等情況進行嚴密的監(jiān)測,遵醫(yī)囑準確給予抗凝藥物使用。本組所有的患者術(shù)中充分抗凝,術(shù)后均給予低分子肝素皮下注射,未有血栓和栓塞的發(fā)生。(2)系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征:發(fā)熱為腔內(nèi)修復(fù)治療術(shù)后常見的并發(fā)癥,除外全身其他任何感染源則稱其為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這可能是由于患者機體對帶膜支架的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對紅細胞的機械破壞及造影劑等這幾方面造成的。手術(shù)后應(yīng)加強對患者的體溫、血常規(guī)的監(jiān)測,并告知患者術(shù)后發(fā)熱的原因,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的護理措施,以減輕患者恐懼與擔憂。(3)內(nèi)漏:以Ⅰ型內(nèi)漏居多,與夾層患者血管壁薄弱、血壓控制不佳引起的血流動力學紊亂以及支架與血管壁的相互作用有關(guān),它是主要的并發(fā)癥之一。手術(shù)后要對患者的血壓、心率等生命體征進行密切的觀測,令患者的血壓穩(wěn)定在110~120/60~80 mmHg范圍內(nèi),心率穩(wěn)定在60~80次/min范圍內(nèi),重視患者的主訴,如患者出現(xiàn)腹膜刺激征或是胸痛,并伴有血壓升高,提示可能發(fā)生內(nèi)漏,如果患者有面色發(fā)白、血壓降低、疼痛更為明顯等癥狀,則很有可能其夾層破裂,要立即著手實施搶救[6]。(4)脊髓灌注不足:主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后脊髓損傷以截癱最為常見,一旦發(fā)生大多不可逆轉(zhuǎn),臨床上只能借助早發(fā)現(xiàn)、早治療來預(yù)防[7]。對病患的肢體活動、感官體驗、肌力、肌腱反射情況進行密切的監(jiān)測。若患者發(fā)生失去皮膚感覺、皮溫下降、皮色蒼白等癥狀,應(yīng)立即報告醫(yī)生,及時采取措施。(5)缺血性腦卒中:由于累及弓部分支,患者頸內(nèi)動脈及鎖骨下動脈若本身存在粥樣斑塊,在手術(shù)操作及血流動力學改變的影響下,很有可能是產(chǎn)生了缺血性腦卒中[8]。手術(shù)后要對患者的意識、神志進行密切觀察,有無短暫意識喪失或個性和智力的突然變化、有無出現(xiàn)頭暈、嗜睡癥狀。若患者出現(xiàn)肢體、面部麻木或吐字不清、講話不靈的情況,應(yīng)警惕缺血性腦卒中的可能,及時通知醫(yī)生給予處理。如有必要則可以借助頭顱MRI來確診。
3.3 健康指導 (1)日常行為指導:指導患者禁止抽煙、喝酒,避免香煙中的尼古丁,酒中的酒精對其血管產(chǎn)生刺激。指導患者多加休息,禁止重體力勞動,防止腹壓升高,盡量保持平和的心情,防止情緒過于激動。(2)血壓監(jiān)控:醫(yī)護人員應(yīng)教導患者對心率、脈搏等進行自我測量,盡量配備血壓計,定時測量自身血壓。遵醫(yī)囑堅持服用高血壓藥,不擅自調(diào)整用量。(3)飲食指導:在飲食方面宜清淡,不應(yīng)進食脂肪含量高、熱量高和刺激性的食物,應(yīng)多食用水果、蔬菜和含有豐富粗纖維的食物,使大便通暢。(4)用藥指導:指導患者遵醫(yī)囑服用抗凝劑,用藥期間每月檢測凝血指標,觀察有無出血傾向,如有異常及時復(fù)診,以便隨時調(diào)整藥量。(5)復(fù)查指導:出院后定期隨訪,每六個月進行一次復(fù)檢,同時告訴患者,一旦出現(xiàn)了胸部、腹部疼痛的狀況要立即來醫(yī)院就診。
主動脈疾病來勢兇險、進展快、患者病死率高,護士應(yīng)對該類疾病有充分的認識。激光原位開窗技術(shù)是目前對累及弓部分支的主動脈疾病最切實有效的治療手段。在護理此類患者時,護士應(yīng)嚴密觀察病情的變化,在第一時間發(fā)現(xiàn)提示疾病擴展的各種并發(fā)癥的發(fā)生,及時給予干預(yù)。同時護士要掌握該類疾病的急救護理,備好搶救物品和藥品,熟練操作各類搶救儀器。幫助患者做好心理疏導,安撫患者焦慮緊張的情緒,幫助其穩(wěn)定血壓和心率。加強基礎(chǔ)護理與健康教育都將成為提高該類疾病治療成功率、降低病死率、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】 激光原位開窗治療;主動脈夾層;圍術(shù)期護理
doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2018.08.013
【中圖分類號】 R543.1 【文獻標識碼】 A
【文章編號】 1008-9993(2018)08-0056-03
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