三消辨證施護消渴病

梁鳳根

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 廣東 廣州, 510405)

消渴病是由于先天稟賦不足，復因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等原因所導致的，以陰虛燥熱為基本病機，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1]。西醫(yī)中的糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，與中醫(yī)說的消渴有交集，但有所差別，臨床上多將兩者對應起來[2]。祖國醫(yī)學對消渴病的認識歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中在不同的篇章中有消渴、消癉、脾癉、消中、肺消、腎熱病等稱謂，在《素問·奇病論篇第四十七》一節(jié)中最早提出消渴病名：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”， 認為五臟虛損，過食肥甘厚味，情志內(nèi)傷是其主要病因，陰虛內(nèi)熱則為主要病機。張機《金匱要略》一書中專設(shè)章節(jié)論治消渴，如“男子消渴，小便反多，一飲一斗，小便一斗”、“渴欲飲水，口舌干燥”，并首次提出使用腎氣丸、白虎加人參湯等方藥用于治療消渴病。宋代《太平圣惠方》始有“三痟”之名，為三消辨證之起源，清代王肯堂《證治準繩·消癉》規(guī)范了三消的臨床分類，指出“渴而多飲為上消”、“消谷善饑為中消”、“渴而便數(shù)有膏為下消”，治療上“當補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血和而不澀”，其三消分型及相關(guān)治療原則沿用至今。依據(jù)三消辨證分型對糖尿病患者進行辨證施護十分重要，可提高患者的依從性，縮短住院時間，提高生存質(zhì)量以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得醫(yī)護人員關(guān)注。

1 上消辨證施護

上消者，臨床上常以渴欲多飲為主要臨床表現(xiàn)，可見口干舌燥，少食，大便如常，小便清利量多或黃濁，怕熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃或黃或偏黃厚，脈象滑數(shù)或洪數(shù)。此類病癥病位在肺，病機屬肺臟燥熱，津液失疏[3]。緣肺為水之上源，主通調(diào)水道，所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，肺乃嬌臟，為燥熱之氣所傷，疏布津液的功能受損，水液代謝紊亂失衡，在上則津液不上承且為燥熱所傷，故見口干、大渴引飲，在下則因津液氣化不利，直趨膀胱而見小便量多。治療上宜清熱潤燥，生津止渴，常用消渴方加減以清熱降火，潤燥生津。

飲食方面常常指導患者進食甘寒滋潤之品，適量食用新鮮蓮藕、銀耳、絲瓜、冬瓜、苦瓜、南瓜、黃瓜、蜆肉、大白菜、烏梅、泥鰍、馬齒莧、牛奶等食物，亦可以選擇粉葛、天花粉、生地、西洋參、淡竹葉、麥冬、百合等藥材煲湯，可以起到清熱生津潤燥等功效，在緩解患者臨床癥狀的同時協(xié)助降糖。本型病癥應慎食或禁食肥膩、含糖量高的食品，如肥肉、汽水、果汁、蜜餞、糖果以及峻汗傷津之品，又因此類患者常常汗出淋漓，應督促其勤換衣物，或使用爽身粉等以保持身體干爽，避免受風受寒，同時保持室內(nèi)空氣流通，以免細菌病毒滋生，導致呼吸道或腸道感染，對于本身就合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等基礎(chǔ)疾病的患者來說尤為重要。另外此類患者還應做好口腔護理，注意督促其適量多喝水或漱口以保持口腔濕潤，避免過分干燥，預防口腔潰瘍以免出現(xiàn)傷口難以愈合，讓其多到戶外空氣清新處進行適宜運動，如八段錦、太極拳，以增強體質(zhì)，舒緩情緒，避免過度疲勞、緊張，注意充分休息，保持足夠睡眠。

此外，戒煙對于糖尿病患者來說亦十分必要，有研究[4]發(fā)現(xiàn)吸煙能使血糖水平升高同時降低胰島素敏感性，這可能與一氧化碳、尼古丁以及卷煙燃燒時所釋放出的其他有害化學物質(zhì)相關(guān)，這些不良物質(zhì)還會影響胰島素作用的正常發(fā)揮，損害呼吸道的屏障功能，引起或加重呼吸道感染，增加血液黏稠度，破壞血管壁，使得血管攣縮，加重微血管病變，應鼓勵患者積極戒煙，對其進行健康宣傳及教育，必要時請?？漆t(yī)師進行心理咨詢及干預，樹立其自信心及信念，幫助患者從“煙霧”中解放出來。

上消患者出汗多容易皮膚瘙癢，加上絕大部分患者代謝紊亂，抵抗力較差，高血糖狀態(tài)也給細菌提供了很好的生長環(huán)境，更有患者已經(jīng)出現(xiàn)血管和神經(jīng)病變，感覺減退，自我保護功能及皮膚恢復能力較差，容易造成皮膚損傷、感染，故應做好宣教，幫助糖尿病患者修剪指甲，注意洗干凈指(趾)縫，動作宜輕柔，一旦發(fā)現(xiàn)有皮膚損傷，決不可掉以輕心，要積極治療，以防止病情惡化。

2 中消辨證施護

中消者，臨床上常以多食易饑為主要臨床表現(xiàn)，早期則可見口渴，多尿，形體消瘦，大便干燥難解，小便赤黃，舌紅苔黃，脈象滑實有力。至中消后期，脾胃受損，運化失司，邪熱耗氣傷陰，發(fā)展為氣陰兩虛證，出現(xiàn)便溏與能食并見，精神不振，四肢倦怠，舌淡紅或白而干，脈細或弱，此類病癥病位在脾胃，病機屬胃熱內(nèi)生，耗灼津液，漸至氣耗陰傷，由實轉(zhuǎn)虛，或虛實相兼，所謂“三陽結(jié)謂之消”，三陽者，陽明也，陽明胃為水谷之海，主腐熟水谷，太陰脾為后天之本，為胃行其津液，脾胃為燥熱所傷，胃熱熾盛，脾陰虧虛，則多食善饑而口干口渴；脾氣虛不能傳輸水谷精微，則水谷精微下趨注入小便，故小便頻數(shù)，水氣偏走前陰而谷道干涸，加之津液耗傷則大便干燥難解，水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉百骸，則形體日漸消瘦。治療上早期可用玉女煎或白虎加人參湯加減以清胃泄火，養(yǎng)陰增液，后期則以益氣健脾，生津止渴為主，方選七味白術(shù)散加減[5]。

本證患者除規(guī)律監(jiān)測三餐前后與睡前血糖，適量運動之外，關(guān)于情緒的管理顯得十分重要，祖國醫(yī)學認為情志失調(diào)，五志過極在消渴病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，長期的負面情緒郁而傷肝，肝氣不疏，郁而化火，克犯中土，煎灼脾胃津液，進而影響消渴病的轉(zhuǎn)歸。對于此類患者，在護理上我們更加注意情志的疏導，鼓勵患者積極與人交流，采取專人心理輔導，尋求心理科醫(yī)生介入，矯正其消極的不良認知態(tài)度，做好與其家屬的溝通，幫助患者建設(shè)“家庭戰(zhàn)線”，提高其抗病、抗壓能力，此外還要營造良好的病房環(huán)境及人文氛圍，保持與管床醫(yī)生的溝通交流，時刻傳達患者情況以制定相應對策。

在飲食方面，患者入院后即借助相關(guān)計算機軟件，科學計算出個人的每日總熱量攝入，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入等，由于此類患者很容易產(chǎn)生饑餓，為了減輕飲食控制帶來的饑餓感，結(jié)合患者胃熱熾盛的特點，可指導患者進食甘涼之品，讓其多進食一些低熱量、高容積的食物，如冬瓜、苦瓜、黃瓜、大白菜、芹菜、西葫蘆、空心菜、蘑菇、豆腐、菠菜等，或者選擇粗雜糧代替精細糧以延緩胃排空，減慢糖類物質(zhì)吸收，增加抗餓能力，囑咐患者進食時細嚼慢咽以降低過分旺盛的食欲，伴有大便秘結(jié)者多進食粗纖維食物或口服通便藥物，如麻仁軟膠囊、番瀉葉水等以助排便，通過調(diào)整進餐順序，先進食低熱量、高容積的食物，然后再吃主食，可更容易產(chǎn)生飽腹感又不至于熱量超標，一舉兩得，但此類切忌食用或慎用辛燥、溫熱助火、濕膩之品，如羊肉、狗肉、鴿蛋、胡椒、丁香、大蒜、八角茴香等，當然若到了氣陰虧虛階段，則鼓勵其進食清補的食物，可用黃芪、五指毛桃、西洋參、三七、淮山藥等煲湯，既滿足營養(yǎng)需求又可輔治疾病。

3 下消辨證施護

下消常為消渴病發(fā)展的后期，此階段患者多以虛證為主，臨床上常以尿頻量多為主要臨床表現(xiàn)，或小便渾濁如膏，腰膝酸軟，或耳鳴如潮，頭昏沉無力，皮膚干燥瘙癢，甚至飲一溲一，面容憔悴，形體干枯，畏寒怕冷，舌淡而干，脈弱或細數(shù)。此類病癥病位在腎，病機屬腎陰和(或)腎陽虛衰，失于固攝，緣腎者主水主藏精，為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，燔于上焦則煩渴多飲，灼于中焦則消谷善饑，腎之開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，則溺濁如膏，乃精氣外泄也，病變?nèi)站?，陰損及陽，則陰陽兩虛，還可并發(fā)肺癆、白內(nèi)障、耳聾、瘡癤癰疽、中風偏癱、虛勞水腫、胸痹心痛等嚴重病癥，病變廣泛，預后很差。治療上可視具體情況選用六味地黃丸、金匱腎氣丸、杞菊地黃丸等方藥。

此病癥患者多需要臥床休息，減少活動，甚至有的臥床不起，無法自理，更要注意經(jīng)常翻身拍背，避免一個部位長期受壓以免發(fā)生壓瘡，保持床單清潔干燥，皮膚勤擦浴，輕柔細慢；做好口腔護理，維持口腔衛(wèi)生，可用銀連含漱液清潔口腔，避免出現(xiàn)牙周炎、真菌感染；由于下消的患者普遍抵抗力弱，營養(yǎng)狀況差，加上長期臥床很容易造成各種不同程度不同部位的感染，往往難以痊愈，如肺部感染、泌尿道感染、腸道感染、皮膚感染等，如此則要做好醫(yī)護人員的手衛(wèi)生，隨時酒精消毒雙手，避免院內(nèi)感染、交叉感染；定期檢查患者足部、背部、腰骶部皮膚有無破損，及時處理，避免延誤病情；注意觀察患者小便，做好會陰部的抹洗清潔，特別是老年女性患者，由于特有的生理解剖結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)泌尿系逆行感染；指導患者進行眼部保健，如進行眼保健操，10 min/次，2次/d，避免用眼過度，定期檢查眼底，如有必要請眼科協(xié)助診治；糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率極高，病變程度輕重不一，嚴重者可以致殘，護理人員應對患者進行心理輔導，消除其疑慮，可采用中醫(yī)特色治療，如中頻、甲鈷胺穴位注射、中藥穴位貼敷、推拿按摩等；在飲食方面，偏于腎陰虛者宜進食甘平之品，如牛奶、羊奶、木耳、蘑菇、海參、烏賊、山藥、蛋白等，忌食或慎食動物內(nèi)臟、辛辣刺激、發(fā)物、生冷油膩、厚味壅滯、燥熱助火、峻汗傷津之品；偏于腎陽虛者，則宜進食甘溫之品，如羊肉、板栗、桂圓、對蝦、淡菜、核桃仁、刀豆、茴香等。

4 小結(jié)

祖國醫(yī)學歷史悠久、源遠流長，在消渴病的防、治、護、調(diào)等方面積累了豐富的經(jīng)驗，值得護理人員深入學習、挖掘并加以運用。三消辨證化繁為簡，將消渴病的病程高度凝練為上、中、下消三個階段，彼此之間既相互聯(lián)系又有各自鮮明的特點，為辨證施護提供了理論指導，因證、因病、因人施護，將現(xiàn)代醫(yī)學以患者為中心的整體護理與中醫(yī)學的整體觀念相結(jié)合，可促進中醫(yī)護理消渴病的規(guī)范化、科學化、人性化，從而提高患者的依從性，縮短住院時間，減少再住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為糖尿病患者排憂解難，減輕醫(yī)療負擔。

[1] 吳勉華, 王新月. 中醫(yī)內(nèi)科學[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2012.

[2] 孫玉嬌, 陳璇. 糖尿病中醫(yī)辨證施護的研究現(xiàn)狀及展望[J]. 護士進修雜志, 2017, 32(3): 225-229.

[3] 徐甜甜, 張雅麗. 老年糖尿病的中醫(yī)特色護理[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報, 2016, 32(6): 1243-1245.

[4] 邱婕萸真, 侯旭宏, 賈偉平. 吸煙與糖尿病發(fā)生相關(guān)性的研究進展[J]. 上海交通大學學報(醫(yī)學版), 2016, 36(1): 110-114.

[5] 王芳芳. 消渴病古代文獻研究及近30年用柴胡類方治療資料的分析[D]. 廣州中醫(yī)藥大學, 2011.