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    脊髓前動(dòng)脈綜合征康復(fù)治療1例

    2018-02-11 09:02:43鄭錦旗張安仁
    西南軍醫(yī) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:雙下肢步行肌力

    李 敏,楊 孝,鄭錦旗,張安仁

    脊髓前動(dòng)脈綜合征(anteriorspinalarterysyndrome,ASAS), 也稱Beck綜合征,因脊髓前動(dòng)脈發(fā)生閉塞而引起脊髓缺血性損傷,是臨床上較為少見的一種脊髓缺血性疾病[1]。該病常常導(dǎo)致脊髓缺血平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌等功能障礙?,F(xiàn)就我科收治的1例ASAS患者康復(fù)治療進(jìn)行病例分析。

    1病例介紹

    1.1病史 患者男,58歲,于2016年10月30日開車時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,倒在車內(nèi)后被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,完善相關(guān)檢查后診斷為“急性心肌梗死”,并于發(fā)病約10小時(shí)后行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”,術(shù)后患者出現(xiàn)小便失禁、雙下肢無力,不能站立和行走?;颊哂?016年11月19日轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,完善相關(guān)檢查后診斷為“脊髓前動(dòng)脈綜合征”,給予抗凝、改善脊髓微循環(huán)等對(duì)癥支持治療,病情平穩(wěn)后于2016年12月13日轉(zhuǎn)院至我科進(jìn)一步康復(fù)治療?;颊哂刑悄虿∈?年,血糖長(zhǎng)期控制不佳。

    1.2入院??撇轶w 平車推入病房,神志清晰,查體配合。感覺功能評(píng)定:深感覺和淺感覺在T4平面以上正常,皮膚輕觸覺及針刺覺在T4以下減弱,震動(dòng)覺和位置覺存在。肌力評(píng)定:雙上肢各關(guān)鍵肌肌力4+級(jí);髂腰肌肌力:左側(cè)4+級(jí),右側(cè)4級(jí);股四頭肌肌力:左側(cè)3+級(jí),右側(cè)2級(jí);趾長(zhǎng)伸肌肌力:雙側(cè)0級(jí);脛前肌肌力:左側(cè)1級(jí),右側(cè)0級(jí);腓腸肌肌力:左側(cè)1級(jí),右側(cè)1級(jí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定:四肢各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。雙側(cè)膝反射和跟腱反射減弱,雙側(cè)Babinski陰性。肛門括約肌自主收縮存在。尿道括約肌張力增高,留置尿管導(dǎo)尿。ASIA殘損分級(jí)為D級(jí),損傷平面為T4;感覺評(píng)分162分(滿分224分);運(yùn)動(dòng)評(píng)分78分(滿分100 分);改良Barthel指數(shù)評(píng)分[2]34分(滿分100分)。

    1.3輔助檢查 入院血管彩超檢查提示(2016-12-14):右上肢頭靜脈部分節(jié)段管腔內(nèi)血栓形成。肌電圖提示(2016-12-15):四肢及軀干部分所檢肌見自發(fā)電活動(dòng),主動(dòng)募集反應(yīng)及MUP無法觀察;NCV:左側(cè)腓淺神經(jīng)之SNAP波幅衰減,右側(cè)腓淺神經(jīng)之SNAP未引出,雙側(cè)趾短伸肌之CMAP未引出,雙側(cè)脛神經(jīng)之MNCV正常;左側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)之MNCV減慢,左側(cè)小指一腕之SNCV減慢,雙側(cè)示指一腕、中指一腕之SNAP正常;F波:雙側(cè)脛神經(jīng)F波出波率降低。

    1.4診斷 疾病診斷:1、脊髓前動(dòng)脈綜合征; 2、2型糖尿??;3、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后;4、陳舊性心肌梗死。功能診斷:1、四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙(雙上肢各關(guān)鍵肌肌力4+級(jí),雙下肢各關(guān)鍵肌肌力0-3+級(jí));2、感覺功能障礙(感覺評(píng)分162分);3、日常生活活動(dòng)能力受限(改良Barthel指數(shù)34分);4、社會(huì)參與能力受限。

    1.5康復(fù)治療過程 完善相關(guān)檢查,排除康復(fù)禁忌后,由康復(fù)醫(yī)師為組長(zhǎng)召開康復(fù)小組(主管醫(yī)師、護(hù)士、治療師)會(huì)議,討論評(píng)估患者情況,結(jié)合患者原發(fā)病為心肌梗死和入院查體情況,擬定康復(fù)目標(biāo):短期目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)臥位到坐位、并且能獨(dú)立床椅轉(zhuǎn)移;長(zhǎng)期目標(biāo)為能夠輔助下站立和功能性步行,實(shí)現(xiàn)生活大部分自理。

    康復(fù)方案:早期以改善心肌和脊髓缺血情況,增強(qiáng)四肢關(guān)鍵肌肌力,維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主,并預(yù)防壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥和意外跌倒等情況,實(shí)現(xiàn)由臥位到坐位和站立位的過渡;中期以心肺功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練為主;后期以轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步行訓(xùn)練為主。

    1.5.1高壓氧治療:能有效改善心肌缺血和脊髓組織缺血,促進(jìn)脊髓缺血區(qū)域的功能恢復(fù),每日1次,每周5次。

    1.5.2康復(fù)訓(xùn)練:①電動(dòng)起立床:患者自患病以來長(zhǎng)期臥床,為防止體位性低血壓,在進(jìn)行坐位和站立位訓(xùn)練前先進(jìn)行電動(dòng)起立床治療,角度從30°開始,患者未出現(xiàn)不良反應(yīng),角度以每隔兩日增加10°的速度增加,直至直立位90°;②功率自行車:為改善患者心肺功能,對(duì)患者進(jìn)行上肢功率自行車訓(xùn)練;③肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:四肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練貫穿整個(gè)康復(fù)治療過程。上肢主要為全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的抗阻訓(xùn)練,下肢主要為被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)-助力訓(xùn)練,對(duì)腰背肌等進(jìn)行長(zhǎng)收縮訓(xùn)練;④坐位和站位平衡訓(xùn)練:按照三級(jí)平衡由簡(jiǎn)到難,循序漸進(jìn),患者達(dá)到3級(jí)坐位平衡后開始站立平衡訓(xùn)練;⑤轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:早期對(duì)患者進(jìn)行床上翻身活動(dòng)和直腿坐位訓(xùn)練,在達(dá)到3級(jí)坐位平衡后開始進(jìn)行床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;⑥步行訓(xùn)練:在站位平衡達(dá)到3級(jí)后開始步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練首先在治療師輔助及減重狀態(tài)下進(jìn)行,后逐漸過渡到獨(dú)立步行。以上康復(fù)治療項(xiàng)目每日1次,每次20-40分鐘。

    1.5.3物理因子治療:①脈沖磁療:磁頭置于雙下肢關(guān)鍵肌肌腹,每日1次,每次治療20分鐘;②肌電生物反饋治療:電極置于雙下肢關(guān)鍵肌肌腹,每日1次,每次治療20分鐘;③氣壓治療:雙下肢氣壓治療,每日1次,每次治療20分鐘。

    1.5.4中醫(yī)康復(fù):采用普通針刺和電針結(jié)合治療,以雙下肢三陽經(jīng)為主,辨證取穴。每日1次,每次20分鐘。

    1.6結(jié)果 患者入院第6天拔除尿管,給予間歇性導(dǎo)尿,每天6次。至入院第3周,殘余尿低于150ml,停止間歇性導(dǎo)尿,出院前二便正常。至入院6周,可進(jìn)行治療性步行100米;至入院第9周,可在無他人幫助下自行步行500米,但右下肢呈現(xiàn)明顯跨域步態(tài)。出院前雙上肢各關(guān)鍵肌肌力5級(jí),雙側(cè)髂腰肌肌力5級(jí),雙側(cè)股四頭肌肌力4級(jí),脛前肌肌力:左側(cè)2級(jí),右側(cè)1級(jí),趾長(zhǎng)伸?。鹤髠?cè)1級(jí),右側(cè)0級(jí);雙側(cè)腓腸肌肌力3級(jí)。ASIA殘損分級(jí)在入院和出院前均為D級(jí),感覺評(píng)分由入院時(shí)的162分提高至出院前210分;運(yùn)動(dòng)評(píng)分由入院時(shí)的56分提高至出院前78分;改良Barthel指數(shù)評(píng)分由入院時(shí)的34分提高至出院前76分。經(jīng)科室討論認(rèn)為,患者已在我科治療10周,神經(jīng)功能好轉(zhuǎn),達(dá)到康復(fù)目標(biāo),同意其出院至社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

    2討 論

    脊髓是人體最重要的下位神經(jīng)中樞,傳導(dǎo)四肢、軀干和內(nèi)臟的各種運(yùn)動(dòng)和感覺信號(hào)。脊髓的血供主要來自于脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈和根動(dòng)脈。其中脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈均發(fā)自椎動(dòng)脈,脊髓前動(dòng)脈沿脊髓全長(zhǎng)的前正中裂下行,發(fā)出一系列溝動(dòng)脈,供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3,包括脊髓灰質(zhì)的大部分以及白質(zhì)的前柱和側(cè)柱[3]。脊髓前動(dòng)脈在第4胸髓節(jié)段血管腔較窄,而第1-3胸髓節(jié)段側(cè)支循環(huán)不良,因此,第4胸髓節(jié)段成為了脊髓血供危險(xiǎn)區(qū)[4]。

    查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上以脊髓損傷為首發(fā)癥狀就醫(yī)的ASAS較少見,就醫(yī)的首發(fā)癥狀大都由其他疾病引起,ASAS常為疾病或手術(shù)的并發(fā)癥。ASAS的病因很多,大致歸為以下幾類[5-6]:①血管疾?。喝鐒?dòng)脈硬化、動(dòng)脈夾層等;②原發(fā)性脊髓動(dòng)脈梗塞:原位血栓形成所導(dǎo)致的脊髓前動(dòng)脈阻塞可產(chǎn)生突發(fā)的背痛和雙上肢或雙下肢癱瘓;③急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:心血管手術(shù)、嚴(yán)重心肌梗塞等可引起ASAS,且多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)障礙性脊髓梗塞位于T4附近的分水嶺區(qū);④脊髓動(dòng)脈栓塞:能產(chǎn)生微小栓子的疾病都可能導(dǎo)致ASAS;⑤脊髓壓迫癥:任何脊髓壓迫癥都可能導(dǎo)致脊髓梗塞,因其壓迫脊髓血管, 改變血流動(dòng)力學(xué)而引起ASAS。在本案例中,患者因急性心肌梗死而就醫(yī),在行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”后才出現(xiàn)ASAS的癥狀,考慮是由心臟手術(shù)引起急性血流動(dòng)力學(xué)改變而誘發(fā)ASAS。這是較為罕見的心臟術(shù)后并發(fā)癥,國(guó)外有報(bào)道稱“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”、“心臟瓣膜置換術(shù)”等心臟手術(shù)也可引起ASAS[7-8]。

    診斷ASAS的最佳影像學(xué)方法是磁共振成像(MRI)[6],但是在本案例中,患者心臟冠狀動(dòng)脈有支架植入,禁止做MRI檢查,因此并未采集到MRI影像學(xué)資料。但是結(jié)合患者無脊髓外傷史,其原發(fā)疾病為心肌梗死,在行“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”后出現(xiàn)突發(fā)的下肢無力、小便失禁、深感覺和淺感覺分離的癥狀,可診斷脊髓前動(dòng)脈綜合征。

    ASAS的治療需要“標(biāo)本”兼顧,既要即時(shí)治療引起ASAS的首發(fā)疾病,如心肌梗死、脊髓腫瘤等,又要快速處理脊髓的缺血情況,盡量避免脊髓缺血引起永久性的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害,并且早期介入康復(fù)治療,盡可能挽救脊髓殘存的功能。ASAS的治療大部分可以參照外傷導(dǎo)致的脊髓損傷的康復(fù)治療,除此之外,ASAS的康復(fù)治療又有其獨(dú)特之處。首先,由于ASAS不存在外傷所致的脊柱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)破壞的問題,生物力學(xué)穩(wěn)定,可早期主張坐位和站立位下的康復(fù)訓(xùn)練,如為較高脊髓節(jié)段的ASAS,可在早期借助電動(dòng)起立床站立,能有效防止體位性低血壓和墜積性肺炎的發(fā)生,促進(jìn)下肢本體感覺的恢復(fù)。其次,在排除禁忌的情況下可盡早介入高壓氧治療,高壓氧可有效增加脊髓缺血區(qū)域血供,挽救半暗帶區(qū)域神經(jīng)組織。本案例中,高壓氧也可增加心臟血液灌注,改善心肌缺血。最后,可以盡早開始訓(xùn)練下肢負(fù)重和站位平衡,為后期步行訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。值得注意的是,外傷導(dǎo)致的脊髓損傷常合并其他外科疾病,如骨折、脾臟破裂等,而ASAS常合并其他內(nèi)科疾病,如心肌梗死、椎間盤突出、脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核等[9]。因此,在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí),還應(yīng)注意個(gè)體差異,針對(duì)不同患者制定個(gè)性化康復(fù)方案。由于ASAS的罕見性,臨床上至今沒有形成此病的系統(tǒng)性康復(fù)治療體系,本案例提供的康復(fù)治療方案,僅供廣大康復(fù)醫(yī)療工作者參考。

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