股薄肌移植治療根治性前列腺切除術(shù)后尿道直腸瘺5例報(bào)告

晉連超，楊 冰，潘東亮，周 哲，李寧忱

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144)

前列腺根治性切除術(shù)是目前治療早期前列腺癌的主要方式之一，尿道直腸瘺(urethrorectal fistula)是術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肛門漏尿、排尿減少，嚴(yán)重影響患者生活的生活質(zhì)量。尿道直腸瘺的治療方法較多，選擇最佳的修復(fù)方式尤其重要。我們自2010年10月至2016年10月總共收治7例前列腺癌根治術(shù)后尿道直腸瘺患者，其中5例采取經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取5例根治性前列腺切除術(shù)后尿道直腸瘺行經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)的患者，年齡61～72歲，平均67歲。其中后腹腔鏡前列腺根治性切除3例，開(kāi)放手術(shù)2例。發(fā)生尿道直腸瘺表現(xiàn)為根治術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后，肛門排水樣糞便或漏尿、正常排尿減少或尿液中混有糞便。尿道造影顯示直腸內(nèi)有造影劑。尿道膀胱鏡檢查，瘺口位于吻合口4例，位于膀胱頸1例。5例患者在本次修補(bǔ)治療前尿道直腸瘺病史6～52個(gè)月，其中2例曾經(jīng)因尿道直腸瘺行至少1次修補(bǔ)治療。

1.2治療方法患者全麻后取過(guò)度截石位，膀胱鏡檢查再次確定瘺口位置，首先于右側(cè)股內(nèi)側(cè)上1/3、下1/3沿股部長(zhǎng)軸做橫行切口，充分向下游離股薄肌，并將其遠(yuǎn)端肌腱附著處切斷備用。患者更換為膝胸位，兩腿分開(kāi)，取會(huì)陰部倒“U”型切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、會(huì)陰腱，并游離直腸前壁，切除尿道直腸間的瘢痕組織至竇道上方約3 cm，可吸收線雙層縫合直腸瘺口和尿道瘺口，將股薄肌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位，通過(guò)皮下隧道移植到直腸前壁與尿道之間，并填充固定(覆蓋修補(bǔ)的瘺口上方至少3 cm)。

2 結(jié) 果

5例患者均順利完成經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植尿道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(131±60) min，術(shù)中平均出血(80±25) mL，無(wú)手術(shù)和肌瓣移植相關(guān)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后3周先行膀胱鍛煉，再拔除導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管，觀察無(wú)肛門漏尿后，在術(shù)后第4周性結(jié)腸造瘺還納術(shù)，恢復(fù)腸道連續(xù)性。術(shù)后隨訪10～72個(gè)月，平均(30±16)個(gè)月，瘺口愈合后隨訪8～67個(gè)月，平均(27±15)個(gè)月，無(wú)瘺復(fù)發(fā)。

3 討 論

前列腺癌根治術(shù)中直腸損傷是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占全部并發(fā)癥的1.9%，局部感染可能形成遷延不愈的尿道直腸率，發(fā)生率約0.9%[1]。術(shù)中直腸損傷主要是由于局部粘連、界限不清晰，勉強(qiáng)游離造成直腸損傷，或者由于超聲刀或Ligasure盲目電凝止血，造成局部組織熱損傷[2]。尿道直腸瘺是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，往往遷延不愈，病情反復(fù)，會(huì)給患者的生活、精神和心理造成不良影響。本組患者中有3例患者曾經(jīng)接受過(guò)多次修補(bǔ)手術(shù)治療。

尿道直腸瘺手術(shù)切除瘺管和局部瘢痕后，局部存在空腔，血運(yùn)較差，容易導(dǎo)致感染和瘺管復(fù)發(fā)，為了隔離瘺口、促進(jìn)組織愈合，需要局部填充帶血管蒂組織。目前可用于瘺口隔離的帶血管蒂組織有帶蒂肉膜瓣、帶蒂腹直肌瓣、大網(wǎng)膜、股薄肌移植等。

股薄肌移植廣泛用于治療各種原因?qū)е聲?huì)陰部缺損，以及尿道直腸瘺、陰道直腸瘺修復(fù)重建。股薄肌臨近會(huì)陰部，血供主要來(lái)自股深動(dòng)脈分支，同時(shí)股薄肌移植后相關(guān)并發(fā)癥較少，因此可以作為尿道直腸瘺良好的組織修復(fù)材料。2003年，ZMORA等[3]報(bào)道了股薄肌移植治療11例前列腺癌根治術(shù)后或盆腔放療后出現(xiàn)尿道直腸瘺的患者，其中9例患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，2例患者需進(jìn)一步手術(shù)治療。2008年，GUPTA等[4]報(bào)道了15例采用經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺，結(jié)果顯示術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例患者術(shù)后輕度漏尿、1例患者移植肌瓣膨出。另有研究報(bào)道股薄肌移植治療包括尿道直腸瘺、陰道直腸瘺和膀胱陰道瘺，這組病例病因包括Crohn病、前列腺癌根治術(shù)后直腸損傷、直腸癌或?qū)m頸癌放療、肛周膿腫和產(chǎn)科會(huì)陰裂傷，治愈率達(dá)到77.8%[5]。

本研究針對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿道直腸瘺患者，采用經(jīng)會(huì)陰股薄肌移植修補(bǔ)填充修補(bǔ)前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)的尿道直腸瘺，手術(shù)均一次成功，并且取得了滿意的療效，與國(guó)外一些中心的研究結(jié)果一致[6]。我們?cè)谂R床中的體會(huì)：首先修補(bǔ)手術(shù)前行腸道改道，這樣有利于控制局部炎癥，術(shù)中徹底止血、無(wú)張力縫合瘺口，避免感染或局部缺血導(dǎo)致手術(shù)失敗。移植肌瓣方面，股薄肌肌瓣游離充分，避免移植時(shí)張力過(guò)高，同時(shí)注意保護(hù)肌瓣血供，肌瓣覆蓋瘺口創(chuàng)面以上至少3 cm，保證充分填充缺損和恢復(fù)局部血運(yùn)，并減少肌瓣移植相關(guān)并發(fā)癥。目前股薄肌移植修補(bǔ)尿道直腸瘺在國(guó)內(nèi)雖已有開(kāi)展，但針對(duì)前列腺癌術(shù)后的病例報(bào)道不多，本研究采用該術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后的尿道直腸瘺，手術(shù)安全，療效確切，復(fù)發(fā)率低，但本研究為回顧性研究，病例數(shù)量有限，期待今后前瞻性和大宗病例的對(duì)照研究進(jìn)一步明確。

股薄肌移植術(shù)修補(bǔ)前列腺癌術(shù)后尿道直腸瘺，手術(shù)安全，療效確切，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 洪鍇，馬潞林，黃毅,等.經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(附33 例報(bào)告)[J].中國(guó)腫瘤臨床，2008，35(4):224-226.

[2] 王強(qiáng)，王志榮，宣楓,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿道直腸瘺(附2例報(bào)告)[J].中華男科學(xué)雜志，2010，16(11):1039-1040.

[3] ZMORA O，POTENTI FM，WEXNER SD，et al.Gracilis muscle transposition for iatrogenic rectourethral fistula[J].Ann Surg，2003,237(4):483-487.

[4] GUPTA G，KUMAR S，KEKRE NS，et al.Surgical management of rectourethral fistula[J].Urology，2008,71(2):267-271.

[5] MACRAE HM，MCLEOD RS，COHEN Z，et al.Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous repair attempts[J].Dis Colon Rectum 1995,38(9):921-925.

[6] NYAM DC，PEMBERTON JH.Management of iatrogenic rectourethral fistula[J].Dis Colon Rectum，1999,42(8):994-997.