陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃腹腔鏡手術(shù)的新進(jìn)展

鮑正清,方 冬,紀(jì)永鵬,李學(xué)松,周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤研究中心，北京 100034)

陰莖癌是一種發(fā)病率相對(duì)較低的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。在美國(guó)和歐洲地區(qū)，原發(fā)性陰莖癌占男性惡性腫瘤總數(shù)的0.4%～0.6%[1]，平均發(fā)病率低于1/10萬(wàn)[2]。全球范圍內(nèi)，以色列地區(qū)發(fā)病率最低(0.1/10萬(wàn))[2]，非西方國(guó)家中，以烏干達(dá)和巴西等發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率最高[分別為2.8/10萬(wàn)和(1.5～3.7)/10萬(wàn)][3]。陰莖癌以局部病變起病，后逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，未接受治療的陰莖癌患者通常在原發(fā)腫瘤確診后2年內(nèi)因局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡[3]。通常認(rèn)為外科手術(shù)是陰莖癌治療的首選方法，然而其較低的發(fā)生率使得臨床決策缺乏隨機(jī)試驗(yàn)和足夠證據(jù)支持，從而使治療的許多重要方面未能解決，外科治療以及由外科治療所帶來(lái)的潛在并發(fā)癥極大地降低了患者的生活質(zhì)量[4]。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(inguinal lymphadenectomy，IL)是陰莖癌手術(shù)治療的重要部分，而開(kāi)放淋巴結(jié)清掃術(shù)(open inguinal lymphadenectomy，OIL)又因其較高的并發(fā)癥的發(fā)生率而又致其備受爭(zhēng)議[5]。腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)(video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)應(yīng)運(yùn)而生。本文就該術(shù)式在陰莖癌治療中的應(yīng)用背景、發(fā)展、技術(shù)改進(jìn)、安全性和有效性作一綜述。

1 IL的必要性與重要性

陰莖癌主要通過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)最先受累，30%～60%陰莖癌患者初次診斷即存在腫大淋巴結(jié)，其中半數(shù)已有轉(zhuǎn)移，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～30%，并且初次診斷陰莖癌而淋巴結(jié)陰性的患者中20%～30%將會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]，有研究顯示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后的5年生存率在90%以上[2]，出現(xiàn)1～2個(gè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)該結(jié)果降至75%～88%，超過(guò)2個(gè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)平均5年生存率為25%，而出現(xiàn)盆腔及其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受累淋巴結(jié)直徑大于4 cm時(shí)患者5年生存率則為5%～10%[7]。除受累淋巴結(jié)直徑大于3 cm或其他部位轉(zhuǎn)移外，腹股溝淋巴結(jié)受侵患者及時(shí)接受手術(shù)干預(yù)有益于改善預(yù)后[8-9]。因受累淋巴結(jié)固定預(yù)后明顯不良，有學(xué)者將其獨(dú)立歸類以重新定義陰莖癌淋巴結(jié)分期[10]。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者接受腹股溝淋巴結(jié)清掃后5年生存率為20%～60%[11]，而延誤治療患者5年生存率明顯降低[12]。因此，腹股溝淋巴結(jié)是否受累及受累程度可作為重要的預(yù)后因素，且及時(shí)的腹股溝淋巴結(jié)清掃是陰莖癌治療的重要組成部分。POMPEO等[13]的一項(xiàng)回顧性研究表明陰莖癌轉(zhuǎn)移至右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的概率分別為24%、30%和46%，故淋巴結(jié)清掃的應(yīng)在雙側(cè)腹股溝同時(shí)進(jìn)行。

2 VEIL在陰莖癌治療中的合理性及應(yīng)用

目前腹腔鏡手術(shù)已在生殖泌尿系統(tǒng)疾病的治療中廣泛應(yīng)用，并逐漸成為一種治愈性外科手段用于疾病的診斷與分期[14]，動(dòng)物和尸體試驗(yàn)的廣泛開(kāi)展、免疫學(xué)和臨床研究的進(jìn)步越來(lái)越讓我們意識(shí)到這一技術(shù)在疾病治療中的價(jià)值。

OIL的高并發(fā)癥發(fā)生率使得該治療手段的選擇備受爭(zhēng)議，也激發(fā)人們?nèi)ふ乙环N既能降低手術(shù)后并發(fā)癥，又能保證清掃徹底、腫瘤控制滿意的手術(shù)方法。2003年BISHOFF等根據(jù)腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)的理念首先對(duì)新鮮尸體行試驗(yàn)性VEIL，證實(shí)其可行后對(duì)1例腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者實(shí)施VEIL，因轉(zhuǎn)移病灶過(guò)大且與血管固定而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。隨后TOBIAS-MACHADO等[15-16]成功在陰莖癌中實(shí)施VEIL，其后腹腔鏡用于腹股溝淋巴結(jié)清掃的報(bào)道逐漸增多，并證實(shí)VEIL在減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)達(dá)到控制腫瘤的目的[4,17-25]。

3 VEIL在陰莖癌治療中的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)選擇

VEIL在陰莖癌治療中適應(yīng)證尚不明確。PAHWA等[20]報(bào)道的10例患者為局部浸潤(rùn)和/或高級(jí)別鱗狀細(xì)胞癌的陰莖癌患者，所有患者無(wú)腫大腹股溝淋巴結(jié)。TOBIAS-MACHADO等[21]報(bào)道的10例患者為具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危險(xiǎn)因素，如病理分期高于pT1、組織學(xué)分級(jí)大于G1或微血管淋巴管受侵，所有患者亦無(wú)腫大腹股溝淋巴結(jié)。SOTELO等[4]選擇患者包含了發(fā)現(xiàn)腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者。POMPEO等[22]報(bào)道的3例患者中因一患者單側(cè)腹股溝受累淋巴結(jié)過(guò)大而未行VEIL。KUMAR等[23]選擇實(shí)施VEIL患者為腹股溝淋巴結(jié)腫大經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移或經(jīng)4～6周未恢復(fù)的患者和雖無(wú)腫大腹股溝淋巴結(jié)但動(dòng)態(tài)前哨淋巴活檢( dynamic sentinel node biopsy，DSNB)陽(yáng)性具有淋巴轉(zhuǎn)移高危因素(pT1G3和T2～T4)的患者?？紤]到腹股溝淋巴結(jié)清掃的重要性、腫瘤控制的效果及VEIL在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)，可將VEIL在陰莖癌治療中的適應(yīng)證定義為：① 具有腫大腹股溝淋巴結(jié)(直徑<3 cm且不固定，大而固定的轉(zhuǎn)移灶可在有效的新輔助化療后行淋巴結(jié)清掃術(shù)[26])的患者；②無(wú)腫大腹股溝淋巴結(jié)但為pT1G3和T2～T4的患者。

VEIL的時(shí)機(jī)亦尚無(wú)明確定論，目前有兩個(gè)選擇：①與原發(fā)病灶手術(shù)同期進(jìn)行；②原發(fā)病灶手術(shù)后2～6周進(jìn)行。有些學(xué)者更傾向于后者，原因有：①有早期報(bào)道指出同期手術(shù)的術(shù)后并發(fā)率較高；②推遲淋巴結(jié)清掃有利于轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)之間形成栓子以避免發(fā)生于原發(fā)腫瘤與淋巴結(jié)間淋巴管的潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③推遲淋巴結(jié)清掃可避免不必要的淋巴結(jié)清掃和因淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥。然而早期也有許多同期行淋巴結(jié)清掃可獲得更好預(yù)后的報(bào)道，并有文獻(xiàn)推薦cT2～T4N0的陰莖鱗癌的患者宜早期行腹股溝淋巴結(jié)清掃，近期亦有學(xué)者提出早期淋巴結(jié)清掃相比于推遲淋巴結(jié)清掃更可能提高陰莖癌患者預(yù)后[27-28]，并且不增加淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[29-30]。故而，目前并不推薦推遲的淋巴結(jié)清掃術(shù)[31]，尤其對(duì)于低并發(fā)癥發(fā)生率的VEIL。

4 VEIL在陰莖癌治療中的安全性和有效性

IL對(duì)于陰莖癌的治療具有潛在的治愈性作用，因其開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率而少被應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%～90%[32-33]，常見(jiàn)的并發(fā)癥有淋巴水腫、皮膚壞死、淋巴囊腫、傷口裂開(kāi)和感染及下肢深靜脈血栓形成等[4]。實(shí)踐已證實(shí)VEIL可在控制腫瘤的同時(shí)減少術(shù)中出血和術(shù)后住院時(shí)間，并能顯著降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)可客觀并評(píng)價(jià)淋巴結(jié)清掃術(shù)的質(zhì)量，有文獻(xiàn)提出應(yīng)至少清掃7以上的淋巴結(jié)[34-35]。單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)個(gè)數(shù)估計(jì)為8～25，文獻(xiàn)報(bào)道，VEIL清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)大多為7～16[15,19-20,31]。

TOBIAS-MACHADO等[21]對(duì)10例患者同時(shí)行OIL和VEIL，平均隨訪18.7(12～31)月，OIL組平均時(shí)間為92 min，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為70%(皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為50%)，平均傷口引流時(shí)間為6.4 d，VEIL組平均126 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%(其中皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0%)，平均傷口引流時(shí)間為4.9 d，術(shù)中出血VEIL較OIL組亦明顯減少，值得注意的是90%患者認(rèn)為VEIL的傷口比OIL的傷口疼痛較輕。術(shù)后病理是兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及陽(yáng)性率均無(wú)明顯差別，術(shù)后隨訪18.7(12～31)月，所有患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。后TOBIAS-MACHADO等[16]新增5例雙側(cè)VEIL患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率基本同之前報(bào)道，亦對(duì)之前報(bào)道患者延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，所有患者亦均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后陸續(xù)有報(bào)道證實(shí)VEIL既能減少并發(fā)癥的發(fā)生又能達(dá)到控制腫瘤的目的(表1)[4,15-22,36]。2016年，KUMAR等[23]回顧性分析了其所在中心2008年至2015年8年間42例患者68例腹股溝淋巴結(jié)清掃，其中35例為OIL，33例為VEIL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組所有手術(shù)均無(wú)書(shū)中并發(fā)癥，VEIL組平均術(shù)后住院時(shí)間短于OIL組4.8 d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。OIL組傷口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率68%明顯高于VEIL組的6%。淋巴囊腫的發(fā)生率兩組相當(dāng)，分別為27%和20%，在清掃淋巴結(jié)數(shù)和平均陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)上，VEIL組優(yōu)于或等同于OIL組。VEIL組中位隨訪16個(gè)月，OIL組中位隨訪時(shí)間71個(gè)月，均未見(jiàn)腹股溝復(fù)發(fā)。

與OIL相比，VEIL可降低并發(fā)癥發(fā)生率的原因可總結(jié)為：①傷口回縮的機(jī)械性損傷少；②電刀的使用少；③傷口小有利于保留皮膚的血液循環(huán)和淋巴回流；④無(wú)縫匠肌肌瓣的旋轉(zhuǎn)；⑤內(nèi)鏡放大作用[2,16,18,20,36-37]。

表1VEILs術(shù)中情況與術(shù)后結(jié)果

作者年份例數(shù)平均時(shí)間(min)淋巴結(jié)均數(shù)(個(gè))并發(fā)癥率(%)中位隨訪(月)復(fù)發(fā)率(%)SOTELO[36]20071491921.4128.3TOBIAS[16]20082012010.83531.90MASTER[18]200925147912--DELMAN[17]201145-1431.1--PEMPOO[22]2012512560120PAHWA[20]20131013510.520--KUMAR[23]201633979.365116-CHAUDHARI[25]201622194.867.6840.9480

5 VEIL在陰莖癌治療中的發(fā)展

VEIL是在人為創(chuàng)造的皮下空間內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)空間較小，不僅要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)并了解腹股溝局部解剖結(jié)構(gòu)，而且需要患者體位合理擺放，以便更大程度地改善手術(shù)區(qū)域的暴露。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者做出過(guò)各種嘗試。作為泌尿外科手術(shù)常用的截石位是通過(guò)調(diào)整托腿架高度使下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90～100°、外展45°，小腿處于水平或稍向上傾斜位。截石位常因髖關(guān)節(jié)屈曲過(guò)大而嚴(yán)重限制手術(shù)操作空間的暴露，從而提高手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此不為大眾所采納，PAHWA等[20]和TOBIAS-MACHADO等[21]采取平臥分腿位，也有文獻(xiàn)報(bào)道采取蛙式位(即平臥、分腿、膝稍屈。圖1)[4,22-23]，其中蛙式位在最大限度暴露手術(shù)操作區(qū)空間的同時(shí)，使患者的雙下肢最大限度處于功能位，提高了患者的術(shù)后舒適度，而被廣泛接受。

圖1 蛙式位

該術(shù)清掃淋巴結(jié)以腹股溝韌帶為上界，長(zhǎng)收肌為內(nèi)界，縫匠肌為外界。因皮下操作空間下，為幫助判斷清掃邊界，有學(xué)者采取術(shù)前記號(hào)筆標(biāo)[4,22-23]。有學(xué)者術(shù)前采用多普勒超聲標(biāo)記腹股溝區(qū)血管及可能的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[36-37]，以便鏡下更好地定位和更精確地操作，從而保證療效并減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

SOTELO等[4]基于改良的開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的思想，在VEIL中保留隱靜脈以進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也已被多次重復(fù)。POMPEO等[22]采用兩位術(shù)者同時(shí)行不同側(cè)VEIL，雖可能犧牲部分操作空間，但能明顯縮短麻醉時(shí)間以減少術(shù)中意外發(fā)生可能。

VEIL初始時(shí)為經(jīng)下肢皮下通路，已被廣泛采用，但其操作空間下，每側(cè)均需3個(gè)穿刺孔而致創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)下肢活動(dòng)障礙，而且對(duì)于需要行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者需在腹部新增穿刺孔或手術(shù)切口[4,38-39]，為此國(guó)內(nèi)學(xué)者做出改進(jìn)，采取下腹壁臍輪下緣、臍恥中線中點(diǎn)和雙髂前上棘內(nèi)側(cè)建立4個(gè)穿刺孔，該法雖更微創(chuàng)，但入路長(zhǎng)，技術(shù)要求高，創(chuàng)面大且術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)且多[40]。

隨著科技的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人系統(tǒng)也被應(yīng)用于陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃中[41-42]，亦能發(fā)揮出其良好的三維成像系統(tǒng)、改進(jìn)的放大系統(tǒng)和人體工程學(xué)優(yōu)勢(shì)，從而更有效降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到更好的腫瘤治療效果。此外，單通道VEIL已被報(bào)道[43]，并因其良好的美容效果更受患者青睞。

綜上，對(duì)于需要行腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者，VIEL是安全有效的選擇。

6 VEIL在陰莖癌治療中的展望

相較于OIL，VEIL是一項(xiàng)治療陰莖癌的新型手術(shù)方法，雖已被證實(shí)其可行性、安全性及有效性，但目前全球范圍內(nèi)報(bào)道的VEIL不足200例，故將其作為陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為時(shí)尚早。需要更多的多中心、大樣本、長(zhǎng)隨訪的前瞻性對(duì)照研究以進(jìn)一步評(píng)估其在臨床治療陰莖癌的價(jià)值，更需要臨床醫(yī)生開(kāi)展對(duì)VEIL諸多方面的探索，如術(shù)中患者體位、手術(shù)入路、手術(shù)器械、手術(shù)范圍等，以優(yōu)化VEIL并達(dá)到進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果改善患者預(yù)后的目的。值得一提的是，臨床醫(yī)師也應(yīng)重視如何明智地應(yīng)用現(xiàn)有診療手段(如細(xì)針穿刺活檢和DSNB等)或開(kāi)發(fā)新的診療手段以在保證控制腫瘤的基礎(chǔ)上避免不必要的VEIL。

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