醫(yī)護綁定模式中GP助理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病規(guī)范管理中的作用

目前，家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)在全球50多個國家得到推廣[1]，其是以全科醫(yī)生為主體、以社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，在居民和醫(yī)務(wù)人員之間建立契約模式，旨在為家庭成員提供連續(xù)、個性化、有效、舒適的健康管理[2]。上海某社區(qū)大力響應(yīng)政府的號召，在2012年開展了家庭醫(yī)生診療服務(wù)工作，并同時開始推廣醫(yī)護綁定式GP助理參與社區(qū)慢性病管理工作，通過建立1名全科醫(yī)生固定搭配一名護士的團隊，配合以一戶家庭只能簽約一個團隊的原則，開始逐步在社區(qū)進行家庭醫(yī)生的推廣工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系統(tǒng)隨機抽樣的方式，選取上海某社區(qū)簽約就診居民315例為研究對象，使用問卷星進行調(diào)查，其中2016年1-12月共調(diào)查居民158例，2017年1-12月共調(diào)查居民157例。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）患有高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾??；（3）自愿與醫(yī)護綁定團隊簽訂協(xié)議；（4）在本社區(qū)居住時間在6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未在本社區(qū)進行相關(guān)登記或居住時間小于6個月；（2）不能配合調(diào)查者；（3）簽約過程中出現(xiàn)中斷治療者。

1.2 方法

本次使用問卷星自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷調(diào)查具體內(nèi)容包括：居民一般資料（性別、年齡），簽約訪視的情況，共3個大項目，15個子項目：是否有進行門診訪視、是否進行電話隨訪、是否開展健康教育講座、對簽約、訪視、健康教育等方面的滿意度進行調(diào)查，滿意度共4個子項目。

1.3 資料的搜集與質(zhì)量控制

為最大限度減少問卷調(diào)查的偏倚因素，本次選取上海某社區(qū)護士作為調(diào)查人員，進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，由調(diào)查人員直接發(fā)放問卷，向被調(diào)查的居民說明本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、填寫的方式，由居民自主填寫問卷，保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，問卷填寫完畢后，由兩人進行現(xiàn)場核查，對不符合、不規(guī)范的問卷由居民進行二次填寫，對填寫兩次，且填寫內(nèi)容不一致的問卷進行剔除。本次共調(diào)查315例居民，其中12份問卷存在兩次填寫，但填寫內(nèi)容不一致的情況，3份問卷因網(wǎng)絡(luò)或移動數(shù)據(jù)端原因不能被保存，最終納入研究的調(diào)查問卷為300份，問卷有效回收率95.24%。其中2016年1-12月最終調(diào)查人數(shù)為145例，2017年1-12月最終調(diào)查人數(shù)為155例。

1.4 數(shù)據(jù)庫調(diào)研

對居民健康檔案數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行調(diào)閱，了解2016年1-12月以及2017年1-12月全科診療的簽約居民就診情況，具體內(nèi)容包括門診隨訪視指導(dǎo)、電話隨訪、上門服務(wù)、健康教育講座開展、更新居民檔案等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次調(diào)查的所有數(shù)據(jù)均使用EpiData3.1雙人錄入，確定數(shù)據(jù)錄入無誤后，使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用n，%表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民一般情況

其中2016年1-12月，被調(diào)查人數(shù)145例，其中男性88例，女性57例，年齡40～75歲，平均年齡（60.5±7.9)歲，年齡大于60歲者103例，小于60歲者42例；2017年1-12月，被調(diào)查人數(shù)155例，其中男性91例，女性64例，年齡41～75歲，平均年齡（61.5±7.2)歲，年齡大于60歲者109例，小于60歲者46例。兩個時間段的被調(diào)查者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 簽約居民對簽約、訪視、健康教育等方面的滿意度

2016年1-12月共進行門診訪視指導(dǎo)滿意108例、電話隨訪滿意99例、健康教育講座開展?jié)M意113例；2017年1-12月進行門診訪視指導(dǎo)滿意146例、電話隨訪滿意138例、健康教育講座開展?jié)M意150例，兩個時間段的被調(diào)查者的各項滿意度對比，χ2門診=22.420，χ2電話=19.455，χ2健康=24.602，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 簽約居民就診情況

2016年1-12月，共簽約23 321人次，其中門診隨訪視指導(dǎo)26 884人次、電話隨訪5 040人次、上門服務(wù)1 680人次，健康教育講座開展15 120人次，更新的居民檔案12 357人次，慢性疾病年度隨訪人數(shù)33 605人次；2017年1-12月，共簽約13 278人次，其中門診隨訪視指導(dǎo)28 950人次、電話隨訪7 858人次、上門服務(wù)2 619人次，健康教育講座開展17 640人次，年度更新的居民檔案12 878人次，慢性疾病年度隨訪人數(shù)41 358人次，與2016年對比，門診隨訪上漲7.0%，上門服務(wù)上漲35.86%，健康教育講座上漲14.3%，更新居民檔案上漲4.0%，慢性疾病隨訪上漲18.7%。

3 討論

早在2007年，上海市就在閔行區(qū)等五個區(qū)開始進行全科醫(yī)生的試點工作[3]，到2010年[4]，上海市提出要逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療的均等化，在未來五年，全面推行全科醫(yī)生首診制度，截止到2017年[5]，上海市有超過1 000萬的居民簽約了自己的家庭醫(yī)生，其中有140萬居民簽約了“1+1+1”組合，完成了100%的全社區(qū)覆蓋。2017年[6]，李克強總理在政府報告中提及，分級診療試點和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上的地區(qū)，家庭醫(yī)生服務(wù)在我國已經(jīng)初見雛形。通過本次調(diào)查可知，醫(yī)護綁定模式在社區(qū)中的實踐有很好的效果，通過建立分診的建立的次序，進行定向分診，明確醫(yī)護綁定模式中各自的責(zé)任，鞏固和完善了簽約居民的健康就診意向，制定有序的預(yù)約和就診模式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程進行改進，對居民進行科學(xué)、連續(xù)、個性化的護理[7-8]。

通過兩年的觀察，電話隨訪的頻率都較低，考慮與近年來居民信息被泄露，騷擾和詐騙電話的增多，使得居民的警惕性增強有關(guān)。社區(qū)護士應(yīng)與簽約居民做好溝通，留存固定訪視的聯(lián)系方式，及時與居民進行聯(lián)系和溝通。適宜的護理措施是提高社區(qū)居民慢性非傳染性疾病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，護士應(yīng)當(dāng)提高對隨訪、健康教育工作的重視程度，發(fā)揮醫(yī)護綁定模式的協(xié)同效應(yīng)，鞏固和完善醫(yī)護綁定模式與社區(qū)居民的關(guān)系，了解社區(qū)居民的需求，豐富家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵。

[1]周躍，張慧敏，袁泱.社區(qū)護理服務(wù)對社區(qū)慢性病管理的意義[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（1）：82-84.

[2]王麗，常利杰，吳浩，等.北京方莊醫(yī)護“一對一”綁定式社區(qū)護士參與慢病健康管理模式的效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（30）：3722-3725.

[3]鐘素亞， 張明君，俞旭明，等.醫(yī)護合作診療模式在社區(qū)患者健康管理中的應(yīng)用[J].護理與康復(fù)，2014，13（8）：800-802.

[4]沈德蕾，郭菲娜，賀宇紅，等.醫(yī)護合作模式下社區(qū)高血壓患者的健康管理[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，27（4）：204-206.

[5]王甦平，黃耀庭，龔睿婕，等.醫(yī)護組合模式對社區(qū)高血壓疾病管理的實踐探索[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（12）：1654-1657.

[6]周祝紅.醫(yī)護聯(lián)合慢病門診模式在社區(qū)慢病管理中的作用探討[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2016，10（11）：207-208.

[7]鐘茂帆，李元香，曾永林，等.全科醫(yī)護團隊對社區(qū)2型糖尿病監(jiān)控服務(wù)模式的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（9）：696-697.

[8]陳麗，喬莉華.醫(yī)護組合服務(wù)模式在社區(qū)護理工作中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥，2014（12）：15-16.