?？漆t(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)SWOT分析
——以婦兒醫(yī)院為例

林瑩 李躍平

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）是指高等院校醫(yī)學(xué)類(含臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合等)專業(yè)本科及以上學(xué)生，在完成院校醫(yī)學(xué)教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，屬于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育范疇。

福建省現(xiàn)有12家專科醫(yī)院21個專業(yè)基地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。福建省婦幼保健院（福建省婦兒醫(yī)院）于1995年開始開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作，2010年通過福建省畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會評審，確認(rèn)婦產(chǎn)科、兒科、兒外科為全省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2010-2016年各基地共招生254人，順利結(jié)業(yè)104人。近年，通過獨(dú)立招錄培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員、參與福建省規(guī)培基地評審、組織全省結(jié)業(yè)綜合技能考試，逐步積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也顯示了婦兒專科醫(yī)院在全省婦產(chǎn)科、兒科等?？埔?guī)培工作中的重要作用。

1 “醫(yī)教協(xié)同”背景下?？漆t(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的SWOT分析（以婦兒專科醫(yī)院為例）

1.1 SWOT分析法的定義

SWOT分析法最早是由美國舊金山大學(xué)國際管理和行為科學(xué)教授海因茨·韋里克（Heinz Weihrich）于20世紀(jì)80年代初提出的，SWOT分別代表：strength（優(yōu)勢）、weakness（劣勢）、opportunity（機(jī)會）、threats（威脅）[2]。

1.2 優(yōu)勢

（1）?？漆t(yī)院能夠作為獨(dú)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地承擔(dān)規(guī)培任務(wù)。以本文所指婦兒?？漆t(yī)院為例，根據(jù)現(xiàn)行的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，該院所有基地指標(biāo)均符合要求。婦產(chǎn)科、兒科、兒外科基地在輪轉(zhuǎn)專業(yè)、科室規(guī)模、診療疾病范圍、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療工作量、病種種類、病種數(shù)量等各方面是完全達(dá)標(biāo)的，是能夠作為獨(dú)立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的。

（2）?？苾?yōu)勢突出。作為全國首家三級甲等婦幼專科醫(yī)院，歷史悠久，亞專業(yè)細(xì)化明晰，臨床資源、教學(xué)病例資源更為豐富。婦產(chǎn)科基地涵蓋福建省產(chǎn)前診斷中心、省生殖健康中心、省宮頸疾病診治保健中心、省婦女保健示范中心；兒科基地涵蓋福建省新生兒疾病篩查中心、省新生兒救護(hù)中心、省兒童救護(hù)中心、省兒童保健示范中心。規(guī)培生輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)豐富，學(xué)習(xí)更為細(xì)致、系統(tǒng)，如婦產(chǎn)科規(guī)培生就可以從產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前保健、到產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、產(chǎn)后保健等進(jìn)行一系列規(guī)范學(xué)習(xí)，接觸的病種種類、數(shù)量和動手操作機(jī)會相較綜合醫(yī)院更多。

（3）?？漆t(yī)院能夠作為醫(yī)學(xué)高等院校碩士研究生學(xué)位授予點(diǎn)承擔(dān)臨床碩士研究生培養(yǎng)任務(wù)。作為醫(yī)學(xué)高等院校非直屬附屬醫(yī)院，?？漆t(yī)院碩士研究生導(dǎo)師師資隊伍健全，師資資源豐富。婦產(chǎn)科、兒科共有18名碩士研究生導(dǎo)師，大大超過同級別綜合性醫(yī)院。多年以來在研究生招生、培養(yǎng)方面取得豐碩成果，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀研究生，積累豐富經(jīng)驗(yàn)。

（4）領(lǐng)導(dǎo)重視，規(guī)章制度健全，設(shè)備設(shè)施完善，保障措施有力。與綜合性醫(yī)院相比，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是為在培生提供有力的生活補(bǔ)助，特別是針對“四證合一”規(guī)培生提供的生活補(bǔ)助遠(yuǎn)高于其他綜合性醫(yī)院。二是面向規(guī)培生開放“院技能操作實(shí)訓(xùn)中心”，實(shí)訓(xùn)中心配備的婦產(chǎn)兒科模型數(shù)量及種類為全省最多最全。

（5）?？漆t(yī)院師資雄厚，經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)有婦產(chǎn)科、兒科、兒外科基地指導(dǎo)教師和在培生比例約為2∶1，大大超過《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》要求和同級別綜合性醫(yī)院。

（6）?？漆t(yī)院因?yàn)閷I(yè)集中，基地數(shù)量較少，職能部門能夠集中更多的時間、精力參與到基地的管理與監(jiān)督過程中去，一方面能夠由醫(yī)院層面組織各式培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動，另一方面能夠更為細(xì)致地對基地規(guī)培工作進(jìn)行督促、管理。

1.3 劣勢

（1）?？漆t(yī)院專科診療能力突出，但醫(yī)院科室設(shè)置不全，部分專科醫(yī)院亞專業(yè)發(fā)展不足，規(guī)培學(xué)員需到其他綜合性醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)，在外輪轉(zhuǎn)期間，監(jiān)管困難，學(xué)員歸屬感弱，影響制約?？漆t(yī)院的規(guī)培招生與管理。

（2）帶教意識較為薄弱。大多數(shù)?？漆t(yī)院不是醫(yī)學(xué)高等院校的直屬附屬醫(yī)院，福建省婦兒醫(yī)院于2016年才正式成為醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院，相對于其他附屬醫(yī)院，歷史較短，部分指導(dǎo)老師主觀帶教意識缺乏。從客觀上說，?？漆t(yī)院臨床工作任務(wù)繁重，用于帶教時間較少，帶教老師精力不足。

（3）?？漆t(yī)院業(yè)務(wù)繁重，工作量大，規(guī)培生壓力大。?？漆t(yī)院專業(yè)細(xì)化，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生分散在各個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。部分科室因業(yè)務(wù)發(fā)展較快或人員編制不能滿足實(shí)際工作需求等原因，導(dǎo)致一線住院醫(yī)師緊缺，對輪轉(zhuǎn)意識過多強(qiáng)調(diào)使用，存在著“以工代訓(xùn)”的現(xiàn)象，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師頻繁值班，疲于應(yīng)付各種日常工作[3]。

1.4 機(jī)遇

（1）2014年教育部等六部門聯(lián)合出臺《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》指出到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。在“意見”指導(dǎo)下，2016年6月，福建省衛(wèi)生計生委出臺《福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》，對“醫(yī)教協(xié)同”背景下住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)要求、培訓(xùn)內(nèi)容和考試考核等各方面做了明確清晰詳實(shí)的規(guī)定與說明。

（2）婦產(chǎn)兒科醫(yī)生市場供給不足，供需前景廣闊。以兒科醫(yī)生為例，宋秋霞[4]提出，在“全面二孩”政策下，兒科醫(yī)生缺口為30萬，供需比僅為0.35～0.36，數(shù)量嚴(yán)重不足，需要及時補(bǔ)充。從床位的使用率和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)量來看，婦兒?？漆t(yī)院的負(fù)荷量在各類?？漆t(yī)院表現(xiàn)最為沉重，也正是由于供求關(guān)系的不平衡為資本的進(jìn)入預(yù)留了很大的空間[3]。

（3）婦產(chǎn)兒科醫(yī)生需求量劇增，政府重點(diǎn)扶植。隨著“二孩”政策的全面開放，社會對產(chǎn)科、兒科醫(yī)生需求劇增。一方面，孕婦人數(shù)的增多及生育的高齡化使婦產(chǎn)醫(yī)院在孕婦產(chǎn)檢、分娩及產(chǎn)后護(hù)理方面的業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)難度也將隨之增加；二是兒童人數(shù)的增加也會使相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的需求增加，眾所周知，兒童身體在發(fā)育期抵抗能力較弱，婦幼?？漆t(yī)院的兒童業(yè)務(wù)也將迎來新的發(fā)展機(jī)遇[5]。政府也必將重視婦兒?？漆t(yī)院建設(shè)發(fā)展，省婦產(chǎn)醫(yī)院、省兒童醫(yī)院正在籌建，擴(kuò)大住院醫(yī)師培訓(xùn)容量，加強(qiáng)婦產(chǎn)兒科醫(yī)師的儲備，開展規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)，對培養(yǎng)合格的、符合社會發(fā)展需要的婦產(chǎn)兒科醫(yī)生具有重要意義。

（4）針對“二孩”政策開放帶來的各方面影響和要求，醫(yī)學(xué)高等院校進(jìn)一步放寬要求，擴(kuò)充婦產(chǎn)科、兒科碩士研究生導(dǎo)師隊，這也是臨床教師提升自我，爭取成為碩士研究生導(dǎo)師的良好契機(jī)。

1.5 挑戰(zhàn)

（1）“二孩”政策的全面開放，雖然為婦兒醫(yī)院帶來新的發(fā)展機(jī)遇，也提高了對醫(yī)院的臨床技術(shù)水平和服務(wù)能力的要求，住院醫(yī)師面臨更大挑戰(zhàn)。例如，他們將面對一部分高齡產(chǎn)婦，分娩風(fēng)險高，并發(fā)癥多，這些都將是對住院醫(yī)師的臨床診療能力和綜合素質(zhì)的考驗(yàn)，對住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量也提出更高要求。

（2）小病入社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)改趨勢要求提高住院醫(yī)師規(guī)格化培訓(xùn)質(zhì)量。深化公立醫(yī)院改革，探索分級診療體系，提倡小病入社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，充分發(fā)揮三級醫(yī)院診療危重癥和疑難復(fù)雜病種的作用，將對住院醫(yī)師提出更高要求[6]。

（3）與產(chǎn)兒科醫(yī)生的巨大缺口相矛盾的是：一方面近年，傷醫(yī)事件頻發(fā)，產(chǎn)兒科在醫(yī)學(xué)上都屬于高風(fēng)險學(xué)科，人才流失嚴(yán)重；另一方面，由于“工作量大、工作風(fēng)險大、工作收入低”醫(yī)學(xué)生在就業(yè)選擇上較少醫(yī)學(xué)生選擇從事產(chǎn)兒科專業(yè)。

（4）住院醫(yī)師的擴(kuò)招，對醫(yī)院配套的生活補(bǔ)助、住宿及設(shè)施設(shè)備都提出更高要求。

2 “醫(yī)教協(xié)同”背景下專科醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略探討（以婦兒?？漆t(yī)院為例）

專科醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項復(fù)雜的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作[7]，既要符合衛(wèi)生、教育主管部門的規(guī)定，也要適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革的發(fā)展；既要遵循住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求，也要結(jié)合?？铺厣珡膶?shí)際出發(fā)，從住院醫(yī)師長遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)。?？漆t(yī)院應(yīng)在“醫(yī)教協(xié)同”新背景下，利用?？瀑Y源，發(fā)揮優(yōu)勢，規(guī)避劣勢，在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生和教育改革中掌握先機(jī)，發(fā)揮作用。

2.1 提高重視，充分發(fā)揮管理部門主觀能動性

重視?？漆t(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)揮管理部門主觀能動性，是提高培訓(xùn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。國家衛(wèi)計委在《2017年衛(wèi)生計生工作要點(diǎn)》中提出：“鞏固完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強(qiáng)培訓(xùn)基地動態(tài)管理，新招收住院醫(yī)師8萬人，進(jìn)一步向全科、兒科、精神科等緊缺專業(yè)傾斜，加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)支持力度”。明確進(jìn)一步擴(kuò)充規(guī)培容量，向緊缺專業(yè)進(jìn)一步傾斜。?？漆t(yī)院接收培養(yǎng)的學(xué)員容量大，在擴(kuò)大招生大背景下，發(fā)揮專科醫(yī)院優(yōu)勢對推進(jìn)全省規(guī)培工作具有重要意義。

2.2 制定合理且可行的輪轉(zhuǎn)方案，加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)日常管理

?？漆t(yī)院的性質(zhì)決定了分配至專科醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生在某種意義上說是提前確定亞?？品较虻模麄兊呐嘤?xùn)科目輪轉(zhuǎn)原則上按大綱執(zhí)行，實(shí)際執(zhí)行中可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整輪轉(zhuǎn)時間和科目。同時，可以根據(jù)專科醫(yī)院特色及需求，適當(dāng)增加與之相適應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，培養(yǎng)具有專科特色且符合?？漆t(yī)院發(fā)展需要的住院醫(yī)師。針對?？漆t(yī)院缺失的輪轉(zhuǎn)科室與專業(yè)，可與其他綜合性醫(yī)院通過簽訂協(xié)議，聯(lián)合培養(yǎng)，以完成大綱要求的輪轉(zhuǎn)科室的培訓(xùn)任務(wù)。

2.3 實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，量化導(dǎo)師工作量，實(shí)行激勵機(jī)制

“醫(yī)教協(xié)同”背景下不只是規(guī)培生，還包括臨床專業(yè)碩士研究生的絕大部分時間不再跟隨導(dǎo)師，而是在各個醫(yī)院的規(guī)培基地跟隨帶教老師進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，帶教老師的專業(yè)水平和教學(xué)能力對規(guī)培質(zhì)量至關(guān)重要。?？漆t(yī)院因?qū)I(yè)集中，符合“試行”師資要求師資人數(shù)也較多，更應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量把控和師資培訓(xùn)。一方面可以按細(xì)則規(guī)定，量化帶教工作量；另一方面可以對規(guī)培學(xué)員集中、定期考核，檢驗(yàn)帶教質(zhì)量。通過以上兩方面核定帶教師資補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，制定激勵方案，既是對?？漆t(yī)院帶教師資的激勵，也為管理部門制定帶教師資補(bǔ)助提供參考。

2.4 完善協(xié)同合作機(jī)制，聯(lián)合?？漆t(yī)院，成立專科醫(yī)院規(guī)培聯(lián)盟

主管部門應(yīng)增強(qiáng)協(xié)同單位間的交流與合作，特別是加強(qiáng)綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院間的互動，彌補(bǔ)專科醫(yī)院規(guī)培基地在收治病種、病例以及實(shí)踐技能操作較為單一的不足[8]?，F(xiàn)全省范圍內(nèi)?？漆t(yī)院規(guī)培基地較少，培訓(xùn)基地所在醫(yī)院的等級、規(guī)模、教學(xué)歷史、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)差距較為明顯，不利于培養(yǎng)同質(zhì)化住院醫(yī)師。?？漆t(yī)院可借助“醫(yī)聯(lián)體”平臺，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)?？漆t(yī)院，成立?？漆t(yī)院規(guī)培聯(lián)盟，定點(diǎn)接收基層單位規(guī)培學(xué)員，保證生源，制定統(tǒng)一且具有?？铺厣呐囵B(yǎng)方案，遵循統(tǒng)一的規(guī)培過程管理制度，執(zhí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)考核評價方案，培養(yǎng)同質(zhì)化且適合專科醫(yī)院發(fā)展需求的規(guī)培學(xué)員。

2.5 建立專科品牌，細(xì)化亞專業(yè)，探索?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

專科醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮龍頭學(xué)科的優(yōu)勢與輻射力，建立專科品牌，細(xì)化亞專業(yè)，加強(qiáng)建設(shè)，樹立良好形象，才能在住院醫(yī)師招生錄取、輪轉(zhuǎn)管理上占領(lǐng)優(yōu)先。2016年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出2016年遴選有條件的?？茊訉？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作，力爭到2020年在全國范圍初步建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成較為完善可行的組織管理體系、培訓(xùn)體系和有效的政策支撐體系，形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度，培養(yǎng)一批高素質(zhì)的合格臨床?？漆t(yī)師。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)緊密銜接，對于醫(yī)教協(xié)同完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體系，提升整體醫(yī)療水平，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求具有重大意義。

[1]國家衛(wèi)生計生委.中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度發(fā)展報告（2014）[R].2015.

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