關于提高規(guī)培醫(yī)師對腦血管疾病臨床能力的探討

肖華 弋佳玉 夏湘平 曹芳 焦松 韓沖 曾尤超 姚聲濤

隨著我國人口老齡化加劇及生活水平提高，腦血管病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者的發(fā)病率為10%～30%，具有高致殘率、高死亡率及高復發(fā)率的特點，其中死亡率可高達30%～50%[1-2]。在臨床上腦血管疾病具有病情重，進展快等特點，需要住院醫(yī)師快速診斷及治療。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱：規(guī)培）是醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉變不可缺少的環(huán)節(jié)，規(guī)培醫(yī)師作為臨床一線醫(yī)師，是處理搶救急性重癥腦血管疾病主力軍，所以對于提高規(guī)培醫(yī)師對腦血管疾病的診療水平極為重要。該文獻主要從以下幾方面加以探討。

1 明確腦血管疾病在規(guī)培中的重要性

腦血管疾病主要分為缺血性腦血管疾病及出血性腦血管疾病兩大類。在臨床表現(xiàn)中，腦血管疾病具有起病急，病情重，病情進展迅速等特點，癥狀可表現(xiàn)為肢體乏力、失語、口角歪斜、意識障礙等，并依賴于頭顱CT、MRI或者頭顱CTA、MRA、DSA檢查診斷；在病程中，可能出現(xiàn)急性腦疝形成，呼吸心臟驟停等危及生命；在治療方案中，缺血性腦血管疾病與出血性腦血管疾病存在相互矛盾，缺血性腦血管疾病可能需使用溶栓藥物、改善循環(huán)藥物、血壓控制在相對較高水平，而出血性腦血管疾病可能需要嚴格控制血壓、使用止血藥。在診療過程中某些大血管堵塞致急性腦栓塞患者，時間就是生命，需在6小時內溶栓或者機械取栓，挽救患者生命，減少致死致殘率；對某些腦出血患者，若出血量大或者出血量繼續(xù)增加，隨時可能急性腦疝形成，危及生命，需盡早手術挽救生命。所以作為一線的規(guī)培醫(yī)師熟練掌握腦血管疾病的診斷及治療非常重要。

2 明確腦血管疾病在規(guī)培中的任務及特點

規(guī)培醫(yī)師指臨床本科畢業(yè)后進入臨床參加規(guī)范化培訓的醫(yī)師及臨床專業(yè)學位碩士研究生，他們是進入臨床學習的初級階段，主要任務是：將理論知識與臨床實踐相結合，掌握常見腦血管疾病診治。針對腦血管疾病，應熟練掌握腦血管疾病的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，掌握神經(jīng)系統(tǒng)查體，熟練顱腦解剖，讀懂頭顱CT、MRI及頭顱CTA、MRA、DSA影像學資料，熟練掌握腦血管常見疾病治療原則，熟練掌握腦血管疾病搶救措施。腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)第一大病種，在臨床上常常會遇到危急重患者，病情重，進展速度快，需要規(guī)培醫(yī)師在短時間內判斷病情，早期診斷，盡早采取規(guī)范治療措施，盡可能挽救患者生命，減少致死致殘率，提高患者的生活質量。

3 提高規(guī)培醫(yī)師對腦血管疾病認識的策略

科室安排一名具有副主任醫(yī)師以上職稱專門負責安排規(guī)培醫(yī)師培訓工作，由專門受過培訓的老師帶教，切實落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃。由副院長帶頭嚴格管理，落實規(guī)培醫(yī)師考勤情況，由規(guī)培科負責人員每月不定時對規(guī)培醫(yī)師輪轉進行檢查[3]。根據(jù)科室如實記錄考勤情況，若規(guī)培醫(yī)師考勤不合格者需重新輪轉。依據(jù)醫(yī)院條件及規(guī)模，限制招收規(guī)培醫(yī)師人數(shù)，限制輪轉科室規(guī)培人數(shù)，合理安排管理床位，指定每位規(guī)培醫(yī)師管理床位數(shù)不少于多少張，參與手術不少于多少臺，參與搶救不少于多少次。安排規(guī)培醫(yī)師參加每周的學習講座，采用多媒體式教學，主要由帶教老師負責，合理安排講課內容；規(guī)培醫(yī)師參加由科室主任主持的每周病例討論，規(guī)培醫(yī)師積極參與發(fā)言，該過程采用提問式和輔導式相結合的教學辦法[4]；每周由主任醫(yī)師進行教學查房，教學查房要和規(guī)培醫(yī)師積極互動，采用案例式教學為主。

加強腦血管疾病臨床科研方法和臨床能力培養(yǎng)。首先要以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度對待科研，熟悉和掌握基本的科學研究方法。把腦血管病的臨床研究和臨床技能培訓結合在一起，把科研貫穿于臨床培訓的始終，使得規(guī)培生在整個學習階段不斷得到嚴謹科研態(tài)度的熏陶、科研方法培訓[5]。科室安排每周讀書報告會，由科室具有副高職稱以上人員組織主持，規(guī)培生及研究生參加，并輪流進行學術報告（ppt課件），以雙語教學為主[6]，其內容可以是個案報告，可以是病例研究，可以文獻復習，互相點評，加強互動，激發(fā)學生熱情和積極性，由主持老師總結并評分。學術報告成績納入出科考核內容。

出科考核是規(guī)培的關鍵環(huán)節(jié)，是提高培訓工作質量的重要保證。需建立出科考核制度，由科室管理規(guī)培醫(yī)師人員負責，規(guī)培科審核。為避免因考評者主觀判斷影響考核結果，應制訂出一套客觀量化的考核評價指標體系，真正實現(xiàn)過程考核[7]。出科考核需涉及規(guī)培醫(yī)師熟練掌握腦血管常見疾病情況，臨床操作能力及臨床處理搶救患者能力[8]，閱讀腦血管疾病相關醫(yī)學影像資料能力，臨床科研能力及臨床分析能力，這些相關知識點在出科考核里體現(xiàn)。

4 總結

腦血管疾病作為影響我們健康的第一大殺手，其病種復雜多樣，屬于臨床常見急重癥，病情重，進展迅速，致死致殘率高，治療方式多樣，需每位規(guī)培醫(yī)師熟練掌握診斷及治療方式，避免誤診及耽誤病情，影響患者預后。所以在臨床中需帶教老師嚴謹?shù)目茖W的規(guī)范化的培訓規(guī)培醫(yī)師，所謂“授人之以魚不若授之于漁”?？傊?，規(guī)培醫(yī)師需明確培養(yǎng)目標，精益求精的學習態(tài)度，積極參與科室培訓計劃，臨床實踐與理論知識相結合，臨床與科研相結合，提升處理腦血管疾病的臨床能力[9]。

[1]李詩雨，吳世政.CT血管造影點征在早期腦出血患者的臨床意義及應用價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（1）：103-105.

[2]范瑞明，姚聲濤，李剛，等.關于強化腦血管病專科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（2）：108-109.

[3]王波，孟開，陳淑玲，等.基于專家訪談的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓影響因素研究[J].中國醫(yī)院，2017，21（3）：27-29.

[4]許冰，閆振文，李曉燕，等.PBL結合啟發(fā)式教學在神經(jīng)科臨床見習教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2013，12（6）：567-569.

[5]聶志余，靳令經(jīng).住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及專業(yè)學位研究生腦血管病專業(yè)培養(yǎng)的幾點思考[J].中國卒中雜志，2014，9（9）：805-806.

[6]段萬星，陳科，馬清涌，等.醫(yī)學雙語教學融入PBL教學的思考[J].西北醫(yī)學教育，2016，24（4）：631-633.

[7]李曉婷.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的問題與對策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（8）：148-149.

[8]劉穎，宋安齊，徐孝軍，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出科考核質量控制體系的構建與實踐[J].西北醫(yī)學教育，2016，24（4）：655-657.

[9]朱蘇月，季學磊，朱峰嶺，等.臨床教學模式改革中實施以“實踐—理論—實踐”為主的本科生導師制探析[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（6）：98-99.