麻醉學(xué)專業(yè)課程實踐教學(xué)創(chuàng)新模式的探索與實踐

麻醉學(xué)是一門集多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識于一體的，有自己獨特理論和技術(shù)體系的應(yīng)用性學(xué)科[1]，麻醉學(xué)專業(yè)本科的教育，是我國麻醉專業(yè)人才的一種基本培養(yǎng)形式。受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，以往的麻醉本科教育中存在著對學(xué)生的創(chuàng)新性教育不足，臨床實踐能力的培養(yǎng)重視程度不夠等現(xiàn)象?，F(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)人才的要求隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和高等醫(yī)學(xué)教育向國際標(biāo)準(zhǔn)化的推進而逐步提高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，臨床對麻醉學(xué)創(chuàng)新型人才的需求日益增加。因此，麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新勢在必行。實踐教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，相對于理論教學(xué)具有更強的直觀性、實踐性、綜合性和新穎性，對培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力方面有著重要的、不可替代的作用[2]。麻醉生理學(xué)和臨床麻醉學(xué)是兩門具有代表性的麻醉專業(yè)課程，從這兩門課程入手，結(jié)合麻醉專業(yè)特點，通過優(yōu)化教學(xué)手段和教學(xué)方法，將“模擬教學(xué)”“PBL教學(xué)”“臨床見習(xí)”“探索性實驗”等多種教學(xué)方法教學(xué)手段有機結(jié)合并靈活運用到麻醉生理學(xué)課程和臨床麻醉學(xué)課程的實踐教學(xué)中，有效地提高了麻醉學(xué)專業(yè)本科實踐教學(xué)質(zhì)量，并初步建立一套有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的實踐教學(xué)的新模式。具體實施如下。

1 麻醉生理學(xué)實踐教學(xué)創(chuàng)新模式的探索與實踐

麻醉生理學(xué)是一門重要的麻醉專業(yè)基礎(chǔ)課程，是學(xué)生學(xué)習(xí)其他臨床麻醉課程的重要基石，其實踐教學(xué)一直是教學(xué)的難點。麻醉生理學(xué)涉及的知識面比較廣，知識跨度比較大，不但有基礎(chǔ)的生理學(xué)知識，還要結(jié)合其他諸如麻醉藥理學(xué)、臨床麻醉學(xué)等學(xué)科的知識，對學(xué)生綜合運用各科知識的能力要求比較高，傳統(tǒng)單一的實踐教學(xué)模式難以讓學(xué)生對理論知識融會貫通，更不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，影響學(xué)生對后續(xù)專業(yè)課程的理解和掌握。因此在十幾年的教學(xué)工作中，不斷地改進實踐教學(xué)模式，近年來逐步形成了以“模擬教學(xué)”為中心，“模擬教學(xué)”+“臨床見習(xí)”+“探索性動物實驗”的立體化、多元化的實驗教學(xué)模式，這種新型實踐教學(xué)模式大大提高了學(xué)生熟練掌握基礎(chǔ)理論、建立臨床思維和拓展良好科研創(chuàng)新的能力。

1.1 圍繞ECS高級模擬人開展模擬教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動性

麻醉生理學(xué)實踐教學(xué)中的模擬教學(xué)主要借助ECS高端智能模擬人，采用情景式模擬教學(xué)法，結(jié)合麻醉生理學(xué)知識的重點、難點，以循環(huán)、呼吸兩大系統(tǒng)為主線，適時還原臨床工作情景，編寫如“骨水泥綜合征”“仰臥位綜合征”“TURP綜合征”等臨床常見案例，設(shè)計老年人、孕婦等特殊患者在圍麻醉期間因的麻醉用藥、手術(shù)操作、手術(shù)體位而出現(xiàn)的相應(yīng)的生理改變。學(xué)生在此模擬情景中充當(dāng)麻醉醫(yī)生，觀察“患者”即模擬人的臨床表現(xiàn)、通過對“模擬人”生命體征的實時監(jiān)測做出判斷、分析原因、緊急處理、處理效果轉(zhuǎn)歸等進行訓(xùn)練。另外麻醉生理學(xué)理論是以人體器官系統(tǒng)為中心的縱向介紹，通過實施模擬教學(xué)，教師可通過一兩個案例將各單元的理論知識有機整合起來，巧妙地體現(xiàn)了麻醉生理學(xué)理論知識各個單元之間以及理論與臨床實踐之間的聯(lián)系，從而有助于學(xué)生麻醉生理學(xué)知識體系的構(gòu)建以及綜合能力的培養(yǎng)，學(xué)生對人體各臟器各系統(tǒng)間的相互關(guān)系和橫向聯(lián)系也自然有了更深刻的認(rèn)識和理解。模擬教學(xué)改變過去學(xué)生只聽不做、只看不想的“被動”學(xué)習(xí)的局面，學(xué)生在模擬教學(xué)過程中是主體地位，教師是作為啟發(fā)和引導(dǎo)者，模擬教學(xué)的實施讓原來抽象難懂的理論知識變得形象化，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、理論成績得到明顯的提高[3]。

1.2 設(shè)計具有麻醉專業(yè)特色的動物實驗，提高學(xué)生創(chuàng)新能力

除了模擬教學(xué)，我們安排并設(shè)計了具有麻醉專業(yè)特色的動物實驗，動物實驗的設(shè)計與麻醉學(xué)科知識的發(fā)展緊密結(jié)合，把臨床麻醉學(xué)、危重醫(yī)學(xué)和疼痛診療學(xué)等麻醉專業(yè)主干課程的一些經(jīng)典內(nèi)容融入其中，在動物實驗中重現(xiàn)圍麻醉期患者常出現(xiàn)的基本生理指征的改變，讓學(xué)生從另一個角度去理解和掌握課本中與臨床麻醉相關(guān)的生理學(xué)知識，通過實驗操作既鍛煉了學(xué)生的動手能力，又培養(yǎng)了學(xué)生初步的科研思維和運用科研解決臨床問題的能力。例如圍繞我校麻醉學(xué)系麻醉實驗室的科研方向，實驗教學(xué)的老師設(shè)計了二氧化碳?xì)飧购图毙蕴弁磳嶒瀯游锬Ｐ?。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床常見的手術(shù)方式，需要將一定壓力的二氧化碳打入腹腔內(nèi)以方便實施微創(chuàng)手術(shù)，動物實驗則是通過實施不同的氣腹壓，讓學(xué)生觀察不同氣腹壓對動物的呼吸循環(huán)的影響，使學(xué)生切實理解氣腹對人體的影響以及初步認(rèn)識麻醉醫(yī)生在手術(shù)期間實施麻醉管理的重要性。急性疼痛模型則是通過采用經(jīng)典的大鼠后足掌切口痛模型模擬圍術(shù)期急性切口痛，通過蛛網(wǎng)膜下腔給予不同鎮(zhèn)痛藥觀察大鼠輻射熱痛行為測定[4]。通過這樣的實驗過程學(xué)生臨床思維和基本的科研素養(yǎng)都得到鍛煉和提高，也為培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維和科研創(chuàng)新能力打下了很好的基礎(chǔ)，學(xué)生的科研興趣逐漸培養(yǎng)起來，許多學(xué)生都積極報名參加學(xué)校的課外科技活動，這種效果正是我們努力所追求的。

1.3 引入臨床病例見習(xí)，拓寬學(xué)生臨床思維

麻醉生理學(xué)是一門邊緣學(xué)科，源于生理學(xué)又不同于生理學(xué)，它的知識體系與臨床麻醉息息相關(guān)，麻醉生理學(xué)知識的應(yīng)用離不開臨床實踐這個大平臺，模擬教學(xué)有其獨特優(yōu)勢，可以不受時間場地限制而重現(xiàn)典型的臨床情境，但不能模擬臨床中千變?nèi)f化的病情變化，且形式略顯僵硬，缺乏手術(shù)麻醉中實戰(zhàn)的緊迫感與真實感。因此為了加深學(xué)生對課堂知識的認(rèn)識與理解，在實踐教學(xué)中引入臨床見習(xí)很有必要，是對模擬教學(xué)和動物實驗教學(xué)有力的補充。臨床見習(xí)可以讓低年級的麻醉專業(yè)學(xué)生親眼目睹一些臨床實際病例，盡早接觸臨床，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維具有積極的意義。我們安排的臨床見習(xí)緊密圍繞麻醉生理學(xué)理論知識，通常選取一些如剖宮產(chǎn)手術(shù)、老年人骨科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等等具有代表性手術(shù)的麻醉病例，因?qū)W生未學(xué)習(xí)臨床麻醉操作技能及麻醉管理，因此帶教老師的見習(xí)重點不是臨床麻醉的具體管理，而是重點引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注在見習(xí)中看到的患者的生命體征發(fā)生變化的原因，包括手術(shù)操作、麻醉藥物的使用、體位的改變，呼吸參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整等對患者的影響，指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合在課堂上學(xué)到的麻醉生理學(xué)相關(guān)理論知識分析見習(xí)中直觀看到的臨床現(xiàn)象并簡單提出一些處理措施。選擇的臨床案例難易適中，見習(xí)老師在引導(dǎo)學(xué)生運用課本理論知識分析思考的基礎(chǔ)上，稍微向?qū)W生擴展一些新知識及目前研究熱點，提升學(xué)生對枯燥理論知識的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣。臨床見習(xí)與模擬教學(xué)內(nèi)容的緊密有機結(jié)合，可促使學(xué)生臨床思維的早期建立，為學(xué)生學(xué)習(xí)后續(xù)臨床麻醉課程打下堅實的基礎(chǔ)。

2 臨床麻醉學(xué)實踐教學(xué)創(chuàng)新模式的探索與實踐

臨床麻醉學(xué)是學(xué)生在完成麻醉生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)、危重病學(xué)等麻醉相關(guān)課程的基礎(chǔ)上在進入臨床麻醉實習(xí)前所學(xué)習(xí)的最后一門麻醉專業(yè)課，其實踐性和應(yīng)用性都很強，但是臨床麻醉學(xué)內(nèi)容非常多，學(xué)時短，學(xué)生要接收的信息量很大，要求掌握的操作也比較多，如何在有限的學(xué)時里引導(dǎo)學(xué)生將課堂所學(xué)知識與臨床實際聯(lián)系起來，如何提高學(xué)生的臨床麻醉思維能力，以便于他們順利進入臨床實習(xí)，為將來的臨床麻醉工作打下良好的基礎(chǔ)，是我們教師一直探索的課題。為此近幾年我們在實踐教學(xué)中采取了傳統(tǒng)臨床見習(xí)、模擬教學(xué)、PBL病例討論結(jié)合ECS情景模擬教學(xué)等多種教學(xué)手段教學(xué)方法的有機結(jié)合，充分發(fā)揮種各種教學(xué)方法的優(yōu)點，并逐步形成了一套臨床麻醉學(xué)課程的新的實踐教學(xué)體系，這個實踐教學(xué)體系不僅提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，而且能使學(xué)生很好地將理論知識與臨床實踐相融合，培養(yǎng)學(xué)生了的臨床思維和工作能力，提高了學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)，教學(xué)效果得到極大的提高，學(xué)生適應(yīng)臨床實習(xí)工作的時間明顯縮短。

2.1 優(yōu)化傳統(tǒng)臨床見習(xí)內(nèi)容，提升臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量

臨床見習(xí)是學(xué)生喜愛的一個實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，因為可以到手術(shù)室親眼觀摩手術(shù)麻醉，但是如果見習(xí)安排沒有重點沒有針對性，那么教學(xué)的效果就會大打折扣，學(xué)生看到的也只是流于表象的東西，而不會深刻體會所學(xué)知識，因此精心安排每一次見習(xí)內(nèi)容非常重要。另外傳統(tǒng)的臨床見習(xí)一般都是在完成所有理論授課之后集中進行，而這種教學(xué)安排容易造成實踐與理論脫軌，學(xué)生無法及時通過見習(xí)消化課堂所學(xué)理論知識。因此我們改變既往的常規(guī)安排，優(yōu)化見習(xí)課的時間安排和內(nèi)容設(shè)置，使其更具科學(xué)性和合理性，首先見習(xí)課按照理論課的教學(xué)內(nèi)容合理地分配安排于相應(yīng)板塊的理論課程之間，即在完成幾個章節(jié)的理論教學(xué)之后，有針對性地安排相應(yīng)的見習(xí)內(nèi)容。見習(xí)內(nèi)容主要圍繞全身麻醉、靜脈麻醉、氣管插管術(shù)、椎管麻醉、局部麻醉、全身麻醉并發(fā)癥、容量管理治療、麻醉后復(fù)蘇管理、門診麻醉等幾個主線索展開見習(xí)、觀摩、學(xué)習(xí)和討論。其次，在見習(xí)課前帶教老師擬定見習(xí)小提綱，將見習(xí)相關(guān)的知識點以問題的方式提前向?qū)W生公布，讓學(xué)生圍繞問題做好見習(xí)前的理論復(fù)習(xí)。待真正見習(xí)時學(xué)生帶著預(yù)習(xí)的問題認(rèn)真觀摩臨床麻醉過程，在觀摩完畢后結(jié)合見習(xí)過程中學(xué)生所看到的臨床現(xiàn)象以及麻醉醫(yī)師處理的方法和臨床效果，帶教老師有針對性的向?qū)W生提出一些問題，讓學(xué)生現(xiàn)場思考馬上作答，帶教老師進行點評糾錯，這樣學(xué)生不僅鞏固了課堂上的理論知識，也初步獲得了如何靈活運用理論知識解決臨床實際問題的能力，學(xué)生的臨床思維由此得到一定的啟發(fā)和鍛煉。對于臨床麻醉最重要的操作之一氣管插管術(shù)，在見習(xí)課中運用了可視化教學(xué)[5]，即用可視喉鏡進行現(xiàn)場示教，學(xué)生可以通過顯示器直觀地看到患者清晰的咽喉部和聲門的結(jié)構(gòu)，學(xué)生看到真實的人體喉部結(jié)構(gòu)，獲得了非常直觀的學(xué)習(xí)感受，對下一步在局部模擬器具上進行模擬氣管插管操作打下了良好的基礎(chǔ)。

2.2 充分利用局部訓(xùn)練模型，加強麻醉基本操作的訓(xùn)練

臨床麻醉學(xué)涉及到很多的臨床操作技能和創(chuàng)傷性操作，如氣管插管、硬膜外穿刺、神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺等，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展不允許學(xué)生在患者身上直接訓(xùn)練，操作不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重的影響，甚至危害生命，但是不予以學(xué)生動手操作的機會，學(xué)生無法真正掌握操作技巧，麻醉操作技能的掌握只能紙上談兵。局部模擬訓(xùn)練模型可為學(xué)生提供一個良好的操作機會和寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境[6]。充分利用這些局部模擬訓(xùn)練模型給學(xué)生進行模擬操作訓(xùn)練，通過使用椎管內(nèi)穿刺模型、氣管插管模型、深靜脈穿刺模型、動脈穿刺模型、神經(jīng)阻滯麻醉模型、徒手心肺復(fù)蘇模型等多種局部訓(xùn)練模型，為剛剛在課堂上學(xué)習(xí)完相關(guān)的操作理論知識的學(xué)生提供基本的操作機會[7]。例如，我們在剛講授完第四章“氣管插管術(shù)”之后的第2天，馬上安排實踐教學(xué)課，組織學(xué)生進行氣管插管術(shù)的基本訓(xùn)練，先由老師現(xiàn)場做示范操作，然后學(xué)生分組進行實踐操作，老師在現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生們的插管動作，指出不當(dāng)之處。經(jīng)過一輪操作訓(xùn)練完畢后，帶教老師組織學(xué)生進行操作比賽，點評操作規(guī)范性與成功率，學(xué)生經(jīng)過這一輪的強化訓(xùn)練，對氣管插管術(shù)的操作技巧有了初步的認(rèn)識，在操作課程末期，老師還把氣管插管術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，處理原則，預(yù)防措施等與學(xué)生一起學(xué)習(xí)，討論，從而讓學(xué)生在練習(xí)操作的過程中也鞏固了相關(guān)的理論知識。學(xué)生經(jīng)過這樣一輪操作訓(xùn)練，再結(jié)合臨床見習(xí)所看到的麻醉醫(yī)生為患者進行地真實氣管插管操作，對氣管插管術(shù)的操作要領(lǐng)有了一定的體會，為下一步進入臨床實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 開展PBL病例討論法聯(lián)合ECS模擬情景教學(xué)的運用，提高學(xué)生臨床綜合分析能力

以問題為基礎(chǔ)的病例討論（PBLD）教學(xué)法在西方國家醫(yī)學(xué)教育中已取得良好的效果[8]，在我國通過實踐研究也證實其可以明顯地增加教學(xué)效果，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力[9]。ECS情景模擬教學(xué)作為醫(yī)學(xué)模擬教育的新型教學(xué)手段也廣泛運用，麻醉學(xué)需要學(xué)生掌握“危、急、重”麻醉事件的規(guī)范化處置，而這類事件在臨床工作中重現(xiàn)性差，時間不定，在臨床見習(xí)中也很難碰到，為此我們在臨床麻醉學(xué)實踐教學(xué)中引入以問題為基礎(chǔ)的病例討論和ECS模擬人情景教學(xué)這兩種教學(xué)手段，并將兩者合二為一，聯(lián)合運用，結(jié)合臨床麻醉學(xué)課程教學(xué)大綱，編制經(jīng)典臨床案例，目的是通過這種教學(xué)模式，使學(xué)生能更好地整合麻醉生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識以及內(nèi)外婦兒等各臨床專科知識，通過對典型病例患者的術(shù)前準(zhǔn)備，制定個體化麻醉方案，預(yù)防與處理麻醉相關(guān)并發(fā)癥等多方面進行梳理，提高學(xué)生的分析判斷能力及麻醉事件處理水平。教學(xué)的實施主要由有經(jīng)驗的教師編寫經(jīng)典的危、急、重麻醉事件，預(yù)先設(shè)定ECS模擬人出現(xiàn)的突發(fā)癥狀及生命體征的改變，學(xué)生充當(dāng)臨床麻醉醫(yī)生進行分析處理，教師對學(xué)生采取的措施進行點評并結(jié)合理論知識進行總結(jié)，情景模擬課結(jié)束后，教師將以此案例為基礎(chǔ)并事先編寫好的PBL教學(xué)資料，向?qū)W生發(fā)放，學(xué)生按照教案上的若干個問題進行資料的收集并利用各種教材、圖書館及網(wǎng)絡(luò)平臺查找相關(guān)資料，以小組為單位整理答案在PBL課上解答，同時在教師引導(dǎo)下各小組進行討論、辯論[10]。這種教學(xué)模式對學(xué)生和教師的要求比較高，需要教師的精心組織和安排，以及學(xué)生的主動積極參與，包括主動學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)、整理文獻(xiàn)等，但由于病例的選擇與設(shè)計比較合理，設(shè)置的問題難易適中，整個情景模擬教學(xué)和PBL病例討論過程都比較生動活潑，且具有一定的趣味性，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，大多數(shù)學(xué)生都能積極思考、發(fā)言、討論。實踐證明，PBL病例討論結(jié)合ECS情景模擬教學(xué)這種教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和獨立思考能力，也有利于提高學(xué)生的表達(dá)能力和團隊協(xié)作能力，對于醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的訓(xùn)練大有益處[11]。

綜上所述，不管是麻醉生理學(xué)還是臨床麻醉學(xué)，在實踐教學(xué)中實施多模式、立體化的創(chuàng)新教學(xué)模式，均可顯著提高麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)的效果和質(zhì)量，有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，更有利于優(yōu)秀麻醉專業(yè)人才的培養(yǎng)，但是教學(xué)模式還需要不斷地完善，例如我們的麻醉課程都建立了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，理論授課的視頻、教學(xué)PPT、教案、動物實驗制作過程、麻醉操作的動畫演示等學(xué)生都可在網(wǎng)站里搜尋到，也有教師與學(xué)生的互動平臺，但是如何充分利用網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，對傳統(tǒng)教學(xué)進行有益的補充[12]，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的趨勢還需要我們不斷地探索研究。通過這兩門課程的實踐教學(xué)的探索與應(yīng)用所積累的一些經(jīng)驗，將為麻醉學(xué)其他專業(yè)課程如麻醉藥理學(xué)、危重醫(yī)學(xué)、疼痛診療學(xué)等課程的教學(xué)改革提供非常有益的借鑒，也促使我們有信心進一步加大實踐教學(xué)改革與創(chuàng)新步伐，把整個麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量提升到一個新的高度。