生物樣本庫對臨床實(shí)習(xí)學(xué)員創(chuàng)新能力培養(yǎng)的思考

醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)之一[1]，是確保醫(yī)學(xué)發(fā)展的動力之源。但創(chuàng)新能力培養(yǎng)是全時程、多方位，有時讓人難以把控、不好量化。當(dāng)醫(yī)學(xué)本科學(xué)員，經(jīng)過三到四年的基礎(chǔ)與臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)后，頭腦思維活躍，具備了一定的創(chuàng)新理論基礎(chǔ)，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時期，如何處理好這個過渡，讓其將前期學(xué)習(xí)的知識，能消化吸收、運(yùn)用到臨床實(shí)習(xí)中，讓創(chuàng)新的念頭能培養(yǎng)成創(chuàng)新的能力，是目前本科生實(shí)習(xí)教育的突出問題[2]。

本科學(xué)員進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段后常遇到許多困惑。（1）之前的基礎(chǔ)課程與臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容的脫節(jié)，基礎(chǔ)課程的理論，不知道能解決什么樣的臨床問題。（2）臨床實(shí)習(xí)忙于醫(yī)療文書和重復(fù)性強(qiáng)的換藥等操作，而沒有體會到各臨床學(xué)科的核心內(nèi)容和知識體系脈絡(luò)，有盲人摸象、只見樹木不見森林的感覺，對臨床醫(yī)學(xué)沒有宏觀的認(rèn)識，不能提出有意義、有價值的臨床問題。（3）臨床中遇到的困難，不知道如何利用現(xiàn)有的研究手段去解決，或者不知道如何通過設(shè)計研究方案為臨床服務(wù)。

1 生物樣本庫是承載轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的平臺

“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”的理念得到越來越多學(xué)者認(rèn)可。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的任務(wù)就是減少基礎(chǔ)研究和臨床問的屏障，架起基礎(chǔ)科研工作者和臨床醫(yī)生間的橋梁，使得基礎(chǔ)科學(xué)的成果能及時為臨床所用，臨床中所要解決的問題，能及時反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)其研究方向，最終使患者受益[3]。而在目前的本科學(xué)員的教學(xué)中，轉(zhuǎn)化研究的理念還不夠深入，如何破解難題，新的教學(xué)理念需要新的教學(xué)方式來承載。因此，基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，開展本科生科研訓(xùn)練勢在必行，也已普遍被認(rèn)為是高校培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的重要手段之一[4]。而隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識到高質(zhì)量的生物樣本是決定轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要限速性因素。特別是目前在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)背景下，高質(zhì)量的生物樣本的保存及完整而健全的病例信息和資料數(shù)據(jù)庫的建立尤其重要，是研究的基礎(chǔ)和重要保障。因?yàn)槊恳环萁M織標(biāo)本均可被視作一個小型的遺傳信息平臺，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的保存并且擁有完整病例信息的組織標(biāo)本不僅是現(xiàn)在研究計劃的資源保障[5-6]，而且在未來基礎(chǔ)和臨床研究中可繼續(xù)扮演信息資源庫的角色。因此，筆者認(rèn)為，在建立了大型生物樣本庫的教學(xué)醫(yī)院，可以將其作為本科實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育和思維訓(xùn)練的重要載體和平臺[7]。

2 生物樣本庫提升學(xué)員轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)能力

2.1 樣本收集、處理流程的啟示

生物樣本收集和處理的質(zhì)量控制非常重要，包括樣本采集分裝、入庫、取樣、出庫等過程，避免出現(xiàn)污染、降解等問題。提示學(xué)員樣本質(zhì)量的重要性，直接影響到高質(zhì)量研究結(jié)果的可靠性。樣本取用前需簽署標(biāo)本留取知情同意書，讓學(xué)員意識到臨床的所有操作都要有倫理學(xué)的考量，要讓患者了解留取標(biāo)本的意義，爭取配合科學(xué)研究。以腫瘤患者為例，每位患者采集外周血，每例2管（抗凝管和促凝管）。腫瘤標(biāo)本在保證病理診斷且腫瘤組織直徑≥2 cm的前提下，在15～20分鐘內(nèi)，按照取材規(guī)范切取相應(yīng)腫瘤組織、正常組織（癌、瘤旁組織3～5 cm以外或最遠(yuǎn)處）和癌、瘤旁組織（癌、瘤組織旁1 cm）。要保存RNA的標(biāo)本，需放有RNAlater液體的凍存管。按照操作規(guī)范分離血清、血漿、白細(xì)胞及其相關(guān)提取物，并分別凍存。標(biāo)本實(shí)行組織樣本和血液樣本分類、分組保存的模式，即每一病種的每一例標(biāo)本的腫瘤組織（T）、瘤旁組織（P）、正常組織（N）三種形態(tài)的樣本和血清、血漿、血細(xì)胞、相關(guān)提取物等的樣本。這些樣本的完整保留，采好對研究進(jìn)行周密的設(shè)計，我們可以對比出只在腫瘤組織中表達(dá)的特異分子。如果僅留有一種樣本，將很難進(jìn)行差異化的比較分析。樣本庫的質(zhì)量控制取材部位的準(zhǔn)確性（包括腫瘤組織和癌／瘤旁組織和正常組織分界的確定）、組織血流阻斷至組織進(jìn)入液氮中凍存所耗時間、血液標(biāo)本離體至凍存所耗時間以及標(biāo)本儲存時間等。所以一份高質(zhì)量的樣本的保留，非常不易，但其臨床研究的價值也隨之提升。

2.2 可開展的研究項目和意義

有了上述留存的樣本，可以利用樣本對疾病進(jìn)行研究。目前研究的內(nèi)容可以概述為以下方面，傳統(tǒng)的石蠟標(biāo)本可以進(jìn)行HE染色（蘇木精-伊紅染色法，hematoxylin-eosin staining）和免疫組織化療的標(biāo)記，從組織學(xué)的形態(tài)和蛋白表達(dá)的變化進(jìn)行疾病的分型分析。標(biāo)本庫中的組織通常是放置于液氮或深低溫冰箱中，組織中的蛋白、RNA等遺傳物質(zhì)未降解，可以進(jìn)行DNARNA蛋白三個層面的分析。在實(shí)驗(yàn)室中，可以進(jìn)行，基因組文庫的提取、進(jìn)行RT-PCRWesternblot等技術(shù)操作，也可以進(jìn)行組織的冰凍免疫熒光檢測。上述的檢測也是以往以石蠟樣本為主的病理科樣本庫所不具備的[8]。樣本庫中的患者均保留了血液標(biāo)本，血清、血漿和血細(xì)胞都分別保存。許多樣本還有治療前后、長期隨訪的樣本，這就大大提升了樣本的價值，把患者的臨床病理信息與其基因信息相結(jié)合?？梢栽谘簶?biāo)本中檢測循環(huán)腫瘤DNA、細(xì)胞因子、microRNA等，反應(yīng)患者腫瘤負(fù)荷，以及對治療效果、復(fù)發(fā)和預(yù)后評估等。

2.3 研究設(shè)計與隨訪管理

迄今為止，世界范圍內(nèi)較為成熟的大型樣本庫，如UKBiobank已經(jīng)在超過50萬名40～69歲的英國國民中采集了樣本和資料。在今后的20～30年里，UKBiobank將對志愿者的健康進(jìn)行跟蹤，記錄其患病情況，如癌癥、心臟病、糖尿病和老年癡呆等；通過將這些信息和志愿者的遺傳構(gòu)成及生活模式聯(lián)系起來，以期發(fā)現(xiàn)更好更新的預(yù)防、診斷與治療疾病的方法。從上述例子中，可以發(fā)現(xiàn)，有了樣本庫的平臺，可以進(jìn)行多樣的分析，解決臨床問題。但樣本庫的最初設(shè)計和后期隨訪非常重要。比如在前期要比較患者化療前面增殖基因表達(dá)的變化，需要在化療前、后的不同時間點(diǎn)采血。并在患者化療后規(guī)定時間進(jìn)行電話或者門診等方式的隨訪等[9]。如果沒有在指定時間采血，該患者只能退出研究。

3 總結(jié)與思考

生物樣本庫是大型教學(xué)醫(yī)院新興的臨床科研平臺，在臨床專業(yè)本科學(xué)員實(shí)習(xí)中可以起到紐帶和橋梁的作用[10]?？梢詫⑴R床中保留下來的組織、血液、分泌物等形式的標(biāo)本開展科學(xué)研究，以解決臨床問題。有了樣本庫的載體，可以讓學(xué)員大膽的發(fā)揮想象力，把臨床的問題與病理、生化等基礎(chǔ)課程的知識貫通起來，對臨床治療的全程進(jìn)行思考，能提出問題、分析問題、選取手段、設(shè)計方案，提升其解決問題的能力，也是提升其臨床創(chuàng)新能力的重要組織部分[11-12]。

推進(jìn)學(xué)員對疾病由淺入深、從病例到前沿、從臨床到基礎(chǔ)再到臨床的思維突破，并且我們的教學(xué)一定是趣味性、實(shí)用性并舉，而且還可以為臨床疾病的研究提供源源不斷的發(fā)展動力，相輔相成，教研相長。