病人決策沖突評(píng)估工具的研究進(jìn)展

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在“以病人為中心”的醫(yī)療模式下，病人參與醫(yī)療、護(hù)理決策的思想日益受到關(guān)注，但在實(shí)際臨床醫(yī)療工作中，病人往往因缺乏對(duì)決策內(nèi)容的全面認(rèn)識(shí)導(dǎo)致出現(xiàn)決策沖突的困境。決策沖突一詞最初由Janis等于1977年提出，是指?jìng)€(gè)體對(duì)將要接受或拒絕的行動(dòng)同時(shí)持有反對(duì)傾向[1]。加拿大渥太華決策支持框架組織認(rèn)為決策沖突是指病人在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)將要選擇的治療方案內(nèi)心充滿不確定性，而這種不確定性會(huì)增加病人或決策者心理和生理并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前關(guān)于決策沖突沒(méi)有形成統(tǒng)一的定義，但是決策沖突對(duì)病人自身以及醫(yī)療質(zhì)量的影響是公認(rèn)的，首先對(duì)病人自身來(lái)講，決策沖突會(huì)降低病人的生活質(zhì)量，引起病人焦慮、抑郁，導(dǎo)致決策后悔[3]；其次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量，病人由于決策沖突，對(duì)治療選擇躊躇不決，延遲決策，不僅嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行[4]，而且有可能導(dǎo)致病人錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，從而影響治療效果[5]，出現(xiàn)不良的醫(yī)療結(jié)局時(shí)甚至?xí)w咎于醫(yī)生[6]，引起醫(yī)患糾紛。決策沖突的來(lái)源包含內(nèi)源性和外源性因素，內(nèi)源性因素由于決策內(nèi)容本身存在著不確定性難以做出有效的處理，但是可以通過(guò)對(duì)外源性因素進(jìn)行干預(yù)尋找解決決策沖突的辦法。O'Connor[7]認(rèn)為應(yīng)對(duì)病人決策沖突可以分4步：①診斷病人是否有決策沖突；②識(shí)別病人決策沖突的影響因素，是信息缺乏還是價(jià)值觀不明確或是缺乏支持；③確定決策過(guò)程質(zhì)量；④評(píng)價(jià)決策支持的干預(yù)效果。根據(jù)O'Connor的觀點(diǎn)，要解決決策沖突，首先需要有效的評(píng)估工具來(lái)測(cè)量病人是否有決策沖突，本研究就目前常用的決策沖突方式及其應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，以期為日后研究決策沖突提供參考依據(jù)。

1 決策沖突評(píng)估工具

通過(guò)決策沖突評(píng)估工具，判斷病人是否存在決策沖突及嚴(yán)重程度，識(shí)別導(dǎo)致病人決策沖突的影響因素，以期通過(guò)對(duì)其影響因素進(jìn)行有效干預(yù)，緩解病人的決策沖突。目前常用的決策沖突評(píng)估工具主要有決策沖突量表(decision conflict Scale，DCS)和SURE量表。

1.1 DCS

DCS是由O'Connor[7]于1995年編制的英文版評(píng)分量表，是目前應(yīng)用最多、最廣的決策沖突評(píng)價(jià)工具，常常用于診斷病人決策沖突，識(shí)別病人決策支持需求，判斷決策過(guò)程質(zhì)量，評(píng)價(jià)決策支持干預(yù)的效果，評(píng)估個(gè)人對(duì)將要采取的行動(dòng)的不確定程度[8-9]。Legare等[10]指出DCS是用來(lái)評(píng)估病人決策沖突的獨(dú)特工具，該量表包含16個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即從“非常同意”(0分)到“非常不同意”(4分)。總分除以16再乘以25得滿分100分，即分值為0分～100分[8]，0分表示無(wú)決策沖突，100分表示極高的決策沖突。<25.0分表明決策有效，>37.5分則表示決策拖延或者感覺(jué)對(duì)做出的決策感覺(jué)不確信，得分越高則決策沖突程度越嚴(yán)重[11]。16個(gè)條目中共有5個(gè)維度：①?zèng)Q策支持——測(cè)量病人在制定決策時(shí)是否有建議和支持，沒(méi)有壓力；②不確定性——測(cè)量病人是否確定哪種醫(yī)療方案對(duì)自己最好；③知情——測(cè)量病人是否了解可選治療方案存在的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)；④價(jià)值澄清——測(cè)量病人是否明確對(duì)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人價(jià)值觀；⑤有效的決策——測(cè)量病人是否感覺(jué)做了一個(gè)有效的決策。經(jīng)檢驗(yàn)，重測(cè)信度為0.81，Cronbach's α系數(shù)為0.78～0.92，表明該量表用于測(cè)量決策沖突有良好的信效度，該研究也證實(shí)該量表能夠識(shí)別受試者是否存在決策沖突。該量表初始版本為英文版，自研發(fā)以來(lái)，被來(lái)自世界各地的學(xué)者本土化，并用于測(cè)量本國(guó)病人的決策沖突狀況，目前已有以下幾個(gè)主要版本。

1.1.1 日語(yǔ)版

日本學(xué)者Kawaguchi等[12]以100例被推薦使用新化療藥物的癌癥病人為研究對(duì)象，采用翻譯和回譯的方法，通過(guò)跨文化調(diào)試形成日語(yǔ)版DCS，結(jié)果表明DCS的5個(gè)維度均有很高的內(nèi)部一致性(Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.96)，聚類分析顯示有很強(qiáng)的有效性，說(shuō)明日語(yǔ)版DCS適合癌癥病人決策沖突的測(cè)量。同時(shí)該研究顯示，癌癥病人在接受藥劑師關(guān)于新化療藥物的信息后，決策沖突總得分從40.2分下降至31.7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明藥劑師提供的信息能降低需要使用新化療藥物病人的決策沖突。不過(guò)日文版和原版DCS結(jié)構(gòu)效度有所差異，尤其是不確定性和決策有效性，日文版DCS認(rèn)為不確定性和決策有效性屬于同一維度。這可能跟研究對(duì)象不同以及研究對(duì)象的決策控制偏好不同有關(guān)。Keating等[13]認(rèn)為病人在決策制定中的角色與他們的決策特征有關(guān)，因治療證據(jù)、治療方法的不同而不同。

1.1.2 韓語(yǔ)版

韓國(guó)學(xué)者Lee等[14]以209例65歲社區(qū)老人為研究對(duì)象，以結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷的形式探索決策沖突與社會(huì)支持之間的關(guān)系，結(jié)果表明，社會(huì)支持對(duì)降低社區(qū)老人決策沖突有非常重要的作用，同時(shí)該文也提到韓語(yǔ)版DCS Cronbach's α系數(shù)為0.90，這說(shuō)明DCS經(jīng)韓語(yǔ)化后對(duì)測(cè)量韓國(guó)人的決策沖突也有良好的信效度。另外Sim等[2]選取韓國(guó)2家醫(yī)院是以癌癥病人為研究對(duì)象，將韓語(yǔ)版DCS用于測(cè)量癌癥病人，結(jié)果表明足夠的信息與低決策沖突相關(guān)。因此，根據(jù)韓國(guó)學(xué)者的研究報(bào)告，社會(huì)支持、信息提供是降低病人決策沖突的有效措施，這為我們?nèi)蘸笾贫ń档蜎Q策沖突措施提供了參考依據(jù)。

1.1.3 荷蘭語(yǔ)版

荷蘭學(xué)者Koedoot等[15]為了探索荷蘭語(yǔ)版DCS的信效度，將原DCS的5個(gè)維度改編成3個(gè)維度：①選擇不確定性——測(cè)量病人決策制定時(shí)的不確定程度；②導(dǎo)致不確定性的原因——測(cè)量導(dǎo)致病人決策不確定的原因及程度；③感知決策的有效性——測(cè)量病人認(rèn)可決策的有效程度。選取29例面臨是否采用姑息化療的癌癥病人和114例將要選擇乳房切除術(shù)或乳房腫瘤切除術(shù)后放療的乳腺癌病人為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，兩組病人3個(gè)維度的可靠性系數(shù)分別為0.52、0.80、0.84和0.74、0.83、0.83，總體Cronbach's α系數(shù)為0.78～0.89。隨后進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果表明，應(yīng)用4維度取代研究之初設(shè)計(jì)的3維度，結(jié)合可靠性系數(shù)分析，該作者認(rèn)為DCS的心理測(cè)量屬性在荷蘭癌癥病人中只有部分得到確認(rèn)，不過(guò)他也提到該量表是研究解決醫(yī)療決策質(zhì)量的一個(gè)有價(jià)值的工具。

1.1.4 中文版

中國(guó)香港學(xué)者Lam等[16]將原DCS翻譯成中文后，調(diào)查471例診斷為乳腺癌等待會(huì)診的婦女，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)部一致性分析、聚類和判別有效性分析，結(jié)果表明，原量表的因子結(jié)果不太適合所選研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)探索性因子分析得出3維度結(jié)構(gòu)，即不確定性、決策有效性和支持，Cronbach's α系數(shù)為0.51～0.87。Lam等[16]認(rèn)為DCS的臨床有效性可以確定，但是因子有效性并不明確，所以最終該作者認(rèn)為包含14條目、3維度的中文版DCS是評(píng)估欲行手術(shù)治療的乳腺癌病人決策沖突的有效和實(shí)用工具，對(duì)評(píng)估乳腺癌病人決策滿意度有良好的潛在使用效果。

1.1.5 其他

DCS應(yīng)用十分廣泛。除上述版本外，還有法語(yǔ)版，法國(guó)學(xué)者M(jìn)ancini等[17]對(duì)644例面臨是否決定做乳腺癌易感基因檢測(cè)的乳腺癌或卵巢癌病人進(jìn)行決策沖突的相關(guān)研究，結(jié)果法語(yǔ)版DCS總體Cronbach's α系數(shù)為0.913，內(nèi)部一致性高且有良好的效標(biāo)效度。西班牙學(xué)者Urrutia等[18]以331名大學(xué)一年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，結(jié)果Cronbach's α系數(shù)為0.80，該作者認(rèn)為西班牙語(yǔ)版DCS是評(píng)價(jià)決策沖突的一個(gè)有效且實(shí)用的工具。Song等[19]對(duì)臨終病人決策質(zhì)量的一項(xiàng)研究認(rèn)為盡管DCS有良好的信效度，但由于該量表的不確定性、維度缺乏、鑒別能力及與其他維度的關(guān)聯(lián)，所以在測(cè)量臨終病人決策沖突時(shí)不確定性維度可能被淘汰，當(dāng)然他并沒(méi)有否認(rèn)DCS在測(cè)量決策沖突中的有效性，Lam等[16]也有類似的觀點(diǎn)。另外，由于DCS條目較多不便于操作，衛(wèi)生工作人員并沒(méi)有將DCS作為決策沖突的常規(guī)篩查工具[20]。通過(guò)對(duì)上述幾種版本的DCS進(jìn)行分析，可以認(rèn)為盡管初始量表在當(dāng)時(shí)特定的文化環(huán)境下對(duì)特定的病人測(cè)量有良好的信效度，但是當(dāng)文化背景、時(shí)間、研究對(duì)象發(fā)生變化，該量表的有效性均會(huì)有一定的變化，這需研究者結(jié)合本地文化特色、病種特點(diǎn)做相應(yīng)調(diào)試，才能獲得信效度高的決策沖突評(píng)估工具。Mancini等[17]也曾提到DCS作為測(cè)量病人在制定醫(yī)療決策過(guò)程中決策沖突水平的一個(gè)工具，需要將決策制定環(huán)境考慮在內(nèi)。從研究對(duì)象來(lái)看，研究者多選擇癌癥病人為研究對(duì)象，其中又以乳腺癌病人居多，這可能跟乳腺癌病人可選擇的治療方案有更多關(guān)系。

綜上所述，O'Connor[7]研制的DCS自開發(fā)以來(lái)，被世界上許多國(guó)家的學(xué)者研究并應(yīng)用，研究對(duì)象也呈現(xiàn)多樣化，無(wú)疑DCS儼然已成為應(yīng)用最廣、最多的決策沖突評(píng)價(jià)工具。根據(jù)目前的研究結(jié)果來(lái)看，DCS信效度的影響因素除了文化差異外，還有病種差異的影響。我國(guó)香港學(xué)者Lam等[16]改編了DCS，形成中文版DCS(Ch-DCS)，但是由于僅選擇了香港地區(qū)的乳腺癌病人為研究對(duì)象，考慮到大陸和香港仍存在一定的文化差異，所以，若將DCS應(yīng)用于大陸病人，仍需要做量表的信效度檢驗(yàn)，尤其是在選擇非乳腺癌病人時(shí)。原DCS包含5個(gè)維度，但是各國(guó)學(xué)者在將其改編應(yīng)用于本國(guó)研究對(duì)象時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將原量表的5維度改變成3維度或4維度，或?qū)α勘項(xiàng)l目數(shù)進(jìn)行刪減，信效度更好，這提示醫(yī)護(hù)人員在使用DCS時(shí)，不可翻譯成本國(guó)語(yǔ)言后直接應(yīng)用，重新進(jìn)行信效度檢驗(yàn)及對(duì)量表內(nèi)容及結(jié)構(gòu)做相應(yīng)的調(diào)試是非常有必要的。盡管DCS在不同的研究者眼中有不同的觀點(diǎn)，但是就其研究結(jié)論及量表本身來(lái)看，該量表仍是測(cè)量病人決策沖突，評(píng)價(jià)決策滿意度的主要工具。

1.2 SURE量表

DCS得分與病人的知識(shí)、治療或篩查目的、決策后悔以及當(dāng)出現(xiàn)消極結(jié)果時(shí)病人對(duì)醫(yī)生的責(zé)備有關(guān)[21]。醫(yī)生可以通過(guò)DCS評(píng)估病人的決策沖突狀況并提供適當(dāng)?shù)闹С忠越档蜎Q策沖突帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[22]。但是DCS有16個(gè)條目，使用時(shí)需要花費(fèi)醫(yī)生較多的時(shí)間來(lái)評(píng)估和分析量表得分，在一定程度上影響臨床工作效率。為了能讓醫(yī)生快速識(shí)別病人是否存在決策沖突，Legare等[10]基于渥太華決策支持框架關(guān)于決策參與階段的核心概念：感覺(jué)不確定、感覺(jué)知情、感覺(jué)價(jià)值觀明確、感覺(jué)決策支持開發(fā)了SURE量表，SURE量表由Legare等[10]于2010年研制，該量表僅包含4個(gè)條目，即：S-sure of yourself(你是否確信最適合你的選擇)；U-understand information(你是否知道每個(gè)選擇的益處和風(fēng)險(xiǎn))；R-risk/benefit ration(你清楚對(duì)你最重要的效益和風(fēng)險(xiǎn)嗎)；E-encouragement(你有足夠的支持和建議去做出選擇嗎)？每個(gè)條目回答“是/否”。SURE量表以臨床為導(dǎo)向，幫助醫(yī)生識(shí)別病人在臨床醫(yī)療活動(dòng)中顯著的決策沖突。Legare等[10]以123例考慮產(chǎn)前唐氏篩查的法國(guó)孕婦和1 474例觀看特定條件決策輔助視頻的英國(guó)病人為研究對(duì)象進(jìn)行研究。結(jié)果表明，SURE量表對(duì)英語(yǔ)和法語(yǔ)國(guó)家的病人都是用于測(cè)量決策沖突的有效工具，穩(wěn)定性適中，其中法國(guó)孕婦Cronbach's α系數(shù)為0.54，英國(guó)病人Cronbach's α系數(shù)為0.65。Ferron等[11]將SURE量表和DCS量表同時(shí)測(cè)量同一批病人的決策沖突，以DCS測(cè)量結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示SURE的靈敏度和特異度分別為94.1%和89.8%，該量表和DCS相關(guān)系數(shù)為0.46，表明SURE量表在測(cè)量病人決策沖突時(shí)有良好的心理測(cè)量特性。由于其條目少，量表每個(gè)條目均代表1個(gè)測(cè)量維度，可快速識(shí)別病人是否存在決策沖突及導(dǎo)致決策沖突的原因，便于操作和管理，且靈敏度和特異度均比較理想，可作為臨床工作人員評(píng)價(jià)病人決策沖突的常規(guī)篩查工具。但是目前SURE量表在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用并不多，可能是因?yàn)樵摿勘黹_發(fā)時(shí)間不長(zhǎng)，研究者對(duì)其信效度仍存在一定的質(zhì)疑，另一方面研究對(duì)象的選擇、文化環(huán)境的差異都有可能對(duì)該量表的信效度產(chǎn)生影響，所以使用SURE測(cè)量病人決策沖突的有效性還需更多的研究驗(yàn)證。

2 小結(jié)

決策沖突評(píng)估工具主要以DCS使用居多，已被許多國(guó)家的學(xué)者進(jìn)行本土化使用，也證實(shí)該量表在不同類型的病人中使用均有良好的信效度，但是該量表存在的弊端也需要引起注意，主要弊端就是該量表?xiàng)l目較多，臨床醫(yī)生使用該量表將耗費(fèi)較多的時(shí)間，不太適用于現(xiàn)在繁重的醫(yī)療工作環(huán)境，這也將導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)暇顧及病人是否存在決策沖突。而SURE量表?xiàng)l目數(shù)較少，可作為臨床醫(yī)生篩查病人決策沖突的工具，但其信度和效度均需要更多的臨床研究證實(shí)。識(shí)別病人是否有決策沖突及影響因素是應(yīng)對(duì)病人決策沖突的關(guān)鍵一步，所以有效的決策沖突評(píng)估工具至關(guān)重要。目前關(guān)于決策沖突的研究主要在國(guó)外，國(guó)內(nèi)相對(duì)欠缺，鑒于國(guó)內(nèi)外決策沖突評(píng)估工具研究現(xiàn)狀，筆者建議使用O'Connor[7]編制的DCS，但是在應(yīng)用于本土病人時(shí)，需要對(duì)其做一定調(diào)試，根據(jù)需要可適當(dāng)刪減條目數(shù)。在未來(lái)的研究中，應(yīng)更加積極地關(guān)注決策沖突病人，努力開發(fā)和驗(yàn)證適合測(cè)量我國(guó)病人決策沖突的有效評(píng)估工具，對(duì)癥下藥，有效地緩解病人決策沖突，創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。

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