乳腺癌根治術(shù)后切口不愈病人傷口治療體驗(yàn)的質(zhì)性研究

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目前乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌最有效的治療方法。相對(duì)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)后康復(fù)階段的護(hù)理和跟蹤有著不少問題[1]，對(duì)乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期愈合不良的病人，術(shù)后及時(shí)有效地傷口護(hù)理存在較大的需求。隨著我院傷口診療中心的開展，越來越多的乳腺外科術(shù)后長(zhǎng)期傷口不愈病人選擇傷口門診進(jìn)行?？频闹委熀妥o(hù)理。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)及術(shù)后傷口問題給病人心理帶來一定的創(chuàng)傷。本研究旨在從病人角度了解其在傷口診療中心的就醫(yī)感受及體會(huì)，分析病人對(duì)傷口專科護(hù)理的態(tài)度和需求，為不斷提高傷口護(hù)理的質(zhì)量，提高其術(shù)后生活質(zhì)量做準(zhǔn)備。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法，抽取2016年8月—2017年2月在我院傷口診療中心進(jìn)行傷口治療的乳腺癌傷口長(zhǎng)期不愈合的病人，樣本量遵循資料飽和原則(即資料分析時(shí)沒有新的主題出現(xiàn))[2]。病人納入標(biāo)準(zhǔn)為：①首次進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)后的病人；②傷口在病區(qū)換藥超過1個(gè)月至今未愈合；③18歲以上，無精神疾病，能清晰表達(dá)自己內(nèi)心的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷口經(jīng)病理診斷為癌性傷口病人。最終共確定訪談病人7例，年齡33歲～68歲，整個(gè)研究期間無1例退出。所有受訪病人一般資料見表1。

表1 受訪病人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，首先根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)回顧，由傷口診療中心人員討論確定訪談提綱，以半結(jié)構(gòu)式訪談的形式收集資料。訪談時(shí)選取安靜的場(chǎng)所，耐心聆聽病人的心聲，不給予引導(dǎo)和暗示。訪談內(nèi)容提綱包括：傷口不愈合對(duì)生活帶來的影響；整個(gè)治療過程中最困擾的問題；現(xiàn)在您的心理感受；您對(duì)傷口的恢復(fù)是否有信心；您是如何排解不良情緒的；對(duì)于目前的傷口護(hù)理的需求和建議。訪談過程中將視具體情況和受訪者的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整提問的內(nèi)容和數(shù)量。

1.2.2 倫理和知情同意

研究實(shí)施前需通過醫(yī)院倫理委員會(huì)。在訪談前向病人解釋研究目的，取得病人同意簽署知情同意書后方可進(jìn)行。在記錄病人談話內(nèi)容的同時(shí)對(duì)病人的訪談過程進(jìn)行同步錄音。每次訪談時(shí)間控制在30 min～40 min，盡量鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的情緒和想法。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后，將所有錄音資料轉(zhuǎn)成文字，參照現(xiàn)場(chǎng)筆記，將訪談內(nèi)容整理成完整的文字資料。運(yùn)用Claizzi 7步分析法[3]進(jìn)行資料處理。所有資料由2名研究者進(jìn)行閱讀、核查，提取有重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將重要的譯碼、解釋，并進(jìn)行再次確認(rèn)，析出主題，寫出完整詳細(xì)的描述。

1.2.4 質(zhì)量控制

選擇具有代表性的訪談對(duì)象，按要求匿名處理所有個(gè)人隱私資料，對(duì)研究結(jié)果保密。對(duì)于有疑義的內(nèi)容，向參與者再次求證，確保信息的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

經(jīng)過資料分析，乳腺癌根治術(shù)后傷口不愈病人在傷口診療中心的治療體驗(yàn)歸納出4個(gè)主題：傷口早期愈合對(duì)后期治療的重要性、傷口長(zhǎng)期不愈合的消極情緒、知識(shí)和自我管理水平缺乏和對(duì)生活新的認(rèn)知和感悟。

2.1 傷口早期愈合對(duì)后期治療的重要性

傷口不愈合對(duì)受訪者最大的影響就是后續(xù)化療的延后，這也大幅度增加了他們對(duì)專業(yè)傷口門診需求的迫切性。受訪者A：“要是早知道有你們這個(gè)傷口門診我就早點(diǎn)來找你們了，對(duì)于我們這種有問題的傷口還是你們專業(yè)，就應(yīng)該找你們處理”。受訪者B：“我是聽到其他病人說你們這里專門處理傷口的，醫(yī)生也說，你們這里對(duì)傷口的處理比較有經(jīng)驗(yàn)。我這個(gè)皮膚本來就不大好，又容易過敏、又容易留疤，等好點(diǎn)還要化療，還是找你們比較放心”。受訪者D：“我這個(gè)傷口那么久，我都不敢洗澡。一會(huì)這個(gè)醫(yī)生說傷口不能進(jìn)水，一會(huì)那個(gè)醫(yī)生說這個(gè)傷口洗澡沒關(guān)系的，洗好消毒就可以了。我到底聽誰的？”受訪者E:“我真的能希望你們有多點(diǎn)的專門做傷口的護(hù)士，這樣我傷口可能不會(huì)拖那么久，都影響我化療了，真的是急啊”。

2.2 傷口長(zhǎng)期不愈合的消極情緒

2.2.1 傷口長(zhǎng)期不愈合產(chǎn)生的焦慮和不確定感

病人來到傷口診療中心前已經(jīng)經(jīng)過一系列的治療，很多病人都已經(jīng)渡過否認(rèn)期[4]。但長(zhǎng)期不愈合的傷口、對(duì)近期內(nèi)傷口愈合可能性的悲觀、不斷來院換藥治療的煩瑣，極易使病人原本淡化的對(duì)疾病的恐懼感得到加倍的擴(kuò)大[5]。當(dāng)問及病人對(duì)慢性傷口的看法和態(tài)度時(shí)，超過一半的病人都表達(dá)了恐懼和不確定感，甚至有受訪者越說越難過，不停地流眼淚。受訪者C：“我還這么年輕，本來已經(jīng)夠倒霉了，發(fā)現(xiàn)得早，我切除雙側(cè)乳房，但是我認(rèn)了?？墒沁@個(gè)傷口，又長(zhǎng)又大，還一直不好，真的是什么倒霉的事情都讓我遇上了”。受訪者E：“我平時(shí)身體很好的，也很注意，好不容易接受了我真的生的是癌癥，結(jié)果開個(gè)刀傷口還不好，傷口不好醫(yī)生還不讓我化療，這可怎么辦”。受訪者F：“我從開完刀到現(xiàn)在2個(gè)多月了，從來不敢看自己的傷口，總想不看就當(dāng)從來沒有發(fā)生過。我也不敢看，怕看了把自己給嚇暈了”。受訪者G：“我怎么傷口老是滲液這么多，剛剛感覺好點(diǎn)吧，一化療又多了，就是在不斷反復(fù)，傷口一點(diǎn)起色都沒有”。

2.2.2 傷口異味加重自卑感，限制社交活動(dòng)

幾乎所有病人都受到傷口異味的困擾。異味會(huì)極大地影響病人的心情和生活。例如受訪者A：“我感覺傷口對(duì)我最大的問題就是這股味道。我又不敢洗，又不能弄，只能捂著”。受訪者D:“這個(gè)傷口味道我都不好意思走出去，感覺旁人都很嫌棄地望著我，我就只能待在家里”。受訪者G:“每次在家我都感覺能聞到這股像腐肉的味道，雖然聞著聞著習(xí)慣了，但是我還是不敢邀請(qǐng)朋友來我家做客，過年也就隨便在家打發(fā)了”。

2.3 知識(shí)和自我管理水平欠缺

2.3.1 傷口自我觀察和護(hù)理知識(shí)欠缺

病人居家自我護(hù)理對(duì)傷口愈合也起到一定的促進(jìn)作用，無論是對(duì)傷口太大意或者太謹(jǐn)慎，都會(huì)破壞傷口正常的愈合過程[6]。受訪者C：“我總覺得傷口有問題，一會(huì)覺得癢，一會(huì)感覺紗布掉下來了，最好每天都來醫(yī)院給你們看一眼，不然我就是不放心”。受訪者D：“我看到紗布濕了一點(diǎn)點(diǎn)，我就會(huì)自己換了，多換換總歸好的”。受訪者E：“你們幫我一起分析分析，為什么我滲液總是那么多，別人可以5 d來?yè)Q一次藥，為什么我2 d就要來?yè)Q？一直濕濕的，周圍皮膚、背部皮膚都紅了”。

2.3.2 術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏

乳腺癌病人術(shù)后的自我管理是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是病人對(duì)與術(shù)后飲食注意要點(diǎn)、藥物和功能鍛煉等各項(xiàng)知識(shí)均較為缺乏[7]。訪談中，所有受訪者均對(duì)飲食、術(shù)后功能鍛煉需求較大。比如受訪者D：“我開好刀都三四個(gè)月了，什么時(shí)候能不綁這個(gè)胸帶了？還有我什么時(shí)候可以開始做手臂上舉運(yùn)動(dòng)？想鍛煉又不敢鍛煉，還是怕影響傷口”。受訪者F:“我現(xiàn)在開好刀能吃些什么不能吃些什么啊，我吃了太補(bǔ)感覺滲液多，不吃傷口更長(zhǎng)不好，我都搞不清楚我到底可以吃什么不可以吃什么”。受訪者G：“我能不能吃中藥調(diào)理一下，一部分能調(diào)理一下傷口，看看中藥也能不能順便增加點(diǎn)抵抗力”。

2.4 對(duì)生活新的認(rèn)知和感悟

有研究表明，經(jīng)過長(zhǎng)期和病魔斗爭(zhēng)，部分病人對(duì)生命的感知、認(rèn)識(shí)又有了新的變化，也開始對(duì)生活學(xué)會(huì)感恩[8]。在和這些受訪者交流過程中，也發(fā)現(xiàn)了類似的感悟。受訪者A：“我現(xiàn)在就一個(gè)兒子，平時(shí)也都是兄弟陪的來的，他們對(duì)我很好，我也知足了。”受訪者B：“我現(xiàn)在看到自己傷口有好的可能，已經(jīng)感覺好多了。現(xiàn)在吃好、睡好，盡量不去想，開開心心過好每一天。”受訪者E：“我看到原來有那么多人和我的病一樣，我也逐漸平衡了。等我傷口好了，我也要到處走走看看，戴著個(gè)假頭套，誰知道我是癌癥病人?！?/p>

3 討論

3.1 傷口護(hù)理干預(yù)能緩解病人的緊張情緒

前來就診的乳腺癌術(shù)后病人多為慢性傷口，傷口距離手術(shù)至少1月有余，對(duì)傷口的焦慮和擔(dān)憂大幅度增加。乳腺癌病人的焦慮和不安情緒主要受下列因素影響：影響術(shù)后化療和進(jìn)一步治療；癌癥疾病的影響；乳腺癌根治術(shù)后自我形象紊亂造成心理壓力；乳腺癌術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈合帶來的壓力和焦慮以及術(shù)后傷口異味帶來的壓力。受疾病和傷口雙重壓力，病人存在焦慮和不安情緒，有研究表明，負(fù)面情緒會(huì)影響傷口的愈合[5,9-11]，因而對(duì)于傷口的管理不能僅停留在傷口局部本身，需要系統(tǒng)化的傷口護(hù)理干預(yù)，先緩解病人的緊張情緒，避免情緒對(duì)傷口愈合的影響,尤其是等待傷口愈合后進(jìn)行化療的病人應(yīng)著重加強(qiáng)干預(yù)。為此，我們鼓勵(lì)病人和家屬共同參與到傷口的治療和管理中。和病人及病人家屬討論目前傷口情況，包括傷口局部情況和全身的情況，共同制定治療目標(biāo)和分階段的治療措施。他們的參與能緩解自身緊張情緒，對(duì)傷口的整個(gè)恢復(fù)過程也有初步的認(rèn)識(shí)，樹立起傷口康復(fù)的信心。從傷口護(hù)理和管理角度來說，系統(tǒng)化的傷口護(hù)理干預(yù)是針對(duì)病人局部傷口和全身情況進(jìn)行整體干預(yù)，根據(jù)病人傷口局部和全身表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，發(fā)現(xiàn)延緩傷口愈合的因素，糾正誘因，促進(jìn)傷口的愈合[12]。根據(jù)傷口處理原則，選擇合適的敷料，減輕病人的疼痛和異味，提高病人的舒適度。

3.2 有效的情感和社會(huì)支持對(duì)病人樹立正性情緒起積極作用

受訪的所有乳腺癌根治術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈合的病人，最大的心理壓力就是傷口不愈以及傷口異味帶來的挫敗感，這些尤其在三四十歲的中青年病人中表現(xiàn)尤其明顯[13]。他們注重自我形象，擔(dān)心傷口異味影響正常社交，害怕別人用異樣的眼光看待自己。同時(shí)，他們渴望家人的理解和支持，不少受訪者也表示為家屬的付出感動(dòng)，感謝他們長(zhǎng)期的陪伴，感受到了家庭親情的溫暖。在護(hù)理工作中，除了鼓勵(lì)病人家屬的參與，確保強(qiáng)有力的情感和行為支持，也可以在換藥期間給予精神支持和鼓勵(lì)，預(yù)約類似情況的病人在相同時(shí)間段前來就診，鼓勵(lì)病人間相互支持和扶持，一起參加乳腺癌術(shù)后的公益活動(dòng)，從病友經(jīng)歷中不斷增強(qiáng)康復(fù)的信心。從鼓勵(lì)病人從參與病友間的社會(huì)活動(dòng)開始，逐漸恢復(fù)正常的社會(huì)生活，提高生活質(zhì)量。讓病人感受到他們不是1個(gè)人在戰(zhàn)斗，而是擁有醫(yī)院以及社會(huì)的支持。

3.3 加強(qiáng)整體的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)來提高生活質(zhì)量

受訪者對(duì)傷口、對(duì)乳腺癌術(shù)后的康復(fù)鍛煉都有較強(qiáng)的需求，如傷口觀察要點(diǎn)、沐浴、飲食以及術(shù)后功能鍛煉的起始時(shí)間、內(nèi)容和方式[14]。對(duì)于這些知識(shí)，有的病人并非第1次聽聞，只是對(duì)于知識(shí)的掌握、康復(fù)的實(shí)踐存在一個(gè)接受、理解的過程。同時(shí)由于需要應(yīng)對(duì)傷口長(zhǎng)期不愈合的困擾，病人在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)常會(huì)有所顧慮。因此，為了讓病人參與到整個(gè)術(shù)后康復(fù)過程，將對(duì)傷口觀察要點(diǎn)、沐浴和飲食指導(dǎo)穿插在每次換藥過程中，既能分散病人注意力，也能減輕病人換藥的疼痛感。換藥結(jié)束后進(jìn)行對(duì)應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉，同時(shí)確?，F(xiàn)有鍛煉不會(huì)引起敷料的脫落，也不會(huì)影響傷口愈合。傷口換藥過程中穿插健康教育有很好的個(gè)體針對(duì)性，根據(jù)病人的傷口和全身情況量身定做康復(fù)指導(dǎo)又能及時(shí)得到病人的反饋，了解病人對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，在整個(gè)慢性傷口換藥期間不斷提高自我管理水平，逐步提高生活質(zhì)量。同時(shí)，和病人的交流也能為病人在日常護(hù)理中遇到的問題進(jìn)行答疑解惑，減輕病人的焦慮情況，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

4 小結(jié)

乳腺癌根治術(shù)后傷口不愈合率較高，不少病人因傷口長(zhǎng)期不愈合，產(chǎn)生了焦慮、自卑等負(fù)性情緒，對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量和康復(fù)效果產(chǎn)生巨大影響。尤其是對(duì)需要化療的病人，傷口不愈合則意味著病人無法進(jìn)行化療。當(dāng)治療此類病人時(shí)，要理解他們所承受的來自自己、親友等的壓力，不僅需要關(guān)注病人局部傷口變化，也需要照顧到病人的情緒和心理，讓病人感受到人性化的關(guān)愛。治療過程中，可以根據(jù)病人的實(shí)際情況制定個(gè)性化的治療方案，不僅包括傷口的治療，也包含了心理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，讓病人感受到來自親友的照護(hù)和醫(yī)護(hù)人員專業(yè)治療。病人在傷口治療期間，也能逐步進(jìn)行功能鍛煉，提高病人的自我管理能力，幫助病人早日回歸社會(huì)。

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