1例妊娠晚期合并急性廣泛性前壁心肌梗死病人的護(hù)理

，，

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。據(jù)詹姆斯統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：美國妊娠期急性心肌梗死發(fā)病率為6/10萬。雖然妊娠期急性心肌梗死發(fā)病率較低，但發(fā)病后母嬰病死率均較高[1-2]。2016年9月13日我院收治1例妊娠晚期急性心肌梗死病人，經(jīng)多學(xué)科救治與精心護(hù)理，病人成功分娩一早產(chǎn)女嬰后于2016年9月27日好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將病人觀察護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人，女，35歲，主因停經(jīng)34周、突發(fā)胸痛1 d于2016年9月13日急診收住我院。病人平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4 d，周期28 d，末次月經(jīng)時(shí)間為2016年1月19日，自測(cè)檢查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，診斷早孕，早孕反應(yīng)明顯，早孕期間無感冒、毒物、藥物、放射線接觸史，無腹痛、陰道流血史。孕14周始覺胎動(dòng)，腹?jié)u膨隆，定期正規(guī)產(chǎn)檢。1月余前出現(xiàn)干活、爬樓梯后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，未重視，未至醫(yī)院救治。夜間睡眠質(zhì)量不佳10 d余，活動(dòng)后需休息1 h～2 h方可入睡。1 d前感胸痛不適，伴胸悶，癥狀持續(xù)數(shù)秒后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為廣泛性前壁心肌梗死，故轉(zhuǎn)至我院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏98/min，血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語明，聽診未聞及明顯異常心音，腹膨隆，無壓痛，四肢活動(dòng)自如。胎兒超聲提示：胎方位呈右枕后(ROP)，雙頂徑8.6 cm，股骨長6.5 cm，腹徑9.6 cm×9.4 cm，胎心搏動(dòng)規(guī)律，胎盤位于子宮后壁，功能Ⅱ級(jí)，厚度4.0 cm，羊水指數(shù)15.4。心電圖提示：V1～V6呈QR、QRS型，考慮廣泛性前壁心肌梗死。心肌酶譜：肌鈣蛋白Ⅰ180 ng/mL,肌紅蛋白708.8 ng/mL,肌酸激酶同工酶299 IU/L。初步診斷：①孕34周、孕2產(chǎn)1、右枕后；②急性廣泛性前壁心肌梗死。入院后予以營養(yǎng)心肌對(duì)癥治療，后經(jīng)產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科積極討論，立即行全身麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔球囊填塞術(shù)，娩出一早產(chǎn)活女嬰，體重2 520 g，術(shù)后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分分別為6分、8分、8分，轉(zhuǎn)入新生兒科行進(jìn)一步治療。將病人轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)入主要診斷：①孕34周、孕2產(chǎn)2、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)；②急性廣泛性心肌梗死；③急性左心功能衰竭。轉(zhuǎn)入后給予重癥監(jiān)護(hù)、降脂穩(wěn)斑、改善心肌代謝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心臟負(fù)荷等治療。評(píng)估病人出血風(fēng)險(xiǎn)后決定給予抗血小板聚集及抗凝治療。病人病情平穩(wěn)后，于2016年9月19日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，轉(zhuǎn)入主要診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛性前壁心肌梗死Killip Ⅱ級(jí)；②孕34周、孕2產(chǎn)2、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)血管、利尿改善心功能、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。2016年9月27日病人心電圖、心肌酶譜檢查結(jié)果恢復(fù)正常，出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于急性心肌梗死發(fā)病突然，病人心前區(qū)有比較強(qiáng)烈的壓榨性疼痛、窒息感和瀕死感，對(duì)其心理造成極大的負(fù)性影響，同時(shí)出于對(duì)腹中胎兒生命的擔(dān)憂，病人往往會(huì)產(chǎn)生心理恐懼和緊張情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極給予病人心理疏導(dǎo)，向病人講解心肌梗死的治療方法及配合要點(diǎn)，避免病人情緒波動(dòng)導(dǎo)致病情加重。

2.1.2 疼痛護(hù)理

疼痛可使心肌耗氧量增加導(dǎo)致心肌壞死面積擴(kuò)大，為減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予病人氧氣吸入2 L/min以改善心肌缺氧[3-4]，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。

2.1.3 嚴(yán)密觀察病情

囑病人絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免搬動(dòng)，以降低代謝、減少心肌氧耗。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖、心率變化，如有心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生積極處理[5]。靜脈給藥時(shí)注意控制液體滴速，以免短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，發(fā)生心力衰竭及急性肺水腫，同時(shí)注意觀察用藥療效及藥物不良反應(yīng)。觀察病人呼吸節(jié)律，心肌梗死早期易發(fā)生左心衰竭，需時(shí)刻警惕，常備各種搶救藥品及物品。定期做好胎心監(jiān)測(cè)，觀察胎兒宮內(nèi)狀況，如有異常積極通知醫(yī)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

選擇18G留置針于病人一側(cè)上肢上建立2條靜脈通路，另一側(cè)上肢給予血壓監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)生積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

術(shù)后給予病人重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察病人生命體征、血氧飽和度、心電圖等各項(xiàng)指標(biāo)變化及病人宮縮情況、陰道出血情況。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮縮復(fù)使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)，需密切觀察病人心率及呼吸頻率，若病人心率>110/min，呼吸>20/min，應(yīng)積極通知醫(yī)生，避免心力衰竭的發(fā)生；密切觀察病人血壓狀況，急性心肌梗死并發(fā)血壓下降是病人危險(xiǎn)的信號(hào)，需及時(shí)準(zhǔn)確地判斷及處理[6]；分娩后2 h是出血高峰期，注意觀察病人陰道出血量，避免大出血的發(fā)生。

2.2.2 疼痛護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可引起產(chǎn)婦焦慮、恐懼、煩躁、心率加快、血壓升高等一系列生理和心理變化[7]。選用長海痛尺對(duì)病人的疼痛程度進(jìn)行客觀評(píng)估，評(píng)分>4分時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如肌內(nèi)注射哌替啶、地佐辛等[8]。加強(qiáng)產(chǎn)婦基礎(chǔ)護(hù)理及疼痛相關(guān)知識(shí)健康教育，提高產(chǎn)婦對(duì)疼痛的認(rèn)知，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。重視乳房鎮(zhèn)痛護(hù)理，術(shù)后早期協(xié)助病人乳房外敷芒硝給予回奶。

2.2.3 心理護(hù)理

抑郁、焦慮等不良情緒是心臟病病人病情惡化的主要原因，也是心臟病病人心理護(hù)理的主要內(nèi)容[6,10-11]。術(shù)后應(yīng)盡量保持治療環(huán)境安靜、整潔，為緩解病人緊張及憂慮的心理狀態(tài)創(chuàng)造良好氛圍。護(hù)士一方面要善于觀察病人的行為和情緒反應(yīng)，通過嫻熟、細(xì)致的護(hù)理，加強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任，減少病人的負(fù)面情緒；另一方面，護(hù)士應(yīng)為病人提供有效的信息支持，對(duì)其提出的疑問給予耐心解答，耐心聽取病人意見，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心想法及感受，通過言談、態(tài)度分析其心理癥結(jié)，有的放矢給予精神上的支持。

2.2.4 抗凝藥物護(hù)理

術(shù)后第2天開始抗凝治療。皮下注射那曲肝素抗血栓形成，每日2次，每次0.4 mL；口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板集聚，阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg；口服阿托伐他汀降脂，每日1次，每次20 mg。用藥過程中密切觀察并記錄病人生命體征、胸痛及出汗等癥狀，觀察病人皮膚黏膜、牙齦、消化道、陰道出血狀況，觀察宮腔球囊引流管引流液的顏色、性狀。由于抗凝治療過程中，病人可能出現(xiàn)再灌注心律失常及內(nèi)臟出血等，需在做好監(jiān)測(cè)的同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備[5]。

2.2.5 飲食護(hù)理

心肌供血不足和絕對(duì)臥床會(huì)導(dǎo)致病人消化功能減退，術(shù)后病人需嚴(yán)格控制攝入量，避免攝入過多增加心臟負(fù)擔(dān)。未排氣前，給予病人少量流質(zhì)飲食，避免攝入易脹氣食物，如豆?jié){、牛奶及含糖量較高食物；排氣后，飲食應(yīng)以低脂、低鹽、低膽固醇及較多維生素、粗纖維、易消化為宜，少量多餐，避免進(jìn)食過飽,防止發(fā)生便秘?？鼓委煏r(shí)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物，防止發(fā)生消化道大出血。

2.2.6 疾病預(yù)防

指導(dǎo)病人根據(jù)病情盡早下床活動(dòng),提高病人生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤換內(nèi)衣褲，保持外陰清潔，每天房間通風(fēng)半小時(shí)，定期病房消毒，避免感染。高齡、血栓形成傾向、高血壓、糖尿病、輸血、產(chǎn)后感染均為急性心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而妊娠會(huì)將急性心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)性提高3倍～4倍[1]，因此，需對(duì)病人及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，告知病人避免再次妊娠。督促病人出院后定期門診復(fù)查血常規(guī)、心肌酶譜及凝血功能。

3 討論

妊娠合并急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非妊娠期相同，主要是依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查[13]，即：可無明顯誘因出現(xiàn)胸骨中上段之后壓迫性或窒息性疼痛，程度劇烈，疼痛持續(xù)時(shí)間長，數(shù)小時(shí)或一兩天，硝酸甘油不能緩解，可伴有發(fā)熱、氣喘或肺水腫、低血壓甚至休克、心包摩擦音(+)；心電圖檢查顯示特征性和動(dòng)態(tài)性心肌梗死心電圖變化；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅細(xì)胞沉降率增快、心肌酶譜升高。急性心肌梗死可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，尤其是孕晚期并發(fā)急性心肌梗死更為常見[14]。發(fā)生心肌梗死后的2周，是孕產(chǎn)婦死亡的高發(fā)期[15]。隨著診斷技術(shù)及治療技術(shù)的提高，目前妊娠合并急性心肌梗死病人的死亡率由5.1%～37.0%逐漸下降到5.1%～7.3%[16]，但就其治療方案而言，還未形成統(tǒng)一規(guī)范[17]，如何對(duì)妊娠合并急性心肌梗死病人實(shí)施有效救護(hù)，還需進(jìn)一步探索。

本例病人孕34周，使用溶栓劑后極易導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后出血及藥物致畸等并發(fā)癥，結(jié)合病人病情進(jìn)行產(chǎn)科、兒科、麻醉科、心血管科多學(xué)科診治后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)決定采用全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)+抗凝治療的方案[2]。術(shù)后積極給予重癥監(jiān)護(hù)，針對(duì)疾病特征給予降脂穩(wěn)斑、改善心肌代謝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕心臟負(fù)荷等治療。護(hù)理人員對(duì)于胸前區(qū)疼痛的病人，從入院起，保持高度警惕，根據(jù)病人病情配合醫(yī)生做好相關(guān)檢查及搶救準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察病情，在確保病人生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，給予病人心理護(hù)理，注重疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理，術(shù)后2 d遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，挽救了病人生命，為今后妊娠合并急性心肌梗死病人的護(hù)理提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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