消化科中醫(yī)實習醫(yī)師帶教模式探索 *

王 曉 韓 捷 張永華 李建松 李合國 劉鳴昊 趙文霞

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000）

臨床醫(yī)療隊伍中最基礎的一部分是實習醫(yī)師，進行畢業(yè)前實習是為實習醫(yī)師進入臨床工作奠定基礎的重要舉措，也是提高實習醫(yī)師自身能力不可或缺的環(huán)節(jié)。消化科作為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的重點實習科室，每年承擔著河南中醫(yī)藥大學及全國其他中醫(yī)院校的中醫(yī)實習醫(yī)師的帶教任務。

傳統(tǒng)臨床帶教模式的弊端是隨意。沒有明確的實習大綱，“教師講、學生聽”，學生被動接受知識，不能充分發(fā)揮主觀能動性。這種教學模式是封閉僵化的，難以促進實習醫(yī)師整體素質的提高。為了更好地提高實習醫(yī)師的整體素質，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科摒棄了傳統(tǒng)臨床帶教模式，結合實際情況，在臨床帶教實習醫(yī)師的過程中，摸索出了一套多元化的中醫(yī)實習醫(yī)師培養(yǎng)模式，特與各位同仁探討。

1 提高帶教水平

1.1 提高自身帶教水平俗話說得好，“打鐵還得自身硬”，合格的教師是提升教學質量的基本保證。因此，教師提高自身帶教水平是提高帶教質量的前提。帶教教師在實習醫(yī)師的實習過程中發(fā)揮著職業(yè)示范、傳播知識的重要作用，這就要求帶教教師具有高度的敬業(yè)和奉獻精神，并具備有效的人際溝通能力。帶教教師不僅要有扎實的專業(yè)知識，有隨時學習新進展、新技術的能力，還應具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，言傳身教，以良好的形象引領臨床醫(yī)師學習［1］。在實際的臨床帶教過程中，帶教教師的水平參差不齊，尤其是新進的帶教教師，帶教經(jīng)驗不足，無法起到有效的指導、引領、教學作用；應組織臨床帶教經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師定期開設培訓課程，講解實習大綱及帶教要點，提高帶教教師的實習教學水平［2］。此外，各科室應定期組織帶教教師參加各類師資培訓課程，或定期進行教學能力評比、教學觀摩、教學競賽等，以賽帶教，更好地提高其帶教能力；同時為臨床教師搭建教學平臺，調動臨床教師教學積極性，提高臨床教學質量。

1.2 分層帶教 因材施教目前實習的培訓方案除了輪轉時間上的差異外，并未針對實習醫(yī)師的不同特點及水平進行細分，培養(yǎng)模式過于單一。這種“一刀切”的培訓方法，不利于實習醫(yī)師個人能力的培養(yǎng)和提高［3］。因此，建議在實習醫(yī)師入科后，各帶教教師及時準確地發(fā)現(xiàn)其長處及不足并實施分層帶教。對于部分有長處的實習醫(yī)師，如熱愛中醫(yī)、有較好的中醫(yī)功底等，可安排科室或小組小講課，讓其把自己學習中醫(yī)的心得體會介紹給大家；在提高這部分實習醫(yī)師積極性的同時，可調動其他實習醫(yī)師學習中醫(yī)的熱情。同理，對于臨床實際經(jīng)驗豐富、臨床技能熟練的醫(yī)師，也可以引導其充分發(fā)揮主觀能動性并培養(yǎng)主人翁精神，使其融入集體。帶教教師可因材施教，根據(jù)實習醫(yī)師自身特點，采取個體化的帶教培訓方案，因勢利導，使實習醫(yī)師既能充分發(fā)揮自身的特長和優(yōu)勢，又能針對自身的弱項進行重點培養(yǎng)，“優(yōu)劣兼顧”。只有這樣，才能使不同實習醫(yī)師在有限的實習時間內最大限度地提高臨床診療水平。

2 增加帶教形式多樣性

2.1 臨床路徑教學傳統(tǒng)帶教模式的隨意性是其最大弊端，無明確的培訓大綱；許多帶教教師對“教”的內容、實習生對“學”的目標并不明確；實習生一直處于被動“填鴨式”的學習狀態(tài)，學習不得要領，無自主性，獨立分析和處理臨床問題的能力得不到提高等。最終實習生的專業(yè)知識不夠扎實、臨床技能掌握不標準，理論與臨床脫節(jié)，疾病診療流程不規(guī)范，無法達到理想的實習目的［4］。

臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療流程。在臨床帶教中看，讓負責管床的實習生根據(jù)臨床路徑進行疾病的檢查、診斷、治療以及有關病歷文書的書寫等工作；并且在日常查房過程中，讓帶教教師結合臨床路徑引導實習醫(yī)師積極思考，提出并分析問題，此教學方法即為臨床路徑教學法。這一方法可幫助實習醫(yī)師，夯實專業(yè)理論知識基礎、增強對疾病的綜合分析處理能力、提高臨床思維能力；迅速掌握臨床疾病的診治流程，并提高綜合臨床能力［5］；在快速掌握疾病的同時，提高積極性，從而可以更快、更好地掌握疾病的診斷和治療。

2.2 多學科協(xié)作教學消化道大出血、急性重癥胰腺炎、粘連性腸梗阻、慢性重型肝炎、食管癌、原發(fā)性肝癌等為消化科常見的疑難雜病，均具有學科交叉度高、治療難度大的特點，傳統(tǒng)的單學科教學已難以滿足實習醫(yī)師在處理具體病例時的專業(yè)需要，無法將日益更新、更加全面的知識理論和各?？婆R床最有效的實踐經(jīng)驗有機整合［6］。例如，消化科帶教教師雖然可熟練地給實習醫(yī)師講授急性胰腺炎的內科診治措施，但其對于患者并發(fā)胰腺假性囊性病變時應如何判定囊性病變的性質、如何選擇手術方式、如何準備圍手術期等，均沒有較好的認識。此時就需要影像科、肝膽外科等?？平處熯M行更加詳細深入的講解，才能激發(fā)實習醫(yī)師的熱情，進一步完善其知識體系。故多學科協(xié)作（Multi disciplinary team，MDT）模式則應為首選教學模式。

MDT 教學可以激發(fā)實習醫(yī)師的學習興趣，使他們在觀點融匯的基礎上更加完整地分析病情特點、綜合考慮因素、整合診治方案，摒棄片面化的診療思維，提出解決問題的整體性觀點。如此，方可充分增強實習醫(yī)師的知識系統(tǒng)化、病例分析、臨床實踐等能力，使其臨床綜合素質得到大幅度提高［7］。由此可以看出，MDT教學法可使實習醫(yī)師的臨床診斷思維、處理策略抉擇能力、臨床經(jīng)驗、與患者的溝通技巧等方面的綜合能力得到很大提高，不但能改善臨床教學效果，而且能提高臨床教學質量，對帶教教師及實習醫(yī)師都是非常有益的。因此，應在臨床帶教中鼓勵使用MDT教學方法。

2.3 病例討論式教學由于討論選用的病例大部分是臨床少見疾病，甚至是難治、復雜疾病，因此在診治過程中不但需要全面、系統(tǒng)的醫(yī)學基礎知識，還需要豐富完善的臨床經(jīng)驗［8］。在進行病例討論前，首先讓實習醫(yī)師親自收集患者的病史資料、為患者查體，分析輔助檢查，經(jīng)過系列臨床工作，完善自己的診療思路；查閱相似病例報道、文獻資料，然后在病例討論時闡述個人的擬診斷及治療方案，從其他學員發(fā)表的觀點中取長補短。討論過后由教師對實習醫(yī)師診斷思路及處理意見逐一進行點評，給予部分肯定，并提出不足，以及需要改進的地方。最后實習醫(yī)師再系統(tǒng)學習相關疾病指南。通過這樣的病例討論，實習醫(yī)師既能提高的臨床動手能力，又能系統(tǒng)掌握相關病例的病因、病機、診斷、治療、預后等知識點，以后遇見此類病例，處理起來能夠做到心中有數(shù)，甚至得心應手。

同時，要鼓勵實習醫(yī)師積極參與科室急危重癥病例的討論。通過對急危重癥病例的討論，一方面可幫助實習醫(yī)師克服初進臨床的緊張心理；另一方面可讓實習醫(yī)師把以前課堂上學到的理論知識應用到臨床實踐中，從診療等不同方面提出自己的建議和意見，促進實習醫(yī)師不斷進步。因此，參與科室病例討論不但可以調動實習醫(yī)師學習的主動性和積極性，而且可以提高其獨立思考問題、解決問題的能力，增強其臨床思維和實踐能力，為其未來的臨床工作奠定堅實的基礎。

3 中西并行 中醫(yī)為主

無論是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，都是研究人體結構、生理功能、病理變化和診斷治療疾病的科學。我們現(xiàn)在臨床上接觸的西醫(yī)比較多，基本是中西醫(yī)并行。這也是目前我們國家中醫(yī)院普遍存在的一種情況。目前中醫(yī)實習“西化”的現(xiàn)象明顯，比如年資較高的大夫用中醫(yī)診治比較多，而一些低年資的臨床大夫則會首先使用西醫(yī)，基本不會用中藥。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因是多方面的：從科研項目審批層面看，過分推崇現(xiàn)代科學方法和指標導向，忽視了中醫(yī)本體的特殊性，使研究往往流于形式；從教師層面看，很多青年教師普遍中醫(yī)功底欠缺，重實驗輕臨床、重科研輕教學。上述情況充分體現(xiàn)對中醫(yī)藥知識教育的重視不足、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)欠缺、中醫(yī)優(yōu)勢病種未普及、中醫(yī)特色未充分體現(xiàn)的現(xiàn)狀［9］。其中，我們認為最主要的，是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的欠缺。中醫(yī)臨床思維是實習中醫(yī)醫(yī)師培訓的靈魂，是每一位中醫(yī)實習醫(yī)師必須逐漸培養(yǎng)進而掌握的，也是判斷實習醫(yī)師是否合格的標準，是評價醫(yī)院臨床教學質量高低的重要方面，更是中醫(yī)學教育成敗的關鍵所在。

中醫(yī)思維就是以證候為核心的辨證體系，千萬不要用西醫(yī)思維代替中醫(yī)思維，要以證候為核心，闡述疾病病機，然后再思考怎么治療。那么如何提高實習醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維呢？我們認為要重視中醫(yī)教學查房，由年資高臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師帶隊，每周進行至少一次中醫(yī)教學查房，講授中醫(yī)診療知識，強化實習醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維病案分析能力、培養(yǎng)實習醫(yī)師獨立接診能力。

中醫(yī)理論是中醫(yī)的核心，是中醫(yī)的靈魂所在；不重視經(jīng)典學習，就難以把握中醫(yī)理論的精髓。因此要不斷加強中醫(yī)經(jīng)典學習，如通過不定期舉辦“讀經(jīng)典、背方劑”中醫(yī)藥知識競賽；定期舉辦中醫(yī)經(jīng)典培訓講座，設立仲景學堂；開設實習醫(yī)師中醫(yī)藥經(jīng)典培訓班，邀請國家級、省級名中醫(yī)解讀經(jīng)典，介紹經(jīng)方運用經(jīng)驗等方式，使實習醫(yī)師不但能夠熟練掌握相關經(jīng)方條文，而且能應用中醫(yī)經(jīng)典理論指導臨床工作。目前我們實行的本科生導師制培養(yǎng)模式也是實習醫(yī)師學習中醫(yī)的一條捷徑，名師帶徒，這樣可以使實習醫(yī)師的中醫(yī)思維能力和臨證水平盡快得到培養(yǎng)和提高。

中醫(yī)實習模式應突出中醫(yī)特色，故制定有中醫(yī)特色的規(guī)范化培訓方案尤為重要。在教學實踐中，結合臨床專業(yè)特點，制定科室常見疾病、急危重癥疾病以及特色疾病的中西醫(yī)規(guī)范化診療流程圖，連同入科實習內容制定科室實習指導手冊，供學員隨時翻閱學習，并將其中內容列為出科考核內容。在實際的臨床帶教過程中，中醫(yī)和西醫(yī)二者并不沖突，優(yōu)先選擇能將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合的帶教教師，合理分配中西醫(yī)教學比例，讓實習醫(yī)師在學習和運用西醫(yī)診療方法的同時，又能運用中醫(yī)的辨病辨證理論體系對疾病進行全面分析，充分做到中醫(yī)實習“中西并行，中醫(yī)為主”［10］。

4 關注實習醫(yī)師心理健康

畢業(yè)前實習階段，實習醫(yī)師并未真正獨立于臨床，也不等同于學生時代，許多實習醫(yī)師對自身定位不準確；同時他們還面臨著家庭經(jīng)濟壓力、工作與學習節(jié)奏快、醫(yī)患關系緊張等各種困難，不免產(chǎn)生各種心理困惑與問題［11］。特別是新型冠狀病毒肺炎疫情期間，實習醫(yī)師出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題尤其需要被重視。

針對上述現(xiàn)象，一方面應積極構建實習醫(yī)師心理健康輔導體系，加強心理教育師資團隊建設，幫助實習醫(yī)師塑造積極正面的人生觀、價值觀和道德觀，為培養(yǎng)高層次的人才不懈努力；構建精準課程體系，實施實習醫(yī)師心理健康教育。另一方面要讓實習醫(yī)師充分認識到實習的重要性。臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，促進實習醫(yī)師將理論知識應用于臨床實踐是帶教教師的主要任務。同時應培養(yǎng)實習醫(yī)師分析問題、解決問題的能力。實習醫(yī)師的臨床實踐能力直接影響著醫(yī)療活動的效果。實習醫(yī)師認識到實習的重要性可使其集中精力學習臨床知識，減少焦慮抑郁等心理問題的發(fā)生。

同時，帶教教師在針對后疫情時代下的實習醫(yī)師心理健康教育工作，更要從心出發(fā)、細心施教、用心育人；把握時代脈搏的同時，也要摸準、摸穩(wěn)學生們的心理，讓后疫情時代下的實習醫(yī)師能夠在國家大考中經(jīng)得住考驗、耐得住打磨。帶教教師應實時關注實習醫(yī)師的心理問題，及時做好心理輔導［12］；要不斷提高學生的身心素質，讓學生正確認識生活與學習，有更強的抗挫折能力，生活得更加陽光自信。在臨床帶教過程中，應制定切實的實習目標，讓實習醫(yī)師承擔應盡的義務和責任；讓實習醫(yī)師發(fā)揮其專業(yè)特長，使其感到被重視、找到歸屬感；要認識到實習醫(yī)師是未來的住院醫(yī)師，不能把他們當做是干活工具；此外，協(xié)助實習醫(yī)師處理好與護士及患者之間的關系，減少他們相互間的不信任，不僅能夠避免實習醫(yī)師產(chǎn)生不良情緒，而且能夠提高其工作效率，使醫(yī)療與護理、醫(yī)生與患者間的關系更加和諧。

5 結語

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，是醫(yī)學生過渡到臨床醫(yī)師的關鍵步驟，是理論與實踐相結合的初始階段，也是實習醫(yī)師感興趣又陌生的階段。在此期間，實習醫(yī)師的臨床實踐能力直接影響醫(yī)療活動的效果，由此不難看出醫(yī)學生臨床實習的重要性，同時這就向臨床帶教教師提出了更高要求。臨床帶教教師需要認真摸索有效的帶教模式，總結臨床帶教工作中的經(jīng)驗和教訓，進一步完善實習階段教學，通過多種方式和途徑，如提高帶教水平、增加帶教形式多樣性、中西醫(yī)并行、關注實習醫(yī)師心理健康等，提升帶教質量和實習醫(yī)師的綜合醫(yī)療素質；對于在新型冠狀病毒肺炎疫情特殊時期實習醫(yī)師出現(xiàn)的焦慮抑郁等心理問題，需要予以重視，要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。只有這樣，才有可能為以后培養(yǎng)出更多的高水平臨床醫(yī)生和優(yōu)秀中醫(yī)人才，以為人民的健康保駕護航。