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    筋膜擴(kuò)張器協(xié)助輸尿管鏡鈥激光治療嬰幼兒中下段輸尿管結(jié)石的療效觀察

    2018-02-09 05:40:23
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:進(jìn)鏡擴(kuò)張器筋膜

    (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科,云南 昆明 650101)

    隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,近年來國內(nèi)外應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)(ureteroscope,URS)治療小兒輸尿管中下段結(jié)石已成為常見的手段。在以往的工作中,因嬰幼兒膀胱輸尿管口的細(xì)小,常常造成進(jìn)鏡困難,甚至開口的損傷,影響了手術(shù)的成功。從2012年6月-2016年12月,筆者常規(guī)采用6.0~8.0 F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管,并行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù),取得滿意療效?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者35例,男24例,女11例。年齡10個月~6歲,平均4歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石20例,右側(cè)13 例,雙側(cè)2例;中段14例,下段21例;陰性結(jié)石5例。結(jié)石橫徑4~6 mm,縱徑5~11 mm。多數(shù)以疼痛和/或血尿病史就診。35例均經(jīng)B超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、靜脈腎盂造影和CT檢查確診。患兒均有不同程度腎盂及輸尿管積水。

    1.2 方法

    術(shù)前KUB定位,取膀胱截石位,在靜脈全麻下進(jìn)行手術(shù)。采用6/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡、電視監(jiān)視下進(jìn)行,找到患側(cè)輸尿管口,插入斑馬導(dǎo)絲,盡可能將導(dǎo)絲向上多留一些。并保留導(dǎo)絲、退出輸尿管鏡。若為男性患兒,退鏡時就測量好輸尿管口到尿道外口的長度,然后在C臂監(jiān)視下,以6.0 F和8.0 F的筋膜擴(kuò)張器依次斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管口(筋膜擴(kuò)張器上行約2 cm)。若為女性患兒,則再將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱,在直視膀胱輸尿管口下,以如上相同方法擴(kuò)張輸尿管口,見附圖。以側(cè)入法將輸尿管鏡插入輸尿管,窺見結(jié)石后,用鈥激光(頻率15.0 Hz,能量2.0 J)將結(jié)石分別擊碎后沖出,調(diào)整斑馬導(dǎo)絲至腎盂,置入4F雙J管于左輸尿管,術(shù)后均留置氣囊導(dǎo)尿管1~3 d,并預(yù)防性使用抗菌素。術(shù)后1或2 d攝KUB了解雙J管的位置和結(jié)石清除情況,術(shù)后2~4周復(fù)查KUB后在靜脈麻醉下應(yīng)用輸尿管鏡撥除雙J管。術(shù)后隨訪10~12個月,復(fù)查B超觀察結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水情況。

    2 結(jié)果

    35例患兒中,輸尿管鏡均成功置入患側(cè)輸尿管,并Ⅰ期碎石成功33例(94.3%),2例(5.7%)患者有碎石塊被沖入腎盂,行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wav e lithotripsy,ESWL)治愈,手術(shù)時間平均30~40 min,術(shù)中輸尿管無穿孔及明顯出血,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪10~12個月患兒腎積水均有所緩解,未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄;泌尿系感染1例,給予抗炎對癥支持治療好轉(zhuǎn)。

    附圖 輸尿管鏡所示Attached fig. Images of ureterscope

    3 討論

    小兒輸尿管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)或ESWL。開放手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時間長,術(shù)后易造成輸尿管瘢痕狹窄或閉鎖、結(jié)石易復(fù)發(fā)等。ESWL治療不能排除沖擊波和X線對卵巢生殖細(xì)胞或睪丸的損害[1],且對于輸尿管中下段結(jié)石,由于定位困難,ESWL 很容易失敗[2],應(yīng)盡量避免,特別對小兒輸尿管下段結(jié)石[1]。

    1988年RITCHEY等[3]首先報道應(yīng)用URS治療小兒輸尿管結(jié)石。隨著技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展,目前應(yīng)用URS治療小兒輸尿管結(jié)石在國內(nèi)外均已較為常見。一般認(rèn)為小兒輸尿管結(jié)石≥4 mm自然排出的可能性很小,應(yīng)采取輸尿管鏡下取石術(shù)等外科干預(yù)[4]。但對于嬰幼兒,其膀胱輸尿管口比較細(xì)小,常常進(jìn)鏡困難,而引起損傷、出血等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。ISHII等[5]對341例小于6歲的患兒進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為24.0%,輸尿管鏡手術(shù)失敗率為4.4%。

    使用更細(xì)的輸尿管鏡是否對手術(shù)有所幫助,ATAR等[6]對兩組學(xué)齡前患兒分別使用4.5F和7.5F的輸尿管鏡,發(fā)現(xiàn)清石率在4.5F組的為93.0%,明顯優(yōu)于7.5F組的79.0%。

    此外很多術(shù)者采取進(jìn)鏡前對輸尿管壁內(nèi)段進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張的方法有被動擴(kuò)張與主動擴(kuò)張兩種。被動擴(kuò)張是當(dāng)輸尿管開口較小,擴(kuò)張困難者,留置1根3.0F或4.0F的雙J管2~4周擴(kuò)張后,再Ⅱ期進(jìn)鏡進(jìn)行碎石[7-8]。主動擴(kuò)張是使用球囊[9]或者輸尿管導(dǎo)管等擴(kuò)張輸尿管開口[10]。甚至一些術(shù)者主張術(shù)前給予所有URS的患兒主動擴(kuò)張[11]。也有一些術(shù)者不主張術(shù)前使用主動擴(kuò)張[12],他們認(rèn)為擴(kuò)張可能引起輸尿管狹窄以及術(shù)后的膀胱輸尿管返流[13]。DOGAN等[14]并不贊同這一觀點,其對642例兒童進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn),僅手術(shù)時間與并發(fā)癥明顯相關(guān)。

    本組35例患兒均于進(jìn)鏡前常規(guī)使用6.0~8.0 F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管口及壁內(nèi)段,未出現(xiàn)輸尿管口損傷、出血等。擴(kuò)張后6.0/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡均能順利進(jìn)入輸尿管。并且Ⅰ期碎石成功達(dá)到94.3%,未見輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后隨診亦未發(fā)現(xiàn)返流引發(fā)的感染。所以筆者認(rèn)為使用6.0~8.0F筋膜擴(kuò)張器主動擴(kuò)張輸尿管口及壁內(nèi)段,能提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險,是嬰幼兒輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石理想、安全、有效的輔助手段。

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