嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎內(nèi)鏡特征及診治分析（附21例報(bào)道）

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一種以胃腸道嗜酸粒細(xì)胞（eosinophili，EOS）彌漫或局部浸潤為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)有消瘦、貧血等[1]，美國過去50年的研究報(bào)道，其發(fā)病率為8.4～28.0/10萬，而且隨著對(duì)EGE認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)病率也有輕度增加[2-4]。然而，由于EGE臨床無特異性表現(xiàn)，故常易被漏診、甚至誤診而延誤治療。本研究通過對(duì)21例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討EGE的臨床、內(nèi)鏡特征及鑒別診斷，為臨床診斷思路提供理論依據(jù)，以此提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2008年-2016年住院確診為EGE的患者21例。其中，男9例，女12例；年齡17～64歲，平均（42.81± 18.20）歲。本組患者起病至確診時(shí)間為5～70 d。14例患者因不同程度的腹痛入院，表現(xiàn)為中上腹或臍周痛，性質(zhì)為脹痛、鈍痛、隱痛或陣發(fā)性絞痛，其中7例伴腹瀉，5例伴惡心、嘔吐；2例患者以嘔吐為首發(fā)癥狀入院；5例患者因腹水入院，其中2例腹水同時(shí)合并有不全腸梗阻。7例既往有哮喘病史，3例患者入院前或入院時(shí)有皮疹，1例既往有過敏性紫癜病史，1例有食物過敏史。本組資料21例中，黏膜型16例，漿膜型3例，混合型2例。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)、外周血EOS增高，結(jié)合胃腸黏膜EOS浸潤，和（或）腹水或骨髓中EOS增多并排除繼發(fā)性原因的基礎(chǔ)上作出EGE的診斷[1]，并同時(shí)作出分型[5-10]：黏膜型：EOS浸潤局限于黏膜層和黏膜下層，為最常見類型；肌層型：EOS浸潤至肌層，可致不全性或完全性腸梗阻；漿膜型：罕見，漿膜下EOS浸潤，腹水中可見大量EOS浸潤；混合型：兼有各類型EGE特點(diǎn)。

1.2 研究方法

回顧性分析21例EGE患者的一般情況及臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腹水檢查、骨髓穿刺等；影像學(xué)檢查；內(nèi)鏡檢查及活檢病理及免疫組化；治療方案、療效及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后對(duì)比采用單樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)、外周血及骨髓檢查

組織病理檢查發(fā)現(xiàn)EOS浸潤（圖1A）；21例患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（11.98±5.84）×109/L，EOS計(jì)數(shù)及百分比分別為（4.92±3.12）×109/L和（29.66± 19.52）%（圖1B），均不同程度的增加；8例行骨髓穿刺均見骨髓增生活躍，尤其以EOS明顯，以成熟型為主（圖1C），淋巴細(xì)胞比例正常，未見異型惡性細(xì)胞。所有患者自身抗體譜正常；4例患者外周血CA125不同程度升高；4例患者血清白蛋白輕度降低；1例C反應(yīng)蛋白輕度升高；所有患者糞便細(xì)菌培養(yǎng)及寄生蟲集卵試驗(yàn)均為陰性。

圖1 外周血、胃腸道黏膜及骨髓內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 （HE×400）Fig.1 Eosinophil infiltration in peripheral blood, gastrointestinal mucosa and bone marrow （HE×400）

2.2 腹水檢查

5例患者行腹水穿刺引流，腹水多為黃色或橙黃色，渾濁，無血性腹水，常規(guī)和生化提示滲出液，腹水細(xì)胞病理或分類計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞和大量EOS，細(xì)胞學(xué)檢查未找到惡性細(xì)胞。

2.3 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查

21例患者全部行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇或十二指腸降段黏膜充血糜爛、紅斑及潰瘍等（圖2A和B），10例腸鏡檢查，5例發(fā)現(xiàn)回腸末端黏膜充血、糜爛（圖2C），1例超聲內(nèi)鏡檢查，見黏膜層明顯增厚。5例腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)胃壁或腸壁廣泛水腫增厚，彌漫性擴(kuò)張，以小腸多見，部分腹水形成（圖2D）。

圖2 EGE黏膜改變及CT所見Fig.2 Mucosal changes and CT findings of eosinophilic gastroenteritis

2.4 治療和隨訪

19例患者明確診斷后接受糖皮質(zhì)激素治療，臨床表現(xiàn)很快得到控制，1周內(nèi)基本緩解；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、EOS計(jì)數(shù)及百分?jǐn)?shù)較前明顯降低，分別為（7.82± 3.81）×109/L、（0.52±0.00）×109/L和（9.61± 2.68）%，和治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5例腹水患者治療后1周復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)腹水明顯減少或完全消失，其中1例女性腹水患者半年后癥狀復(fù)發(fā)，再次檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水，使用糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，之后無再發(fā)。有2例患者存在激 素應(yīng)用禁忌證而給予對(duì)癥治療，癥狀緩解。

3 討論

EGE病變可累及食管到直腸的全消化道各層，主要累及胃、小腸、結(jié)腸，更多見于胃及近端小腸[3，5]，根據(jù)病變浸潤深度可分為黏膜型、肌層型和漿膜型，黏膜型多以腹痛、腹瀉為主，肌層型則常以嘔吐等消化道梗阻癥狀就診，漿膜型多合并腹水，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，以上3型可單獨(dú)或混合出現(xiàn)[10]。本組患者中，黏膜型最多，為16例，漿膜型3例，混合型2，其中2例腹水患者同時(shí)合并不全腸梗阻，同時(shí)內(nèi)鏡活檢發(fā)現(xiàn)消化道黏膜病變，考慮漿膜型混合存在黏膜或肌層病變有關(guān)，由此可見，合并有腹水的胃腸炎患者特別是同時(shí)合并腹水和腸梗阻的要注意EGE的可能。本組患者多發(fā)于30～50歲，占61.9%（13/21），女性略多于男性（12∶9），這與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1，3，11]。

EGE臨床表現(xiàn)常因病變累及的部位、范圍及深度不同而表現(xiàn)各異 的消化道癥狀，本組患者中，腹痛表現(xiàn)最多見，占66.7%（14/21），多表現(xiàn)鈍痛、脹痛或隱痛，EGE偶有劇烈的絞痛，與急腹癥難鑒別，這給腹痛 鑒別診斷帶來困難。文獻(xiàn)報(bào)道還有表現(xiàn)急性胰腺炎、膽管炎，盡管血淀粉酶及脂肪酶略 增高，但是腹部CT未見胰腺異常，內(nèi)鏡檢查見十二指腸炎，病理證實(shí)為EOS浸潤，可能是EOS浸潤胰腺及膽管或繼發(fā)于十二指腸水腫及增厚有關(guān)[12-13]，也有表現(xiàn)為消化性潰瘍，甚至潰瘍并發(fā)出血，抑酸藥物治療反應(yīng)差，但是對(duì)激素治療反應(yīng)好[14]。本組21例患者19例經(jīng)激素治療后病情均緩解。EGE表現(xiàn)無特異性，容易誤診，本組患者中，誤診為急性胃腸炎4例，結(jié)核性腹膜炎3例，消化性潰瘍及腸梗阻各2例，胃腸道腫瘤、炎癥性腸病、過敏性紫癜、婦科腫瘤、狼瘡綜合征各1例。還有1例26歲男性患者，因腹痛及腹瀉入院，既往10年前曾患過敏性紫癜，入院后考慮無皮疹類型的紫癜復(fù)發(fā)，進(jìn)一步檢查少量腹水，經(jīng)過胃腸鏡、腹水及骨穿等檢查證實(shí)EOS浸潤而確診，紫癜與EGE表現(xiàn)上均有腹痛，且治療用激素效果較好，兩者鑒別起來有些困難[15]。

本組患者胃腸鏡多表現(xiàn)為充血、糜爛、紅斑及潰瘍形成，其中食管2例，胃竇5例、十二指腸球部及降段6例，其中8例活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)大量EOS浸潤，10例腸鏡檢查，回腸末段病變5例；5例患者病理活檢發(fā)現(xiàn)大量EOS浸潤。本組患者盡管例數(shù)不多，仍以十二指腸及回腸末段受累為主，提示是黏膜活檢的重點(diǎn)部位，尤其是病灶處多點(diǎn)活檢提高診斷率，有2例胃腸鏡檢查未見明顯異常，但是在相對(duì)正常的十二指腸及回腸末端取活檢，仍見大量EOS浸潤，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]，故胃腸鏡檢查可同時(shí)在相對(duì)正常的十二指腸及回腸末端也應(yīng)取活檢用以對(duì)照，增加檢出率，同時(shí)提示小腸是容易累及但又常常被忽略的需要檢查的部位，且小腸不易獲得病理活檢，有條件的結(jié)合CT結(jié)果行膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查，能夠發(fā)現(xiàn)空腸及回腸的糜爛及潰瘍，活檢陽性率高[16-17]。超聲內(nèi)鏡檢查也對(duì)診斷及鑒別提供依據(jù)[18]。不管是內(nèi)鏡下活檢還是腹水檢查脫落細(xì)胞，臨床醫(yī)生需與病理科多溝通，同時(shí)在送檢的申請(qǐng)單上標(biāo)明可能的診斷，讓其有目的、多個(gè)視野尋找EOS證據(jù)以提高診斷率，減少漏診，否則，檢查回報(bào)腹水未見腫瘤細(xì)胞，內(nèi)鏡活檢未見腸化及癌變等，對(duì)EGE診斷價(jià)值有限。4例患者開始未能考慮到EGE，與病理科多次溝通并且提供病史后，再次檢查發(fā)現(xiàn)大量EOS浸潤。

本組患者有哮喘病史的占33.3%（7/21），2例入院時(shí)仍有皮疹，3例化驗(yàn)免疫球蛋白E增高，提示EGE常見于過敏體質(zhì)者，多見于食物及環(huán)境過敏，甚至雞蛋、牛奶過敏導(dǎo)致的EGE的發(fā)生[3，13，14，16，18]。EKUNNO等[19]報(bào)道了1例24歲女性患者，既往有哮喘、過敏性鼻炎及濕疹病史，表現(xiàn)貧血、腹痛和惡心等，經(jīng)過血液學(xué)及內(nèi)鏡等檢查確診EGE。新加坡的文獻(xiàn)報(bào)道了38.9%的患者存在過敏方面的因素[16]，本組16例患者外周血EOS百分?jǐn)?shù)均不同程度升高，比例為8.5%～66.4%，平均（29.66±19.52）%。8例患者（包括5例腹水患者）行骨髓穿刺活組織檢查示粒細(xì)胞系增生活躍，外周血和骨髓EOS增高是診斷EGE的重要線索。腹部CT檢查能清楚地顯示胃腸壁增厚或腹腔積液，這對(duì)合并腹水的EGE尤為重要[20]，而本組5例腹部CT提示胃腸壁增厚，這對(duì)診斷有重要意義。治療上，EGE對(duì)激素治療敏感，90.5%（19/21）的患者應(yīng)用激素治療均有效，2例特殊的未用激素，1例老年男性患者合并糖尿病及1例17歲青少年患者，考慮到激素對(duì)血糖及生長發(fā)育的影響，予飲食控制及抗組胺藥物后腹痛緩解。

5例腹水患者，均多次行腹水化驗(yàn)，患者血清-腹水蛋白梯度＜11 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，且以多核為主，占88.1%～93.5%；李凡他試驗(yàn)為陽性或弱陽性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查中均發(fā)現(xiàn)大量EOS，4例 CA125不同程度升高，可能與病變累及腹膜有關(guān)。1名40歲女性患者，妊娠分娩二胎兩個(gè)月后出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)腹水，當(dāng)時(shí)誤診為婦科腫瘤，多次婦科會(huì)診及檢查未果，為了拓寬思路，檢索妊娠及腹水相關(guān)的文獻(xiàn)有EGE的報(bào)道[21-22]，并且發(fā)現(xiàn)忽略的增高的EOS，與病理科專家溝通后，再次將腹水離心沉淀后檢查發(fā)現(xiàn)大量EOS，最后骨穿檢查得以確診。HEPBURN等[22]報(bào)道了與此例類似的文章，患者為20歲女性，分娩10周后出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛，逐漸表現(xiàn)腹水癥狀，經(jīng)過一系列檢查確診EGE。1名17歲青少年患者，表現(xiàn)腹痛伴有腹瀉及嘔吐，EOS比例最高達(dá)54.5%，檢查少量腹水，當(dāng)?shù)乜紤]結(jié)核性腹膜炎，曾短期抗結(jié)核治療，經(jīng)過胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸糜爛，病理證實(shí)大EOS浸潤。值得一提的是，EGE患者的腹水化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以多核細(xì)胞為主，而結(jié)核性腹水多以單核細(xì)胞升高為主，這是EGE與結(jié)核性腹膜炎兩者重要的鑒別點(diǎn)，同時(shí)胃腸鏡活檢及骨穿有鑒別價(jià)值。腹水在臨床上診斷困難且不容易鑒別，對(duì)于考慮結(jié)核性腹膜炎的腹水患者，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療需慎重，尤其是老年的患者，除了全面的檢查除外消化道腫瘤，女性患者還要除外卵巢癌或結(jié)締組織病等，還要想到EGE的可能。

診斷EGE時(shí)需排除繼發(fā)性EOS浸潤，如寄生蟲、感染、藥物和結(jié)締組織病等引起的EOS增多，還有惡性腫瘤及血液病引起的EOS增多；另外EOS增多綜合征[14]臨床上也可以見到，表現(xiàn)為外周血中EOS增高大于6個(gè)月，且伴有心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器受累及皮膚、肺、肝損害的表現(xiàn)。

綜上所述，EGE是可以治愈的疾病，需得到更多臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)及關(guān)注，以盡早診斷及治療，避免誤診及漏診。對(duì)于腹痛及腹水的患者，需培養(yǎng)全面的臨床思維及鑒別診斷的能力，需仔細(xì)詢問病史，尤其是過敏史及哮喘史等，高敏的體質(zhì)和外周血EOS是診斷的線索，腹部CT檢查具有重要參考價(jià)值，小腸是容易受累的部位，內(nèi)鏡下十二指腸或回腸末段的病灶處多點(diǎn)黏膜活檢，同時(shí)在相對(duì)正常的部位也應(yīng)取活檢，可增加檢出率，必要時(shí)行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、超聲內(nèi)鏡助診。另外，腹水細(xì)胞學(xué)檢查及骨穿發(fā)現(xiàn)大量EOS則是診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵。多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，同時(shí)應(yīng)查找食物過敏原，進(jìn)行飲食控制甚至要素飲食。如果能得到及時(shí)診斷和正確的治療，EGE預(yù)后較好。本研究僅是一項(xiàng)初步的、樣本量較小的回顧性分析，希望將來能夠進(jìn)行進(jìn)一步研究，同時(shí)期待統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診治共識(shí)意見等。

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