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    金屬覆膜支架聯(lián)合鼻膽管治療內鏡逆行胰膽管造影術Ⅲ型Stapfer穿孔的研究(附6例報告)

    2018-02-09 05:40:23
    中國內鏡雜志 2018年1期
    關鍵詞:導絲覆膜膽總管

    (甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院 消化科,甘肅 蘭州 730046)

    內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholanggiopancreatography,ERCP)相關的穿孔是少見而嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率約為0.35%~2.10%[1-2]。而Ⅲ型Stapfer穿孔是其中一個重要類型,放置鼻膽引流管充分引流,同時聯(lián)合保守治療,??梢匀〉脻M意的療效。然而也有極少數(shù)患者會并發(fā)膽瘺,造成腹腔感染,從而不得不再次放置支架或轉手術治療,給患者帶來了巨大的痛苦及經濟負 擔。在當前的國內醫(yī)療環(huán)境中,更是引起醫(yī)療糾紛的重要因素和限制ERCP技術發(fā)展的一個重要方面。我院近年來采取金屬覆膜支架封堵聯(lián)合鼻膽管治療ERCP術中Ⅲ型Stapfer穿孔取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2013年6月-2016年3月本院共行ERCP 1 978例。其中,膽總管結石1 405例,惡性腫瘤150例,其他423例。預切開80例,單純雙導絲法355例,插管時間大于30 min者68例,發(fā)生Ⅲ型Stapfer穿孔6例。其中,男2例,女4例,年齡45~82歲,平均(65.5±12.14)歲。5例為膽總管結石并膽管狹窄,1例單純膽總管下段炎性狹窄,6例均無十二指腸降部憩室。2例有膽囊切除術病史,1例伴2型糖尿病,1例伴高血壓病2級。所有穿孔均在術中發(fā)現(xiàn)。

    1.2 手術器械

    南京微創(chuàng)公司膽道覆膜支架及支架釋放系統(tǒng),上海辛菖公司鼻膽引流管,Olympus-H260Z電子十二指腸鏡,F(xiàn)LEX公司弓形切開刀,Boston斑馬導絲,奧林巴斯公司直徑0.25 mm超硬黑導絲,波科公司黃斑馬導絲。碘佛醇造影劑,生理鹽水,利多卡因膠漿等。

    1.3 臨床表現(xiàn)及治療方法

    6例均為插管困難病例,插管時間大于10 min。6例中所有導絲走行開始均和正常膽總管解剖方向相似,但在肝內膽管位置導絲走行與正常解剖方向有偏差,跟進弓形切開刀有困難。第1例用力后切開刀進入腹腔,造影見肝內外膽管未顯影,造影劑呈彌散狀(圖1)。留置導絲,再換導絲超選膽管成功,造影肝內外膽管顯影良好,考慮導絲已致膽管穿孔。因為導絲穿孔一般為微穿孔,故拔出腹腔內導絲后,繼續(xù)行乳頭括約肌切開并取石,膽總管直徑約1.8 cm,內鏡下未見乳頭部明顯穿孔(圖2)。取石結束后放置膽道覆膜支架(7.0 cm×1.0 cm),行鼻膽管引流后退鏡。第2例因反復插入胰管無法超選膽管,而行胰管預切開后再次超選膽管,見導絲在肝內膽管部位走行不正常,切開刀在入口處造影不顯影,根據第1例的經驗即考慮可能為導絲穿孔,換導絲重新超選膽管成功,膽總管直徑約1.5 cm,成功取石后,放置胰管支架及膽管覆膜支架(6.0 cm×1.0 cm)和鼻膽引流管。其余4例發(fā)現(xiàn)導絲在肝內膽管部位走行異常,切開刀跟進困難,立即在跟進困難處造影,膽管不顯影,即判斷為可能導絲造成膽管穿孔。第3例膽總管直徑1.5 cm,發(fā)現(xiàn)穿孔,取石后單純放置鼻膽引流管結束操作。第4例膽總管直徑1.6 cm,取石后單純放置覆膜膽管支架(6.0 cm×1.0 cm)。其余2例膽總管直徑分別為1.2和1.3 cm,均放置膽管覆膜支架及鼻膽引流管,支架規(guī)格均為6.0 cm×1.0 cm(圖3和4)。6例支架上端均位于肝門部,尾端位于十二指腸腔內,露出乳頭外1.0~2.0 cm。

    圖1 造影劑彌散于膽管外Fig.1 Contrast agent spread out of the bile duct

    圖2 術中內鏡下所見Fig.2 Intraoperative endoscopic view

    圖3 支架放置后內鏡圖Fig.3 After endoscopic stent placement diagram

    圖4 支架放置后X線圖Fig.4 X-ray map after placement of stents

    2 結果

    2.1 療效

    4例術中放置膽管覆膜支架聯(lián)合鼻膽管者,其中2例術后1周內有輕微腹痛,給予禁食水及抑酶、抗生素治療后好轉,術后1周帶鼻膽管出院。隨訪1個月后行覆膜支架及鼻膽引流管取出術。第4例單純放置覆膜支架者住院期間無特殊不適,1周后出院。第3例單純放置鼻膽引流管者術后24 h出現(xiàn)膽瘺及腹腔感染表現(xiàn),腹部立位平片未見膈下游離氣體,鼻膽管造影未見腹腔內造影劑彌散。腹部CT可見十二指腸球、降部輪廓模糊,鄰近腹膜滲出、水腫(圖5)。48 h后急診放置膽管覆膜支架及鼻膽引流管,術后病情不能緩解,轉ICU病房治療1個月后好轉出院。6例患者中2例術后輕微腹痛,占33.33%。1例住院期間出現(xiàn)腹腔感染癥狀,發(fā)生率為16.67%。6例患者均好轉出院,有效率100.00%。死亡率為0.00%,轉外科手術率0.00%。

    圖5 腹部CT所示Fig.5 Image of abdominal CT

    2.2 安全性

    放置金屬覆膜支架有可能并發(fā)支架移位、十二指腸穿孔、出血和支架無法取出等并發(fā)癥。筆者根據膽管穿孔位置及膽總管的長度來選擇支架,支架上段位于肝門部,尾端露出乳頭1.0~2.0 cm左右。這樣在完全覆蓋穿孔位置后,可以防止支架向膽管內移位。本研究中,單純放置金屬覆膜支架的1例患者,在隨訪1個月后行支架取出術時發(fā)現(xiàn)支架已自行脫落,占16.67%,隨訪6個月,無其他并發(fā)癥發(fā)生。其余患者均于1個月后安全取出支架及鼻膽引流管,6例患者均未發(fā)生十二指腸穿孔、出血、胰腺炎、反流性膽管炎、膽囊炎和支架向膽總管內移位等。這也說明,放置金屬覆膜支架聯(lián)合鼻膽管治療Ⅲ型 Stapfer穿孔是安全的。

    3 討論

    ERCP相關穿孔是ERCP術中嚴重的并發(fā)癥,處理不及時、不正確會造成彌漫性腹膜炎、腹膜后膿腫,膿毒血癥,常常會因嚴重感染等并發(fā)癥而死亡,嚴重威脅著患者的生命。文獻報道,ERCP相關穿孔的死亡率約16.00%~25.00%[3]。ERCP相關穿孔分型較多,主要有Howard、Stapfer、Kim等[4-6]。Howard分型:Ⅰ型,導絲引起的穿孔;Ⅱ型,壺腹部周圍、后腹膜穿孔;Ⅲ型,遠離乳頭部的穿孔。Stapfer分型:Ⅰ型,十二指腸外側或內側壁穿孔;Ⅱ型,十二指腸乳頭周圍穿孔;Ⅲ型,遠端膽管損傷;Ⅳ型,后腹膜積氣。Kim分型:1型為十二指腸鏡鏡頭所致腸管穿孔,直徑大,污染嚴重,主要以外科治療為主;2型為插管導管或括約肌切開刀所致,往往合并膽胰瘺,部分可通過保守治療,有明顯腹腔滲液者目前主張積極手術治療;3型主要為導絲及網籃所致膽管穿孔,多主張放置鼻膽管充分減壓保守治療。前兩者主要根據解剖位置及機制為分類標準?;蛘吒鶕﨓RCP進行的步驟過程及所用器械分類,每種分型各有優(yōu)勢。主要是在插管過程中導絲及切開刀損傷遠端膽管所致。

    傳統(tǒng)的診斷方法主要為膽管內造影,腹部X線,以及腹部CT檢查等。但有些隱匿性穿孔通過上述方法尚無法明確診斷,往往造成治療上的延誤。據KAWAGUCHI等[7]報道,隱匿性穿孔可通過術中熒光成像技術早期確診,能夠發(fā)現(xiàn)ERCP后很小的膽道滲漏,為手術修補及內鏡下治療提供依據,但在我國目前操作性不強。因此,如何在術中操作過程中及時發(fā)現(xiàn)、診斷穿孔,從而能及時治療就成為擺在ERCP操作者面前的重要課題。筆者通過本組病例對術中導絲穿孔的表現(xiàn)有了一些淺顯的認識,總結后希望對ERCP同仁有借鑒作用??偨Y本組病例的經驗,可得出ERCP術中判斷導絲穿孔的方法如下:導絲在膽總管部位與膽總管走行相似,但如果肝內膽管部位導絲走行異常,切開刀跟進困難,提示有可能已經出現(xiàn)膽管穿孔,切忌繼續(xù)暴力跟進切開刀,以免擴大膽管穿孔。應該立即造影,如果膽管不顯影,應留置該導絲,換用導絲重新超選膽管。超選成功后造影膽管顯影方向與原導絲走行不同,即能確診導絲造成了膽管穿孔。分析這種臨床表現(xiàn)的機制,有可能導絲開始并未完全穿透膽管壁,而是在管壁內的夾層中走行一段后才穿破膽管,進入腹腔。因此,術中導絲走向與膽總管方向一致,并不能成為判斷插管成功的方法。這種判斷方法經濟適用,有利于術中立即采取不同的處理方法,避免延誤病情及加重膽管損傷。

    據報道80.00%的ERCP相關膽道穿孔可通過保守治療而痊愈[8],如果出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及腹膜后穿孔需立即行外科修補術[9-11]。對于Stapfer Ⅲ型穿孔,通常認為放置鼻膽管引流聯(lián)合保守治療方法可以獲得良好的效果。但自2011年JEON等[8]報道了用膽道覆膜支架治療ERCP相關膽道穿孔的方法后,用覆膜膽道支架治療ERCP相關膽管穿孔成了學者探索研究的另一條有效途徑。本組6例均為術中發(fā)現(xiàn)的StapferⅢ型穿孔。分別采取了3種不同的治療方法,出現(xiàn)了不同的結局。筆者經過認真思考后認為,首先對于導絲穿孔,雖然目前通行的方法為放置鼻膽管充分引流聯(lián)合保守治療,但在手術過程中,由于切開刀跟進、導絲切割等原因,往往會合并穿孔口徑較大等復雜情況。而術中及時準確判斷穿孔口徑是否為微穿孔可能難度較大。因此,單純放置鼻膽管引流可能會出現(xiàn)引流不徹底而并發(fā)膽瘺、腹腔感染等情況。另外放置膽管覆膜可回收支架雖然增加了治療費用,增加反流性膽管炎、膽囊炎和胰腺炎等的發(fā)生率,但可以有效封堵膽管破口,充分引流,有利于膽管愈合,提高了治愈率。由于取石時切開、球囊擴張等操作破壞乳頭括約肌,或者膽管擴張明顯、支架直徑過小等原因,單純放置覆膜可回收支架可能會出現(xiàn)支架移位,甚至十二指腸穿孔、出血等并發(fā)癥。而聯(lián)合放置鼻膽引流管不但有固定支架,防止脫落的作用,也可以起到充分膽管減壓,促進愈合,還可以隨時觀察膽汁中有無出血,必要時可行沖洗治療。

    放置膽管覆膜支架雖然可以提高治愈率,但也可能會發(fā)生放置不成功、增加胰腺炎、反流性膽管炎、腸道穿孔和出血等的發(fā)生率,安全性也是要重點關注的。在筆者的研究中,6例患者全部放置成功,成功率100.00%。除有2例輕微腹痛患者,沒有出現(xiàn)明顯胰腺炎、反流性膽管炎和膽囊炎等并發(fā)癥。在支架取出過程中,沒有發(fā)生穿孔、出血和支架無法取出等情況。雖然由于病例數(shù)過少,無法充分觀察到各種并發(fā)癥,影響了對安全性的判斷,但是隨著時間的推移,經驗的不斷積累,技術的不斷進步,會出現(xiàn)更加安全有效的治療方法而造?;颊?。

    綜上所述,膽道覆膜支架可以封堵膽管破口,有效防止膽汁向腹腔及腹膜后滲出,預防感染,是主要的治療措施。而鼻膽引流管除了充分進行膽管減壓,治療膽瘺外,還可以固定支架,預防支架相關并發(fā)癥的發(fā)生。兩者聯(lián)合提高了治療的有效性及安全性。在本組病例中,筆者采取這種方法治療ERCP術中Stapfer Ⅲ型穿孔取得了較好的效果。特別是1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者最終通過保守治療痊愈出院,隨訪無遠期并發(fā)癥發(fā)生,避免了手術治療。經過多年的發(fā)展,目前ERCP技術已非常成熟,發(fā)生導絲穿孔的概率很小。因此,本組積累的病例非常少,結果準確性有待臨床實踐中進一步擴大樣本量進行驗證。

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