社區(qū)醫(yī)院老年人電子健康檔案的建立與應(yīng)用

劉暢

摘 要：隨著我國人口老齡化與全國農(nóng)村城鎮(zhèn)化腳步的加快，在社區(qū)醫(yī)院建立老年人電子健康檔案的任務(wù)也越來越急迫，健康檔案的應(yīng)用能夠有效掌握社區(qū)老年人的健康狀況，方便對其制定有針對性的醫(yī)療保健措施。本文從我國社區(qū)醫(yī)院老年人電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀入手，對健康檔案的主要內(nèi)容、優(yōu)勢與其建立應(yīng)注意的問題展開了分析。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；老年人；電子健康檔案；應(yīng)用

系統(tǒng)、完整、科學(xué)的電子健康檔案是了解與掌握社區(qū)老年人健康狀況的重要資料，但是就我國目前社區(qū)醫(yī)院電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，還存在著諸多的問題制約著對老年人基本健康情況的掌握，需要我們提高重視，積極推進(jìn)老年人電子健康檔案的建立與應(yīng)用。

1 我國社區(qū)醫(yī)院老年人電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀

（一）資源不能共享，網(wǎng)絡(luò)功能有待提高

如今大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院采取的是計算機(jī)管理模式，但是僅僅是單機(jī)管理，在聯(lián)網(wǎng)管理方面尚且空白，不能開展有效的全面的網(wǎng)絡(luò)管理。所以在醫(yī)院上下級以及多個社區(qū)醫(yī)院之間未能實現(xiàn)資源信息共享。而社區(qū)老人流動性強，時間充裕，隨機(jī)性發(fā)病率高，封閉的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境可能影響老人發(fā)病時第一時間的針對性治療，同時這也不利于健康檔案的更新與完善。近些年，有些社區(qū)醫(yī)院也開始使用不同的健康檔案管理軟件，雖積累了一定經(jīng)驗和一定數(shù)量的資料，但是仍然不能滿足電子健康檔案個性化、人文化、整體性、綜合性、連續(xù)性的老年人醫(yī)院保健服務(wù)需求。

（二）健康資料記錄滯后

如何不能及時更新一次性輸入的健康檔案資料，那么該檔案的準(zhǔn)確性就會大幅下降，不能反映老年人的健康現(xiàn)狀，只能反映以往老年人的健康狀況。因此健康信息陳舊，時效性不夠的健康檔案相對于健康保障只能形同虛設(shè)。

（三）居民不配合影響健康資料采集

對于社區(qū)醫(yī)院來說建立老年人健康檔案有利于今后醫(yī)療保健工作更順利的進(jìn)行，但是對于社區(qū)居民尤其是老年人來說，他們并沒有一個正確的認(rèn)識。大多數(shù)老年人沒有聽說過健康檔案這一新事物，普遍存在沒病不救醫(yī)的想法，甚至在醫(yī)護(hù)人員前來建檔時將其認(rèn)為是推銷保健品的商販，拒絕配合，這給健康檔案的建立帶來了不小的麻煩。

2 社區(qū)醫(yī)院老年人電子健康檔案的主要內(nèi)容

電子健康檔案主要包括以下幾項內(nèi)容：一、居民的基本資料，如責(zé)任醫(yī)生、體系醫(yī)院、管理單位等單位信息，以及殘疾情況、保健類別、保障卡號、個人職級、身份、出生日期、姓名性別等個人信息。二、保健病例，包括睡眠情況、飲食、吸煙、飲酒習(xí)慣等個人行為習(xí)慣，以及保健措施、病史小結(jié)、各項檢查檢驗結(jié)果、體格檢查、家族遺傳史、過敏史、既往史、手術(shù)記錄、住院記錄、主要疾病、主要健康問題等。三、保健記錄，詳細(xì)記載某一時間內(nèi)老年人慢性病管理過程、病情進(jìn)展情況，以及老年人心理狀況、飲食治療、藥物副作用、用藥方法、特殊檢查結(jié)果和生理生化指標(biāo)、癥狀、主訴等反映與疾病有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動態(tài)變化過程。四、保健方案，如生活起居、運動保健、飲食保健、心理保健等。五、長期醫(yī)囑，包括長期應(yīng)用的藥物名稱、起止時間、用量、用法、單位、計量、規(guī)格等。六、搶救記錄，老年人發(fā)生急癥搶救處理結(jié)束后，由主治醫(yī)生詳細(xì)記錄并及時歸檔。七，搶救預(yù)案，針對老年人個體所患主要疾病如慢性支氣管炎、冠心病、高血壓等疾病特點，制定有可能發(fā)生相應(yīng)突發(fā)急癥的應(yīng)急搶救預(yù)案。八、住院情況，在老年人因病情需要轉(zhuǎn)地方醫(yī)院或上級體系醫(yī)院住院治療回來之后，對其住院治療信息資料需要及時輸入健康檔案之中。九、體檢小結(jié)，社區(qū)醫(yī)院一般每年都會組織老年人進(jìn)行體檢，在體檢結(jié)束后，需對電子健康檔案進(jìn)行及時的完善與修正，慎重填寫體檢結(jié)果，對有問題的體檢項目要描述清楚，提出復(fù)查建議。十、療養(yǎng)記錄，隨著生活水平的提高，老男人每年外出療養(yǎng)的機(jī)會越來越多，在其出發(fā)之前和返回之后，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都需要對其療養(yǎng)的具體情況進(jìn)行及時的記載與歸檔。十一、檢查檢驗，老年人因病情需要在社區(qū)醫(yī)院、地方醫(yī)院與體系醫(yī)院進(jìn)行檢驗與輔助檢查時，對于相關(guān)檢查檢驗結(jié)果，責(zé)任醫(yī)生要及時記錄整理與歸檔，并保存原始報告單。十二、手術(shù)情況，在老年人因病情需要轉(zhuǎn)地方醫(yī)院或上級體系醫(yī)院手術(shù)治療回來之后，要及時將其手術(shù)與傷殘的信息資料記錄在電子健康檔案中。十三，死亡記錄，對轄區(qū)內(nèi)老年人死亡的詳細(xì)信息要進(jìn)行認(rèn)真填寫，應(yīng)包括死亡原因、死亡診斷、醫(yī)院、地點、時間等。

3 電子健康檔案的應(yīng)用優(yōu)勢

在社區(qū)醫(yī)院建立與應(yīng)用老年人電子健康檔案，其益處是非常多的，首先電子健康檔案詳細(xì)記錄了個體與家庭的健康問題，整合了相關(guān)危險因素，能夠為制定康復(fù)計劃、預(yù)防保健、診斷治療、臨床預(yù)防等提供可靠的依據(jù)。其次，電子健康檔案的應(yīng)用能夠有效避免以往紙質(zhì)檔案由于保管不當(dāng)容易出現(xiàn)的損壞、殘缺、字跡模糊等問題，同時也方便了各種上報、統(tǒng)計、登記的數(shù)據(jù)收集整理。第三，電子健康檔案的建立，能夠為社區(qū)居民提供自助服務(wù)，方便老年人與家屬參與自我保健與健康管理，使社區(qū)醫(yī)院的整體醫(yī)療保障水平得到提高。第四，電子健康檔案采用格式化操作，擁有適用、方便、規(guī)范等優(yōu)勢，在形式與內(nèi)容方面都能夠克服以往病歷用語含糊、書寫潦草等不規(guī)范的弊端。最后，電子健康檔案能夠隨時檢索、調(diào)用、查閱老年人以往的健康狀況、健康資料和保健記錄，能夠幫助醫(yī)生對老年人個體與其家庭問題進(jìn)行全面的了解，有利于及時發(fā)現(xiàn)健康危險因素，方便會診，及時有效的開展急診搶救。

4 建立老年人健康檔案的有效措施

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，爭取居民配合

聯(lián)合居委會，并利用廣播、電視等媒體向社區(qū)居民尤其是老年人宣傳建立健康檔案的重要意義。通過播放健康相關(guān)的宣傳片、發(fā)放建檔宣傳單、開展健康知識宣教等活動幫助老年人了解電子檔案，從而在心理上接受，并積極配合。

（二）強化管理，用好健康檔案

科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】禉n案能夠使衛(wèi)生服務(wù)更具協(xié)調(diào)性與個性化，能夠幫助社區(qū)居民樹立新的健康觀念，同時可以幫助社區(qū)醫(yī)生了解服務(wù)對象，創(chuàng)造更高的價值。因此對于電子健康檔案的建立與維護(hù)需要格外重視，首先應(yīng)對上文所提及的檔案主要內(nèi)容做到及時準(zhǔn)確的錄入與修正，保證檔案的時效性。其次，應(yīng)強化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，盡快實現(xiàn)資源共享，滿足電子健康檔案整體性、綜合性、連續(xù)性的老年人醫(yī)院保健服務(wù)需求。另外，社區(qū)醫(yī)院對老年人健康檔案的數(shù)據(jù)信息應(yīng)實行專人維護(hù)、專人錄入、專人管理，定期做好數(shù)據(jù)備份，同時建立檔案信息使用審核登記制度，保證數(shù)據(jù)信息的安全，做好信息保密工作。

綜上所述，電子健康檔案的建立與應(yīng)用對于社區(qū)醫(yī)院與居民自身而言都具有積極意義，相關(guān)人員應(yīng)提高重視，積極推進(jìn)檔案信息的錄入與檔案系統(tǒng)的維護(hù)，使健康檔案的價值得到充分發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)

[1]何麗梅，葉靜，徐彩文.居家養(yǎng)老模式下的社區(qū)護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用探究[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報.2015（03）

[2]孫彩虹，葉青，曹文君，楊鵬，劉丹紅，徐勇勇.社區(qū)健康檔案的數(shù)據(jù)模型與參考指標(biāo)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué).2011（28）endprint