打擊醫(yī)保欺詐 維護(hù)基金安全

唐霽松

(人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管局 北京 100716)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等管理服務(wù)方式的與時(shí)俱進(jìn)，參保群眾的獲得感不斷增強(qiáng)。但是，一些不法分子卻不擇手段地實(shí)施欺詐騙保的違法違規(guī)活動(dòng)。當(dāng)前，通過違規(guī)使用社?？ā卧飚惖鼐歪t(yī)結(jié)算憑證等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件頻發(fā)，一些地方甚至出現(xiàn)了有組織的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪活動(dòng)，呈現(xiàn)出大案化、團(tuán)伙化、隱蔽化的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，因此，亟需盡快頻繁出拳、出重拳，加大打擊力度，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

1 醫(yī)保欺詐問題具有全球普遍性

醫(yī)保欺詐不是中國(guó)特有的問題，很多國(guó)家和地區(qū)長(zhǎng)期深受其害。據(jù)醫(yī)保反欺詐國(guó)際組織(GHCAN)估計(jì)，各國(guó)每年因醫(yī)保欺詐導(dǎo)致的損失約為2600億美元，相當(dāng)于全球衛(wèi)生支出的6%。來(lái)自美國(guó)醫(yī)保反欺詐聯(lián)盟（CAIF）的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)醫(yī)療支出中的3%-10%是由欺詐產(chǎn)生的。英國(guó)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)（IFT）估計(jì)，保險(xiǎn)欺詐使每個(gè)英國(guó)家庭每年約額外增加50英鎊的保費(fèi)支出。我國(guó)沒有類似的數(shù)據(jù)測(cè)算，但從各地查處的醫(yī)保欺詐案件數(shù)量和金額看，每年欺詐導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失當(dāng)以億計(jì)。

醫(yī)保欺詐問題已引起各國(guó)政府的高度重視。美國(guó)政府從20世紀(jì)80年代開始探索醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的有效途徑，目前已形成了比較完善的組織架構(gòu)和法律體系，成功挽回了一部分損失。1997年至2014年，美國(guó)聯(lián)邦政府通過打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為，17年間共挽回近260億美元醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的平均投資回報(bào)率高達(dá)1∶8.1。2014年，法國(guó)政府查出各類舞弊詐騙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金近2億歐元，比2013年增加17%。2008年至2014年，6年間共追回14億歐元的醫(yī)療保險(xiǎn)舞弊詐騙損失，由此吊銷2900名醫(yī)生的行醫(yī)資格，將2600名詐騙者判刑收監(jiān)。

我國(guó)一直高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作。2011年7月，人力資源社會(huì)保障部成立了由社保中心牽頭，養(yǎng)老保險(xiǎn)司、醫(yī)療保險(xiǎn)司、基金監(jiān)督司和信息中心共同參與的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐小組，11月和公安部經(jīng)偵局簽訂了《關(guān)于聯(lián)合開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐合作備忘錄》。2014年4月，第12屆全國(guó)人大常委會(huì)第8次會(huì)議通過刑法第266條解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)基金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。 2015年，人力資源社會(huì)保障部和公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》，要求克服有案不移、有案難移、以罰代刑問題，健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機(jī)制。各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極探索，云南制定了本省的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法，浙江、湖北等在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)，取得了一定的成效。

2 醫(yī)保欺詐的主要特征

從各地上報(bào)的社?；鹨閿?shù)量看，其中一半以上是醫(yī)保欺詐方面的案件，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理、支付等各個(gè)環(huán)節(jié)。由于作案人員眾多、作案手法繁多，具有很強(qiáng)的隱蔽性，醫(yī)保欺詐經(jīng)常防不勝防，沒有被發(fā)現(xiàn)被查處的比例（簡(jiǎn)稱欺詐暗數(shù)，Dark Figure of Fraud）很高，是一種“高暗數(shù)”的犯罪行為。其主要特征有：

2.1 作案人員眾多。從查處的案件看，醫(yī)保欺詐作案人員既有患者、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)不法人員等外部人，也有醫(yī)保經(jīng)辦人員等內(nèi)部人，有一些甚至是內(nèi)外勾結(jié)，共同作案。既有個(gè)人作案，也有團(tuán)伙作案，有一些甚至是法人作案。院長(zhǎng)作為醫(yī)院的管理者，本應(yīng)配合醫(yī)保部門管好用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但個(gè)別院長(zhǎng)法制觀念淡漠，受利益驅(qū)使，放縱、鼓勵(lì)甚至組織醫(yī)生騙保。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)查處的騙取醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）、醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）和兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）基金案件中，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員作案的占比超過80%。在我國(guó)近年查處的基本醫(yī)療保險(xiǎn)騙保案件中，醫(yī)院、藥店也身影時(shí)現(xiàn)，而且多為法人掛帥，團(tuán)伙作案，涉案金額巨大。如媒體曝光的河北太極中醫(yī)院、海南安寧醫(yī)院、江蘇淮安仁濟(jì)醫(yī)院騙保案都是院領(lǐng)導(dǎo)組織，科室主任、主治醫(yī)生、護(hù)士參與，通過虛開病床數(shù)、偽造住院病歷等手段，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金超千萬(wàn)。

2.2 作案手法繁多。近年來(lái)，醫(yī)保詐騙的作案手法不斷翻新，層出不窮。（1） 患者的常見欺詐手段：就醫(yī)資格作假，偽造或者冒用他人社保卡就醫(yī)；病因作假，未病稱病，替他人開藥或倒賣藥品；票據(jù)作假，偽造或虛開異地就醫(yī)票據(jù)報(bào)銷等。（2）用人單位的常見欺詐手段：用工關(guān)系作假，虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，為不符合條件的人員參保；繳費(fèi)作假，謊報(bào)職工人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)工資等。（3） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的常用欺詐手段：違規(guī)為超齡、虛假身份等不符合條件的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)；偽造、篡改參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料；違反審批程序，在手續(xù)和資料不全的情況下支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；虛列、虛報(bào)、虛增支付項(xiàng)目，或通過偽造證明材料等欺詐手段騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等。（4）藥店的常用欺詐手段：以藥易藥、以藥易物，為參保人刷卡套現(xiàn)等。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的常用欺詐手段：醫(yī)療文書作假，包括偽造或者篡改病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病病情診斷證明等；住院床位作假，包括虛假住院、掛床住院、分解住院等；醫(yī)療收費(fèi)作假，包括分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、不按物價(jià)政策收費(fèi)等。

3 醫(yī)保欺詐的治理舉措

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的保命錢，欺詐行為不僅會(huì)導(dǎo)致不當(dāng)?shù)幕鹬С觯速M(fèi)參保人的錢，影響制度的可持續(xù)發(fā)展，而且會(huì)破壞社會(huì)誠(chéng)信原則，影響民眾對(duì)人社部門的信任和對(duì)醫(yī)保改革的信心，不能放之任之，必須多管齊下，嚴(yán)厲打擊。針對(duì)前文的欺詐特征，可采取的治理措施有：

3.1健全法律法規(guī)。歐美國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作之所以成效顯著，一個(gè)重要的原因就是制定了詳細(xì)的法律法規(guī)，既定性又定量，具有很強(qiáng)的操作性。我國(guó)2014年公布的刑法第266條解釋解決了醫(yī)保欺詐的定性問題，但具體如何追究刑事責(zé)任，要依照刑法和司法解釋有關(guān)定罪量刑的具體標(biāo)準(zhǔn)來(lái)適用。實(shí)踐中醫(yī)保欺詐的情形很復(fù)雜，各種情況如何適用法律，需要通過細(xì)化司法解釋進(jìn)一步予以明確，解決好定量問題，以便各地執(zhí)行。同時(shí)，開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作的目的不僅僅是要打擊犯罪行為，更重要的是要挽回欺詐造成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。現(xiàn)在有些地方是案子破了，人也抓了，但不當(dāng)支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金卻遲遲難以追回。需要在法律層面對(duì)此有所規(guī)定，明確如何追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金不當(dāng)支出，明確追回后的資金應(yīng)當(dāng)及時(shí)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，任何單位和個(gè)人不得截留、私分或者變相私分。

3.2 提升技術(shù)手段。打擊醫(yī)保欺詐行為首先要能識(shí)別這些行為。如前所述，醫(yī)保欺詐案件作案人員眾多，作案手段繁多，隱蔽性很強(qiáng)，欺詐暗數(shù)很高，僅靠傳統(tǒng)的審核檢查等手段難以發(fā)現(xiàn)重大問題，更不要說進(jìn)行精確的量化分析。目前，全國(guó)30個(gè)省350個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作。一方面，依托信息化手段實(shí)現(xiàn)了對(duì)海量報(bào)銷單據(jù)的逐單審核，發(fā)現(xiàn)并查處了一些隱蔽較深的欺詐騙保行為；另一方面，通過全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段的智能監(jiān)控，對(duì)不法分子產(chǎn)生強(qiáng)大的震懾作用，避免了一些潛在的欺詐騙保行為。下一步，要對(duì)醫(yī)保欺詐典型案例進(jìn)行梳理分析，歸納整理出不同類型欺詐行為的監(jiān)控和預(yù)警指標(biāo)，不斷完善監(jiān)控規(guī)則，強(qiáng)化醫(yī)保欺詐識(shí)別功能。針對(duì)當(dāng)前比較突出的違規(guī)使用社保卡冒名就醫(yī)問題，除了要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格人卡核對(duì)外，還可以考慮采用人臉識(shí)別系統(tǒng)，提高比對(duì)水平。同時(shí)，為了更好地打擊醫(yī)保欺詐，還可以加強(qiáng)多部門信息共享，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦和民政、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，根據(jù)法律授權(quán)獲取與詐騙嫌疑人有關(guān)的信息。

3.3 加強(qiáng)部門合作。首先，相關(guān)部門要加強(qiáng)合作，相互配合，形成合力，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)負(fù)起主體責(zé)任，采取各種措施，做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范和欺詐案件稽核工作。如：進(jìn)一步完善協(xié)議管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的反欺詐責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、藥店申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核，依托信息化手段實(shí)現(xiàn)全單審核；對(duì)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題和涉及醫(yī)保欺詐的舉報(bào)投訴問題，要及時(shí)組織核查；加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，防范內(nèi)部人員作案風(fēng)險(xiǎn)等?；鸨O(jiān)督部門要履行行政監(jiān)督責(zé)任，加大對(duì)醫(yī)保欺詐案件的查處力度，依規(guī)作出行政處罰，做好向衛(wèi)生等部門移交和向公安機(jī)關(guān)移送的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要從制度建設(shè)方面著手，在每項(xiàng)新政策出臺(tái)時(shí)，盡可能預(yù)案在先，多想一些防范措施，最大限度地壓縮不法分子騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法空間，從源頭上減少案件發(fā)生。信息部門要提供技術(shù)支持，根據(jù)欺詐行為的特點(diǎn)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。其次，要加強(qiáng)和其他部門的合作。醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作要取得長(zhǎng)期成效，僅靠主管部門孤軍奮戰(zhàn)是不行的，必須聯(lián)合公安、衛(wèi)生、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，建立會(huì)商聯(lián)查機(jī)制。如會(huì)商衛(wèi)生部門制定統(tǒng)一的診療規(guī)范、出入院標(biāo)準(zhǔn)等，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員難以通過擴(kuò)大住院指征、降低住院條件等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。協(xié)調(diào)公安部門建立合作機(jī)制，對(duì)一些有重大嫌疑的欺詐案件，由公安部門迅速介入偵查取證。

3.4 建設(shè)誠(chéng)信體系。首先，通過各種方式，宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法、刑法第266條解釋以及相關(guān)的法律法規(guī)和政策，增強(qiáng)民眾的誠(chéng)信守法意識(shí)，讓民眾了解醫(yī)保欺詐的危害性，營(yíng)造全社會(huì)共同防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的氛圍。其次，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店誠(chéng)信制度，醫(yī)保部門每年組織開展誠(chéng)信評(píng)價(jià)，對(duì)誠(chéng)信高的給予政策傾斜，誠(chéng)信低的列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象，不誠(chéng)信的不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。同時(shí)建立規(guī)范的誠(chéng)信等級(jí)升降機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，并向社會(huì)公布。第三，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員和參?；颊叩男袨?，明確哪些行為屬于不誠(chéng)信的范圍，把有不誠(chéng)信行為的列入黑名單，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控。第四，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信記錄公開共享，讓失信者“一處失信，處處受制”，提高失信成本。

[1]林源.國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析[J].保險(xiǎn)研究，2010（12）：115-117.

[2]人社部,公安部.關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知(人社部發(fā)〔2015〕14 號(hào)）[Z].2015.

[3]中華人民共和國(guó)刑法[Z].1997.