東營(yíng)市醫(yī)保按病種分值結(jié)算辦法運(yùn)行分析及對(duì)策研究

郭曉峰 趙 玲

（東營(yíng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 東營(yíng) 257000）

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是貫徹落實(shí)黨的十九大提出的“病有所醫(yī)”的重要保障。2015年來(lái)，山東省東營(yíng)市聚焦醫(yī)保支付制度改革，探索推行了以總額控制下按病種分值結(jié)算為主，按床日、按人頭付費(fèi)為輔的復(fù)合式支付方式，醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制，醫(yī)保基金得以平穩(wěn)運(yùn)行。本文結(jié)合東營(yíng)市實(shí)施總額控制下按病種分值結(jié)算的實(shí)際，分析該辦法的優(yōu)勢(shì)、存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。

1 總額控制下按病種分值結(jié)算的優(yōu)勢(shì)

總額控制下按病種分值結(jié)算辦法是將總量控制與按病種付費(fèi)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，既充分體現(xiàn)了總量控制下分值結(jié)算對(duì)醫(yī)?；鸬膹椥员Ｗo(hù)機(jī)制，也發(fā)揮了按病種付費(fèi)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主降費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，是復(fù)合式結(jié)算辦法的有效體現(xiàn)。

1.1 以收定支，保障基金安全

東營(yíng)市每年根據(jù)當(dāng)年基金收入總量，合理編制年度支出預(yù)算，刨除門診統(tǒng)籌支出、異地聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷支出、零星報(bào)銷支出、購(gòu)買大病保險(xiǎn)等硬性支出后，剩余基金用于病種分值結(jié)算，通過(guò)預(yù)算控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?。東營(yíng)市2013年、2014年實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，居民醫(yī)?；鹉甓忍澘辗謩e為8265萬(wàn)元和1.63億元，2015年實(shí)行按病種分值付費(fèi)后，當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余3713.75萬(wàn)元。

1.2 明確分配標(biāo)準(zhǔn)，保障公平公正

東營(yíng)市以ICD-10診斷編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病種平均醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系，為5718種診斷賦予病種分值，涵蓋了全市90%以上的病種。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)以分值的形式進(jìn)行量化，使得醫(yī)保基金分配標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得醫(yī)?；鹋c所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比[1]，避免人為進(jìn)行指標(biāo)分配，降低經(jīng)辦環(huán)節(jié)的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整單價(jià)，充分發(fā)揮彈性保護(hù)機(jī)制

在病種分值結(jié)算體系中，分值不直接代表費(fèi)用，只是用來(lái)進(jìn)行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”，每個(gè)季度分值單價(jià)根據(jù)分值總量及預(yù)算金額動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以將病種分值與醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收重癥病患的矛盾[2]。同時(shí)，在醫(yī)?；鸨３趾愣ǖ那疤嵯?，病種分值總量越高，分值單價(jià)越低，通過(guò)“分值”這一載體，利用單價(jià)的可變性，實(shí)現(xiàn)了緩慢增長(zhǎng)的醫(yī)?；鹋c快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用間的彈性對(duì)接，緩沖了醫(yī)?；I資增速與醫(yī)療費(fèi)用增速不匹配的矛盾。

1.4 同病同分，激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)行為

按病種分值結(jié)算實(shí)行同病同分，誰(shuí)的治療成本低，誰(shuí)的收益大，競(jìng)爭(zhēng)力更強(qiáng)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本的積極性，可以有效抑制過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，避免大處方、重復(fù)檢查，從而有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平。

東營(yíng)市通過(guò)推行按病種分值結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少不合理費(fèi)用，形成了醫(yī)保患三方共贏的局面。

圖1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革前后住院人次及次均住院費(fèi)用變化

2 存在的問(wèn)題

總額控制下按病種分值結(jié)算作為一種特殊的按病種付費(fèi)方式，在具備按病種付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也不可避免存在諸多問(wèn)題。

2.1 分值總量虛高，分值單價(jià)不合理貶值

2.1.1 拆分住院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更多分值，將病情穩(wěn)定、費(fèi)用較高的治療拆分成若干治療單元，以“治療需要”為由，將單次住院拆分成若干次住院，反復(fù)申報(bào)病種分值，規(guī)避醫(yī)?？刭M(fèi)措施。同時(shí)，反復(fù)入院、反復(fù)檢查進(jìn)一步虛高了醫(yī)療費(fèi)用，增大了患者的就醫(yī)難度，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革前后住院人次變化見(jiàn)圖1。

2.1.2 低標(biāo)準(zhǔn)入院。在同病同價(jià)的原則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于收治病情輕微、治療簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用較低的患者，甚至將部分應(yīng)當(dāng)門診治療的患者收入院，用違規(guī)手段拉低自身的平均費(fèi)用，通過(guò)不正當(dāng)手段提高自身競(jìng)爭(zhēng)力。低標(biāo)準(zhǔn)入院不僅造成過(guò)度醫(yī)療、加大患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)?；?，同時(shí)，在醫(yī)?；鹂傤~控制的前提下，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)低標(biāo)準(zhǔn)入院也損害了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)權(quán)益，容易引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間惡性競(jìng)爭(zhēng)。東營(yíng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革前后次均住院費(fèi)用變化見(jiàn)圖1。

2.1.3 高套分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為盡可能地提高自身結(jié)付率，通過(guò)夸大合并癥等手段，套取高額分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意升級(jí)診斷，將普通感冒按肺炎收治；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上傳與治療不相關(guān)的診斷，如惡性腫瘤患者因胃腸炎入院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未對(duì)其惡性腫瘤進(jìn)行診治，但將惡性腫瘤的診斷上傳社保部門，騙取高額病種分值。

在總額控制前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為雖然不會(huì)造成醫(yī)?；鹬С鲈黾樱菀滓鸱种堤摳?，分值單價(jià)出現(xiàn)不合理貶值。東營(yíng)市推行按病種分值結(jié)算3年的時(shí)間，在醫(yī)?；鹌骄鏊?.5%的情況下，2015年至2017年分值單價(jià)平均值分別為70.02元、50.11元、38.27元，呈一路走低態(tài)勢(shì)。

2.2 專家評(píng)估機(jī)制亟待改革

為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者，東營(yíng)市建立了專家評(píng)估機(jī)制，對(duì)因病情危重、治療復(fù)雜或使用特殊材料等導(dǎo)致住院費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的特殊病例，每季度結(jié)算前由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織醫(yī)院代表和專家，共同審議確定合理分值。但隨著分值單價(jià)的逐步走低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)專家評(píng)估的病例數(shù)激增，與社保經(jīng)辦力量不足、可調(diào)配醫(yī)療專家有限等客觀條件相矛盾，專家評(píng)估機(jī)制亟待改革。

2.3 職工、居民難以同病同價(jià)

為充分體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)性、合理性，東營(yíng)市通過(guò)計(jì)算職工、居民報(bào)銷比例差異，確定了職工待遇系數(shù)，職工按病種分值結(jié)算不再單獨(dú)計(jì)算分值單價(jià)，通過(guò)居民分值單價(jià)及職工待遇系數(shù)確定職工醫(yī)保按病種分值結(jié)算金額。但在具體結(jié)算中發(fā)現(xiàn)，職工、居民醫(yī)療需求不相同，醫(yī)保基金的承受能力不相同，簡(jiǎn)單地用居民醫(yī)保基金支出規(guī)?？蚨毠めt(yī)保基金支出幅度，不能完全實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)?；鸬某浞掷?。

2.4 等級(jí)系數(shù)設(shè)置有待完善

考慮不同等級(jí)醫(yī)院的診療技術(shù)不同、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，存在醫(yī)療成本差異，東營(yíng)市按照各病種在不同等級(jí)醫(yī)院的平均費(fèi)用比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)，即三甲：三乙：二級(jí)：一級(jí)為1∶0.85∶0.6∶0.45。在支付方式改革推進(jìn)過(guò)程中，等級(jí)系數(shù)被低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所詬病，認(rèn)為部分常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用等級(jí)差異不大，比如，自然分娩、剖腹產(chǎn)、上呼吸道感染等常見(jiàn)病在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)差別較大，醫(yī)保支付比例也不應(yīng)出現(xiàn)較大差別，否則不利于分級(jí)診療的推進(jìn)。

3 對(duì)策建議

3.1 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量目標(biāo)控制機(jī)制

對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不實(shí)行藥品零差率的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分值總量目標(biāo)控制。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年可支配資金總量合理確定全市分值總量，以近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和占全市分值總量比為基礎(chǔ)，結(jié)合上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況，合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總量控制目標(biāo)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值總量與控分效果正相關(guān)的獎(jiǎng)懲機(jī)制；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量與目標(biāo)分值總量的關(guān)系，明確階梯式分值折算比例，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)力度與其納入結(jié)算的分值總量掛鉤，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)抬高分值總量行為，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)按病種分值結(jié)算辦法健康發(fā)展。

3.2 加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控

全面推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)手段，促進(jìn)醫(yī)保的精準(zhǔn)化和科學(xué)化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率。通過(guò)設(shè)定系統(tǒng)規(guī)則、閾值，在海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中對(duì)所有醫(yī)保結(jié)算單據(jù)進(jìn)行全面自動(dòng)審核，對(duì)關(guān)注的分解住院、高套分值、超量開(kāi)藥、不合理收費(fèi)及重復(fù)檢查等異常診療信息進(jìn)行重點(diǎn)篩查分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院等醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控；應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

3.3 建立完善醫(yī)保信息公示制度

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非治療輔助性藥品、抗菌藥物使用、高值醫(yī)用耗材使用、化驗(yàn)項(xiàng)目及CT等大型醫(yī)用設(shè)備檢查進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估，定期向社會(huì)公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)排序情況、醫(yī)保智能監(jiān)控違規(guī)情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查情況、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格對(duì)比等情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為管理。

3.4 建立動(dòng)態(tài)分值機(jī)制

為大幅縮短結(jié)算時(shí)間，提高經(jīng)辦效率，建立動(dòng)態(tài)分值機(jī)制。對(duì)原需通過(guò)專家評(píng)估核定分值的病例，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付金額為基礎(chǔ)，按照一定比例折算分值，實(shí)現(xiàn)折算分值與墊付金額正相關(guān)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治大病患者的積極性，彰顯醫(yī)?！氨４蟛　痹瓌t。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審，重點(diǎn)審核因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院、未公布分值等折算分值的病例，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)、不合理施治產(chǎn)生的費(fèi)用，可按照核算額的2-5倍進(jìn)行扣款，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)成本。

3.5 提高預(yù)撥資金比例，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力

總額控制下按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)借鑒醫(yī)?；鹂傤~分配中的預(yù)撥機(jī)制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)?；鹑笨趬毫Φ耐瑫r(shí)，大幅提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥資金比例，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力，更合理、更充分地使用醫(yī)?；?。

3.6 建立職工待遇系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

每年年度結(jié)算時(shí)，根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇系數(shù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益，提高基金使用效率。

3.7 實(shí)施單病種分值結(jié)算辦法

針對(duì)部分診斷明確、臨床路徑清晰、醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定的病種，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別間費(fèi)用差異，其病種分值不需要通過(guò)待遇系數(shù)進(jìn)行折算，直接納入結(jié)算，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常見(jiàn)病、多發(fā)病等方面的競(jìng)爭(zhēng)力，通過(guò)醫(yī)保支付方式助推分級(jí)診療，將小病留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

[1]杜汶昊.醫(yī)保按病種付費(fèi)推薦目錄發(fā)布[N].中國(guó)城市報(bào),2018-3-5（14） .

[2]王櫻.基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算辦法的實(shí)證研究——以淮安市為例[D].南京：南京大學(xué)， 2005.