醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理現(xiàn)狀及思考
——基于寧夏的實(shí)踐分析

李 明 包慧軍

（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

建立完整、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)體系是醫(yī)保監(jiān)控精細(xì)化和智能化的關(guān)鍵，隨著監(jiān)控內(nèi)涵的不斷豐富發(fā)展，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范化對(duì)醫(yī)保監(jiān)控工作的支撐作用越來(lái)越重要。本文結(jié)合寧夏醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際，就基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理應(yīng)用有關(guān)問(wèn)題做探討。

1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理應(yīng)用情況

寧夏于2012年1月設(shè)立自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心，2015年4月更名為社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)控處（自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)控中心）。中心組建以來(lái)，逐步建立了醫(yī)保監(jiān)控制度和機(jī)制，注重基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的管理和應(yīng)用。一是建立了包含藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等6個(gè)子項(xiàng)目的醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和包含藥學(xué)、診療知識(shí)信息的醫(yī)學(xué)知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，其中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)信息55萬(wàn)條，醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)儲(chǔ)存數(shù)據(jù)信息590萬(wàn)條。二是注重醫(yī)保結(jié)算源頭數(shù)據(jù)的規(guī)范管理。以監(jiān)控業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，不斷規(guī)范結(jié)算數(shù)據(jù)項(xiàng)目。2017年1月，印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理的通知》（寧人社辦發(fā)〔2017〕8號(hào)），重點(diǎn)規(guī)范藥品、診療項(xiàng)目、耗材、醫(yī)師、疾病、就診結(jié)算等9大類(lèi)107項(xiàng)數(shù)據(jù)信息。三是加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化。先后三次升級(jí)了部頒監(jiān)控系統(tǒng)和本地化改造，2015年將監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)納入“社保云”建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃中，不斷拓展系統(tǒng)功能，搭建起區(qū)、市、縣三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)控范圍覆蓋各級(jí)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。建立了較為完善的醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則體系，將醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)信息推送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，為醫(yī)師診療提供參考，逐步構(gòu)建起事前提醒、事中預(yù)警和事后追溯的全過(guò)程監(jiān)控模式，促進(jìn)監(jiān)控精細(xì)化。四是查處了一批典型案件，以點(diǎn)帶面，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治、調(diào)整醫(yī)保管理政策等措施，有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，管控了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。2012年6月-2017年6月，全區(qū)累計(jì)查處協(xié)議機(jī)構(gòu)及藥店994家（次），涉及違規(guī)案例12.1萬(wàn)例，涉及金額5173.49萬(wàn)元（見(jiàn)圖1）。從2016年醫(yī)保前端結(jié)算系統(tǒng)啟用醫(yī)保醫(yī)師標(biāo)識(shí)以來(lái)，全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信扣分累計(jì)達(dá)到552人次，暫停32名醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)資格（見(jiàn)圖2）。

圖1 2012年6月-2017年6月全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)核查情況

圖2 2012年6月-2017年6月全區(qū)醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信處理情況

2 存在的主要問(wèn)題

2.1 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)體系不完善

2.1.1 數(shù)據(jù)體系單一

醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)體系應(yīng)當(dāng)涵蓋與監(jiān)控業(yè)務(wù)相關(guān)的各類(lèi)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保制度運(yùn)行、居民健康、病種成本及衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)數(shù)據(jù)，完善的數(shù)據(jù)體系作支撐，才有利于全方位開(kāi)展數(shù)據(jù)挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題更及時(shí)、更精準(zhǔn)。目前，寧夏醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)主要由基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和動(dòng)態(tài)的醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)構(gòu)成，數(shù)據(jù)體系單一，輔助數(shù)據(jù)少，不利于數(shù)據(jù)的綜合應(yīng)用。

2.1.2 醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)項(xiàng)目簡(jiǎn)單

目前，醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)項(xiàng)目均按大類(lèi)對(duì)照，未做到一品一規(guī)，僅靠數(shù)據(jù)篩查難以判斷使用的合理性。比如，醫(yī)保一次性耗材目錄中的“特殊試劑盒”對(duì)應(yīng)具體試劑種類(lèi)繁雜，不同試劑盒單價(jià)從幾分到幾十元不等，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)僅看到“特殊試劑盒”，無(wú)法看到具體試劑名稱(chēng)，同樣無(wú)法判斷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)試劑使用和收費(fèi)是否合理。

2.1.3 關(guān)鍵數(shù)據(jù)不完整

經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，寧夏按照部頒數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材等相關(guān)數(shù)據(jù)信息管理，但隨著醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)有數(shù)據(jù)體系已不能滿(mǎn)足業(yè)務(wù)需要，部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息尚有缺失，如病案首頁(yè)信息、藥品批準(zhǔn)文號(hào)等未完全納入監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)體系。

2.1.4 歷史數(shù)據(jù)積累不足

歷史數(shù)據(jù)的積累，可以使醫(yī)保管理更加科學(xué)和精確，也更利于基金運(yùn)行趨勢(shì)的分析，受基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完整限制，當(dāng)前全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控歷史數(shù)據(jù)積累不足，僅能追溯到2012年，限制了醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘和利用。

2.2 監(jiān)控源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量亟待提高

由于各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）采用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)架構(gòu)不同，數(shù)據(jù)質(zhì)量存在較大差異，加之部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按數(shù)據(jù)項(xiàng)目和要求上傳數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存在缺項(xiàng)、不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

2.2.1 藥品信息上傳準(zhǔn)確率偏低

對(duì)2017年全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的藥品數(shù)據(jù)信息抽樣分析，抽樣數(shù)據(jù)信息為48萬(wàn)條，一條藥品信息包含藥品名稱(chēng)、藥品類(lèi)別、藥品劑型、藥品規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號(hào)等6個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目完全合格的藥品數(shù)據(jù)信息僅為2.2萬(wàn)條，完全合格率僅為4.6%。藥品信息的完整準(zhǔn)確程度決定著監(jiān)控的精細(xì)化程度，比如相同劑型的同類(lèi)藥品有多個(gè)規(guī)格，若上傳的藥品劑量、規(guī)格缺失或不準(zhǔn)確，僅從藥品的使用量無(wú)法判斷某藥品的使用是否合理，必須現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷方可確認(rèn)，影響了數(shù)據(jù)篩查，制約了醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)事前提醒、事中控制的應(yīng)用（見(jiàn)圖3）。

2.2.2 疾病診斷數(shù)據(jù)上傳率低

除部分按病種分值付費(fèi)的地區(qū)疾病診斷信息較為完善外，其他統(tǒng)籌地區(qū)疾病診斷數(shù)據(jù)上傳率不足60%，且上傳的病種信息大多數(shù)按大類(lèi)上傳，而不能細(xì)分為具體的病種，影響數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用（見(jiàn)圖4）。

2.2.3 其他監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤

如醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍與申報(bào)的科室不符。以某心血管科醫(yī)師為例，由于其科室信息上傳錯(cuò)誤（腎臟科），系統(tǒng)篩查時(shí)，因醫(yī)師所在科室與所開(kāi)具的藥品非對(duì)癥而產(chǎn)生疑點(diǎn)信息，易導(dǎo)致錯(cuò)誤的篩查結(jié)果。

圖3 2017年全區(qū)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)合格率

圖4 2017年全區(qū)疾病診斷數(shù)據(jù)上傳率

2.3 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)用方面的問(wèn)題

一是監(jiān)控系統(tǒng)智能化、精細(xì)化水平不高。當(dāng)前監(jiān)控指標(biāo)較為粗放，以過(guò)高費(fèi)用為例，該指標(biāo)將所有超過(guò)警戒值（閾值）的費(fèi)用作為疑點(diǎn)提示出來(lái)，雖然其中有相當(dāng)一部分費(fèi)用是合規(guī)的，但仍需靠人工逐筆核實(shí)才能確定，耗費(fèi)了大量時(shí)間和精力。二是數(shù)據(jù)綜合應(yīng)用處于起步階段。數(shù)據(jù)應(yīng)用主要在查違規(guī)的微觀層面，未上升到對(duì)整個(gè)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、增長(zhǎng)或下降動(dòng)因及趨勢(shì)分析等宏觀層面。三是數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用在很大程度上依靠醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員，而市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員配備普遍不足，醫(yī)保智能化監(jiān)控開(kāi)展不平衡，社保監(jiān)控處歷年查處的案例數(shù)和金額分別占49.8%和34.5%，也反映出醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)用方面存在上熱下冷的情況（見(jiàn)圖5、圖6）。

3 完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的思考與建議

“三項(xiàng)目錄”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)數(shù)據(jù)是相對(duì)靜態(tài)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)是醫(yī)保監(jiān)控的源頭動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，監(jiān)控規(guī)則體系將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與動(dòng)態(tài)的醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)有機(jī)聯(lián)接起來(lái)，通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、分析實(shí)現(xiàn)監(jiān)控目標(biāo)，每個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成缺一不可，針對(duì)各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題提出以下對(duì)策和建議。

3.1 完善醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，健全數(shù)據(jù)體系

一是在政策層面對(duì)診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的名稱(chēng)、內(nèi)涵和醫(yī)保支付使用范圍進(jìn)行規(guī)范，在對(duì)歷年全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材使用相關(guān)數(shù)據(jù)分析、測(cè)算的基礎(chǔ)上，將臨床診療必需的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，為健全醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)提供政策依據(jù)。二是按照人社部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)及代碼》《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)與代碼》等國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，健全醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)，以監(jiān)控業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，明確病案首頁(yè)、疾病診斷、藥品批準(zhǔn)文號(hào)等數(shù)據(jù)上傳要求，規(guī)范醫(yī)保監(jiān)控關(guān)鍵數(shù)據(jù)管理。三是實(shí)現(xiàn)相關(guān)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享，有限度、有選擇地推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)與相關(guān)數(shù)據(jù)資源的共享開(kāi)放，建立與衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，做到數(shù)據(jù)資源共享互補(bǔ)，健全醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)體系，為監(jiān)控工作提供輔助數(shù)據(jù)信息。

圖5 2012-2017年分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)查實(shí)案例情況

圖6 2012-2017年分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)查實(shí)涉及基金情況

3.2 加強(qiáng)源頭數(shù)據(jù)管理，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量

嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理的通知》（寧人社辦發(fā)〔2017〕8號(hào)）要求，加強(qiáng)源頭數(shù)據(jù)管理，提高各類(lèi)數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性。通過(guò)數(shù)據(jù)監(jiān)控軟件對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行提示，督促協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，對(duì)數(shù)據(jù)缺項(xiàng)、格式錯(cuò)誤等不規(guī)范數(shù)據(jù)予以阻斷使其無(wú)法上傳，并對(duì)數(shù)據(jù)規(guī)范化情況進(jìn)行通報(bào)，將數(shù)據(jù)規(guī)范化納入服務(wù)協(xié)議，并與年度考核掛鉤。

3.3 推進(jìn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)綜合應(yīng)用，提升監(jiān)控智能化、精細(xì)化水平

一是拓展醫(yī)保監(jiān)控功能，完善監(jiān)控規(guī)則體系，增強(qiáng)數(shù)據(jù)綜合分析應(yīng)用，盡可能降低對(duì)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)專(zhuān)業(yè)的高度依賴(lài)性。分類(lèi)細(xì)化設(shè)置監(jiān)控規(guī)則，按照醫(yī)保支付政策、“三項(xiàng)目錄”項(xiàng)目及限制使用范圍、物價(jià)規(guī)定設(shè)置剛性監(jiān)控規(guī)則，對(duì)違反剛性規(guī)則的結(jié)算項(xiàng)目直接認(rèn)定為違規(guī)項(xiàng)目。根據(jù)監(jiān)控經(jīng)驗(yàn)積累和對(duì)醫(yī)療服務(wù)、參保人員就醫(yī)管理需要設(shè)置管理類(lèi)監(jiān)控規(guī)則，特別是對(duì)違規(guī)行為多發(fā)、易發(fā)的領(lǐng)域有針對(duì)性地設(shè)置監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目目錄，重點(diǎn)對(duì)某類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目、病種數(shù)據(jù)信息進(jìn)行篩查分析，提高監(jiān)控效率。在醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)應(yīng)用基礎(chǔ)上，不斷豐富監(jiān)控知識(shí)信息積累，設(shè)置醫(yī)學(xué)監(jiān)控規(guī)則，一方面為臨床醫(yī)師診療、用藥提供參考，另一方面減少醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)人為專(zhuān)業(yè)判斷，彌補(bǔ)監(jiān)控機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員不足的短板。二是建立醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保參保個(gè)人誠(chéng)信管理機(jī)制，對(duì)重點(diǎn)人群診療、就醫(yī)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行篩查分析，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中對(duì)失信人員加注標(biāo)識(shí)，對(duì)失信醫(yī)師除暫停醫(yī)保服務(wù)資格外，對(duì)其今后發(fā)生的診療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)失信個(gè)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控的同時(shí)，將失信信息推送到醫(yī)生端作為預(yù)警。三是擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集范圍，豐富監(jiān)控手段。根據(jù)監(jiān)管需要，探索將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店藥品、耗材進(jìn)銷(xiāo)信息納入醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)范圍，探索藥品、耗材進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)，對(duì)出入院和門(mén)診大病就醫(yī)真實(shí)性進(jìn)行管控，根據(jù)人臉識(shí)別大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)就醫(yī)行為異常的違法違規(guī)人員。四是借鑒外省市成熟的數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用技術(shù)手段，從醫(yī)保政策層面、經(jīng)辦管理服務(wù)層面、醫(yī)保監(jiān)管層面，開(kāi)展各類(lèi)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，尤其注重歷史數(shù)據(jù)積累和趨勢(shì)分析，用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)、用數(shù)據(jù)決策、用數(shù)據(jù)查漏補(bǔ)缺。

[1]人社部辦公廳.關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知（人社廳發(fā)〔2015〕56 號(hào)）[Z].2015.

[2]張永清.全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017,102(3):34-36.

[3]張杰.建立適應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展數(shù)據(jù)體系的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017,100(1):23-25.

[4]王海陽(yáng).無(wú)錫市醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,99(12):46-48.