醫(yī)?；楣芾砭珳?zhǔn)化的實踐探索
——基于包頭市的實踐

趙 宏 王 超

（包頭市醫(yī)療保險稽查管理中心 包頭 014000）

1 強化醫(yī)?；閯菰诒匦?/h2>

1.1 內(nèi)涵發(fā)展的要求

經(jīng)過多年的改革發(fā)展，內(nèi)蒙古包頭市基本醫(yī)療保險制度建設(shè)成效卓然。到2017年底，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)78.4萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)119.7萬人，參保率均達到99%以上。定點醫(yī)療機構(gòu)347家，定點零售藥店1012家。2016年7月，包頭市在自治區(qū)范圍內(nèi)率先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合工作，實現(xiàn)了“一制一檔”制度模式，基金抗風(fēng)險能力進一步增強。按照事物發(fā)展的客觀規(guī)律，在參保擴面、兩定機構(gòu)規(guī)模等外延發(fā)展達到較高水平時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)變發(fā)展理念和發(fā)展方式，從外延擴張轉(zhuǎn)到內(nèi)涵發(fā)展上來，實施全面精準(zhǔn)化稽查正是基本醫(yī)保內(nèi)涵發(fā)展的必然要求。

1.2 本市實際的要求

全面加強精準(zhǔn)化稽查，既是內(nèi)涵發(fā)展的要求，更是本市實際之需。2016年，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入24.53億元，支出26.49億元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入7.34億元，支出7.68億元。當(dāng)年基金出現(xiàn)“收不抵支”，除了人口老齡化、參保人員就醫(yī)需求的釋放外，醫(yī)療費用的不合理增長、不合理住院及掛床住院套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為也是不容輕視的因素。在參保率達99%以上、參保擴面等基金“開源”空間不足的背景下，提升基金使用效率，加大醫(yī)?；椤肮?jié)流”工作勢在必行。

2 稽查管理的主要做法

2.1 建立自治區(qū)首支“兩精一?！贬t(yī)?；殛犖?/h3>

近年，包頭市醫(yī)療保險稽查管理工作遇到的突出問題表現(xiàn)在：一是定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量逐年增加，稽查任務(wù)繁重，稽查一線工作人員緊缺，各旗縣區(qū)沒有成立相應(yīng)的稽查科室或機構(gòu)，稽查時臨時從各業(yè)務(wù)科室抽調(diào)，難以形成合力。二是缺乏專家型、復(fù)合型稽查人才，難以洞察高技術(shù)、復(fù)雜性的醫(yī)保欺詐行為。三是稽查人員計算機水平與信息化稽查的發(fā)展不相適應(yīng)，難以從信息化角度開展稽查。

2016年，包頭市人社局在自治區(qū)范圍內(nèi)率先成立了包頭市醫(yī)療保險稽查管理中心（以下簡稱“中心”），專門負責(zé)對全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店業(yè)務(wù)的日常監(jiān)督和管理等工作。該中心工作人員20名，配備醫(yī)療、計算機及財務(wù)專業(yè)技術(shù)人員17人，具備中高級職稱資格比重占76.5%，解決了專家型、復(fù)合型人才過少的問題，建立了一支“精細化、精準(zhǔn)化、專業(yè)化”的醫(yī)療保險稽查隊伍。

2.2 建立稽查“五化”管理模式

根據(jù)《包頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法》（包府辦發(fā)〔2016〕130號）文件精神及協(xié)議相關(guān)要求，提出了“網(wǎng)格化、常態(tài)化、專業(yè)化、程序化、信息化”的五化管理模式。

2.2.1 稽查責(zé)任網(wǎng)格化。結(jié)合地域特點及定點醫(yī)藥機構(gòu)的分布，實行分級管理責(zé)任制。以“帕累托效應(yīng)”為理論依據(jù)，以“抓住少數(shù)”作為醫(yī)保稽查管理關(guān)鍵，即：管好了20%的定點醫(yī)藥機構(gòu)等于管好了80%的醫(yī)保基金。由中心負責(zé)215家市區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、年醫(yī)保收入百萬以上的定點零售藥店和慢性病定點零售藥店的日常監(jiān)管，并對各旗縣區(qū)所管轄定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽檢，實現(xiàn)了“抓大管小”。市五區(qū)負責(zé)屬地內(nèi)剩余定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管（共887家），外五旗縣負責(zé)屬地內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管（共196家）。該做法不僅讓醫(yī)保稽查工作效率得到了質(zhì)的飛躍，而且填補了各旗縣區(qū)醫(yī)?；楣芾砉ぷ鞯目瞻?，強化了市級醫(yī)療保險稽查管理的主體責(zé)任，上下聯(lián)動，齊抓共管，形成合力。

2.2.2 稽查工作常態(tài)化。為持續(xù)強化醫(yī)療保險監(jiān)督檢查力度，多措并舉，實施“5+2”“白加黑”專項重點稽查、投訴舉報及“回頭看”等組合拳，實現(xiàn)全覆蓋式定點醫(yī)藥機構(gòu)實地稽核巡查，形成對違規(guī)行為持續(xù)稽查態(tài)勢。

2.2.3 稽查人員專業(yè)化。中心定期舉辦“醫(yī)保知識開講了”專題學(xué)習(xí)活動，從法律法規(guī)、醫(yī)保政策及專業(yè)技能等方面培養(yǎng)稽查人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，分析各省市的典型醫(yī)保欺詐案例，以提高稽查人員識別欺詐行為的敏銳度和洞察力。

2.2.4 稽查行為程序化。一是稽查內(nèi)容程序化，即“兩查三對四問”的稽查行為規(guī)范；二是稽查流程程序化，每項稽查任務(wù)均由兩名及以上稽查人員負責(zé)，對存在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達《包頭市醫(yī)療保險稽查告知書》。

2.2.5 稽查手段信息化。為織好智能監(jiān)管密網(wǎng)，實現(xiàn)稽查信息化“雙平臺”，一是建立了基于規(guī)則的智能監(jiān)管平臺，運用大數(shù)據(jù)分析，篩查定點醫(yī)藥機構(gòu)中存在的疑似違規(guī)問題，實現(xiàn)“網(wǎng)絡(luò)稽查+實地稽查”，“人防+技控”有效地堵塞了醫(yī)保支出漏洞，降低了稽查的工作成本；二是正在建立醫(yī)療保險藥品電子信息監(jiān)控平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保藥品從定點零售藥店到參保人員的全程追溯管理，徹底杜絕“以藥串藥”“以藥易物”的違規(guī)行為。

2.3 用好三把“利劍”，建立準(zhǔn)入退出機制

定點醫(yī)藥機構(gòu)信息登記備案、協(xié)議管理和考核評價三把“利劍”，使定點醫(yī)藥機構(gòu)自主管理的主動性提升，退出機制得以強化，實現(xiàn)了自我凈化的良性運行。

2.3.1 定點醫(yī)藥機構(gòu)信息動態(tài)化管理。對1359家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展備案登記，做到“摸清底數(shù)，心中有數(shù)”，共計取消“僵尸”定點醫(yī)藥機構(gòu)7家，及時督促定點醫(yī)藥機構(gòu)信息變更134家。

2.3.2 強化協(xié)議管理，劃定14條監(jiān)管“紅線”。通過協(xié)議管理規(guī)范兩定機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，對于偽造病歷、套刷代刷、超范圍執(zhí)業(yè)等14種性質(zhì)惡劣的違規(guī)行為實行一票否決，終止定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。2017年共取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格18家。

2.3.3 定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級評定與考評激勵“掛鉤”。對各定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級考評結(jié)果分為AAA級、AA級、A級三類，根據(jù)評定等次撥付醫(yī)保基金結(jié)算款，A級以下取消定點服務(wù)資格。2017年對6家定點醫(yī)藥機構(gòu)停網(wǎng)整頓，4家給予取消定點服務(wù)資格。

2.4 建立與司法機構(gòu)的聯(lián)動機制

2017年，市人社局、公安局聯(lián)合印發(fā)了《包頭市社會保險欺詐案件查處移送暫行規(guī)定》，明確了社會保險欺詐查處職責(zé)、移送程序、銜接機制和工作要求。

2.5 暢通舉報渠道實現(xiàn)社會監(jiān)督

強化信息公開渠道，通過市人社局門戶網(wǎng)站、人社大廳智能導(dǎo)航平臺、人社局微信公眾號、行風(fēng)熱線、投訴舉報熱線等方式，暢通投訴舉報途徑，并同步公示存在違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，主動接受社會監(jiān)督，2017年共處理投訴舉報98件。

3 “五化”管理彰顯成效

3.1 提升了監(jiān)管效能

包頭市集中了有限的稽查資源，鎖定重點稽查范圍，不斷增強數(shù)據(jù)信息綜合運用能力，逐步實現(xiàn)了稽查尺度統(tǒng)一、稽查流程規(guī)范、稽查效能提升。2017年實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)實地稽查全覆蓋，這在包頭市實屬首次。

3.2 加大了監(jiān)管力度

2017年，全市共稽查1104次，對176家存在違規(guī)收費、過度檢查、冒名頂替住院、掛床住院、串換藥品以及用社?？ńY(jié)算生活用品食品等違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)分別給予扣除基金、停網(wǎng)整頓、限期整改、取消定點資格的處理，較2016年相比，違規(guī)醫(yī)?；鸩樘幝侍岣吡?.74倍（見表1），從2017年全年來看，包頭市定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生得到了有效遏制（見表2），節(jié)省醫(yī)保基金約3000萬元。

3.3 抑制了醫(yī)療費用不合理增長

在總控的基礎(chǔ)上，包頭市將醫(yī)療費用增長過快的定點醫(yī)療機構(gòu)作為稽查重點，通過“五化”管理和社會監(jiān)督，引導(dǎo)參保人選擇更加優(yōu)質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。2017年全市定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用為7772.52元，較上年降低了343.95元，回落4.2個百分點，醫(yī)療費用不合理增長得到有效抑制。

表1 2016-2017年包頭市醫(yī)保稽查違規(guī)數(shù)據(jù)對比表

表2 2017年包頭市醫(yī)療保險稽查數(shù)據(jù)季度表

4 醫(yī)?；楣芾淼乃伎寂c建議

4.1 倡導(dǎo)共建共治共享理念

在第三方購買服務(wù)的機制下，參保人員容易淡化費用意識，不把醫(yī)保基金當(dāng)成“救命錢”加以珍惜，有的甚至與醫(yī)療服務(wù)提供方合伙騙取醫(yī)?；?。在實地稽查中，一些參保患者不僅不與稽查人員配合，還為了自己的私利幫助違法定點醫(yī)藥機構(gòu)開脫責(zé)任、掩蓋違規(guī)行為，給醫(yī)?；楣ぷ髟鎏砹穗y度，同時也給就醫(yī)購藥環(huán)境帶來了消極影響。因此，在參保群眾中深入持久地開展醫(yī)療保險共建共治共享的教育活動十分必要。長期以來，全民醫(yī)保一直面臨著“制度政策執(zhí)行力度大、共建共治共享教育嚴(yán)重缺失”這種“一手硬、一手軟”的問題，有些參保人員甚至把醫(yī)?；甬?dāng)成政府的撥款或醫(yī)保機構(gòu)的錢，存在著“不花白不花”和基金安全“與我無關(guān)”的思想?？梢姡谌裰谐掷m(xù)開展共建共治共享理念的教育，將醫(yī)、患、保這個矛盾體轉(zhuǎn)化為醫(yī)保的命運共同體，基金的安全和高效運行才會有堅實的群眾基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)。

4.2 加快推進信息化建設(shè)

包頭市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺與藥品電子信息監(jiān)管平臺尚處于起步階段，醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療知識庫的“含金量”并不高，需要一個漫長的積累過程，大數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的運用仍不廣泛，如“購物籃”分析（一種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可分析參保人員的購藥習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)藥品購買的組合規(guī)律，防范藥品串換）尚未得到推廣。

4.3 建立綜合監(jiān)管長效機制

醫(yī)療保險基金的支出涉及到醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療診療行為、藥品及醫(yī)療器械等多項內(nèi)容的監(jiān)管，所以把好醫(yī)?；鸬摹胺谰€”不能靠醫(yī)保部門“孤軍奮戰(zhàn)”，應(yīng)當(dāng)建立長效綜合監(jiān)管機制，聯(lián)合發(fā)改、衛(wèi)生、食藥及工商等多部門發(fā)揮職能優(yōu)勢，實現(xiàn)部門間信息互通、情報共享的綜合監(jiān)管治理，做到齊抓共管、協(xié)同作戰(zhàn)，多條線擰成一股繩，推動稽查工作深入開展。

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