中醫(yī)治療寒疫的古代文獻考辨

王文凱,梁群,張賀

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

疫病，又稱瘟疫，是指有強烈傳染性并能引發(fā)較大范圍流行的一類疾病。古醫(yī)籍所載疫病按照邪氣性質(zhì)主要分為溫性、寒性兩大類，其中溫性疫病即是溫疫，寒性疫病既是寒疫。寒疫是指因感受非時暴寒或陰寒沴所致，具有強烈流行性或流行性傳染性的外感疾病，屬流行性或流行性傳染性疾病范疇[1]?！稖夭l辨·雜說·寒疫論》載：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱……雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然……故名曰寒疫耳”[2]。在古醫(yī)籍中，寒疫記載的內(nèi)容或隱于傷寒，或統(tǒng)于溫病。本文試圖通過梳理古代醫(yī)家對疫病的認識，挖掘、整理寒疫古文獻記載的內(nèi)容，探尋歷代醫(yī)家對寒疫的認識和治療發(fā)展歷程，進而為現(xiàn)代中醫(yī)治療疫病提供臨床相關(guān)文獻參考與借鑒。

1 中醫(yī)治療寒疫的歷代古文獻考辨

1.1 先秦時期

寒疫的概念在先秦時期涵蓋于傷寒之中。如《素問·熱論篇》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒也，則為病熱”[3]?！峨y經(jīng)·五十八難》曰：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不相同”[4]。提出傷寒是泛指一切外感發(fā)熱性疾病，其中包含表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀的寒性疫病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是第一部對疫病作詳細論述的醫(yī)學著作。對疫病的特征做了明確界定，并以疫、癘之名稱描述疫病，認識到疫病具有傳染性、流行性和起病急，致死率高的特點，揭示了人體正氣強弱，是疫邪能否侵入及其發(fā)病與否的決定因素?！端貑栠z篇·刺法論》載：“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來……”[3]。

《內(nèi)經(jīng)》中沒有對寒疫的直接記載。但有許多寒邪致病的論述。運化論觀點認為，五運六氣升降運化失常，會使四時失序，氣候異常，產(chǎn)生風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣。寒為陰邪，其性屬陰，侵襲人體，易損傷陽氣，引起民病，即流行性熱病，病性屬于寒涼?！端貑栠z篇·本病論》云：“少陰不遷正，即冷氣不退，春冷后寒……民病寒熱，四肢煩痛，腰脊強直”[3]?！端貑枴ちo大論》曰：“凡此太陽司天之政……寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕發(fā)……民乃厲，溫病乃作，身熱、頭痛……寒氣行，雨乃降，民病寒，反熱……寒風以至，反者孕乃死”[3]。

對于疫病的防護治療，《素問·六元正紀大論》提出“食歲谷以全其真，避虛邪以安其正”，如果正氣不足，容易感受外邪發(fā)病。養(yǎng)護正氣，遠離疫氣毒邪是預(yù)防的根本所在。在藥物治療方面，則遵循“凡六氣為病，當以所勝之味治之”的治療法則。如太陽寒水司天，全年偏寒濕氣候，治療上應(yīng)當用苦味藥，燥以祛濕，溫以祛寒?！肮蕷q宜苦以燥之溫之……同寒濕者燥熱化，異寒濕者燥濕化”[3]。

先秦時期疫病概念開始萌芽，雖無寒疫概念，但從運氣學說角度觀察到運氣之寒太過，人們易患寒涼性質(zhì)的流行病，應(yīng)是對寒疫最早的認識。提出的養(yǎng)護正氣，遠離邪氣的預(yù)防方法和使用苦燥辛溫藥物的治療原則，為后世寒疫理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1.2 漢唐時期

這一時期有了時行寒疫的概念，寒疫內(nèi)涵還蘊含在傷寒、熱病、溫疫、溫病、時行、時氣、天行、疫癘等記載中。張仲景《傷寒論》闡述了疫病的病因認識、治療，是疫病學理論發(fā)展的奠基之作。仲景宗《內(nèi)經(jīng)》,將疫病稱為傷寒。他所生活的東漢末年，氣候寒冷，癘氣流行,寒暑錯時[5]，疫病多發(fā)，仲景所治的傷寒一部分應(yīng)屬于寒性疫病。仲景方中藥物以辛溫居多，后世很多醫(yī)家有辨治寒疫“宜用辛溫”和“仲景方多效”的記載。創(chuàng)立的傷寒辨證體系，為后世寒疫的辨治起到了重要的指導作用。書中記載的白虎湯、白虎加人參湯、承氣湯類方都是治療疫病的經(jīng)典方劑。

王叔和編次整理的《傷寒論·傷寒例》中首次提出時行寒疫的概念，將寒疫列為時行病?！皬拇悍忠院螅燎锓止?jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也……其病與溫及暑病相似，但治有殊耳”[6]。提示春秋分之間存在一種新感非時暴寒而發(fā)的流行性疾病，所感為時行之氣，與四時正氣為病的正傷寒不同，為陽氣為寒邪折遏所發(fā)，故與溫病暑病治法不同。

葛洪和巢元方對寒疫病因和預(yù)防、治療都有獨特的認識?！吨夂髠浼狈健贰爸蝹畷r氣溫病方”中載：“傷寒、時氣、溫疫三名同一病耳,而源本小異……其年歲中有厲氣,兼挾鬼毒相注,名為溫病”[7]。他將時氣、溫疫歸屬于傷寒,寒疫被涵蓋于溫病、溫疫中,提出了疫病“癘氣兼挾鬼毒”致病的觀點。書中記載的辟溫疫、辟天行疫癘的方劑,有一半組成多以辛溫散寒藥物為主，說明是為了預(yù)防和治療寒疫而創(chuàng)。如避瘟疫藥干散，“大麻仁，柏子仁，干姜，細辛各一兩，附子半兩”，又如納鼻中辟疫癘的赤散方，“牡丹五分，皂莢五分炙之，細辛、干姜、附子各三分，肉桂二分，真珠四分，躑躅四分”。

巢元方《諸病源候論》將寒疫稱為“時行傷寒”，以是否傳染將寒疫與普通傷寒作出劃分，提出寒疫“乖戾之氣”病因論?！皞畈幌嗳疽缀颉逼性疲簜　藙t不染著他人……若因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而發(fā)病者，此則多相染易”[8]。時行寒疫病位傳變規(guī)律為“一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也”[8]。病情輕淺，寒邪在皮毛、肌膚時，以“摩膏火灸”“針刺”、崔文行解散等祛風散寒，發(fā)汗解表之法治療，當寒邪入里化熱，則服藜蘆散或赤豆瓜蒂散清解時行熱毒，當邪已入胃，當“與雞子湯下之愈”，以瀉下祛邪。

漢唐時期，時行病理論得到發(fā)展，認為寒疫是非時暴寒引起的季節(jié)性流行病，初步認識到病邪由表入里的傳變規(guī)律，分別采取散寒、清熱、攻下法進行治療。除時行論外，對寒疫的病因還提出了“乖戾之氣”“癘氣兼夾鬼毒”等不同觀點，認識到寒疫的傳染性，這些觀點對于后世疫病病氣理論觀點的提出給予很大的啟示。

1.3 宋金元時期

宋金元時期，醫(yī)家輩出，學派爭鳴，對寒疫的病因病機、證候、治療比之前有了更加清晰的認識。龐安時《傷寒總病論·時行寒疫論》將時行寒疫與溫病區(qū)分開來，指出二者證候治法皆有不同?！皽夭∈畈∠嗨?，但治有殊者，據(jù)溫病無摩膏火灸，又有冬溫瘡豆，更有四時陰陽毒……用藥稍寒，故治有殊耳”[9]。龐氏載有圣散子方，蘇東坡作序，云：“時疫流行，平旦輒煮一釜，不問老少良賤，各飲一大盞，則時氣不入其門……謫居黃州，連歲大疫，所全活至不可數(shù)”[9]。圣散子方主要由麻黃、防風、細辛，藿香、石菖蒲、白術(shù)和附子、良姜、肉豆蔻組成，藥味多為辛溫香燥之品，功擅散寒除濕，尤宜用于寒疫治療。成為后世治療寒濕疫病的代表方劑。

朱肱《類證活人書·卷六》將寒疫放在溫疫病范疇內(nèi)，治法要因時因地靈活運用，提出不同季節(jié)的治療方劑，所謂“當于運氣求之”?！按嗣麥匾咭病烁幸甙O之氣，故一歲之中，病無長少，率相似者……若春應(yīng)暖而清氣折之，則責邪在肝……升麻散、解肌湯主之。夏應(yīng)暑而寒氣折之，則責邪在心……七月八月陽氣已衰……調(diào)中湯、射干湯、半夏桂枝甘草湯，可選而用之”[10]。

陳無鐸提出治療疫病要根據(jù)當?shù)靥赜械牡乩?、氣候環(huán)境，如果不審寒溫，胡亂用藥，就會導致“殺人無數(shù)”的慘痛結(jié)果。以圣散子方舉例，“此藥以治寒疫……被害者不可勝數(shù)，往往頃時，寒疫流行。其藥偶中抑未知方土有所偏宜……今錄以備療寒疫用者，宜審之，不可不究其寒溫二疫也”[11]。陳氏認為疫病屬性不同，有寒、溫、燥、濕之分?！度驑O一病證方論·卷之六·料簡諸疫證治》云：“假如冬合寒，時有溫暖之氣，則春必患溫疫……夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫……”[11]。陳氏開疫病屬性區(qū)分先河，確有見地，但不以證候而是以時序作為疫病屬性劃分的標準，則具有一定認識局限性。

張從正《儒門事親》認為疫病治療要循證以變通，確立因時，因地，因人制宜的治療法則，寒溫疫病皆適用之。“凡解利傷寒、時氣疫疾，當先推天地寒料之理以人參之。南陲之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之……少壯氣實之人，宜辛涼解之；老耋氣衰之人，宜辛溫解之……不可差互，病人禁忌，不可不知”[12]。

宋代方書中記載了大量治療時行寒疫的方劑?！妒備洝分杏小爸螘r氣二三日不解，頭痛壯熱惡寒”的葛根湯方，“治時行憎寒壯熱，骨節(jié)煩疼，項強”的“麻黃濃樸湯”“治時行表不解，壯熱惡寒”的“人參干葛湯”等?！短交菝窈蛣┚址健ぞ碇ぶ蝹分杏腥藚《旧ⅰ⒘智苌?、葛根解肌湯、圣散子方、金沸草散、香蘇散、十味不換金散等數(shù)十首治療時行寒疫的方藥，《管見大全良方》中記載了治療寒性瘴癘的方劑,如四逆湯、真武湯、大藿香正氣散、十神湯等。

宋金元時期，寒疫治療雖仍遵從傷寒理法，但對寒疫的診治方法闡述的更加全面細致，用藥開始與溫病相區(qū)分，注意辨明疫病屬性，治法注意因時、因地、因人制宜，并創(chuàng)立了大量治療寒疫的方劑，寒疫治法方藥理論得到了極大的豐富和發(fā)展。

1.4 明清時期

明清時期，寒疫逐漸脫離傷寒范疇，隨著溫病學、疫病學理論的突破性發(fā)展，寒疫內(nèi)涵和診治得到前所未有的充實和拓展。喻嘉言提出疫病應(yīng)從三焦論治，提出逐穢解毒的治療法則，打破傷寒法統(tǒng)治疫病的局面，豐富了寒疫的辨證論治思維。他認為疫邪從口鼻而入，流布在上、中、下三焦傳變，應(yīng)以芳香之品預(yù)防疫邪入侵，感邪后則應(yīng)以逐邪解毒為第一要義，《尚論篇》云：“然從鼻從口所入之邪，必先注三焦，以次分布上下……未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之……下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”[13]。寒溫二疫皆可用之。

吳有性的《溫疫論》是首部疫病學專著，對疫病的發(fā)病、病因、病位、病理、傳變進行了系統(tǒng)論述。他否認了六淫致疫論，指出疫病的發(fā)生是由客觀存在“病氣”引起的，與現(xiàn)代傳染病的病原微生物致病論十分接近?！办鍤庹撸呛?、非暑、非暖、非涼……乃天地別有一種癘氣”[14]。對疫病特點的描述，如“邪自口鼻而入”，“無論老少強弱，觸之者即病”，感染方式“有天受，有傳染”，都與現(xiàn)代醫(yī)學對疫病的認識十分相符。創(chuàng)立治療邪伏膜原的經(jīng)典方劑“達原飲”，為后世所傳用至今。但吳氏將溫疫等同于瘟疫，通篇只談溫疫，將非時暴寒所致疾病稱為感冒，“又春夏秋三時，偶有暴寒所著，與冬時感冒相同，治法無二……不當令立寒疫之名”[14]。這種否認了寒性疫病存在的認識，一定程度上造成后世醫(yī)家對寒疫的忽視。

劉奎在《松峰說疫·疫病有三種論》中提出三類疫病，明確將寒疫確定為疫病中的一種，對后世認識寒疫內(nèi)涵產(chǎn)生很大影響?！坝嘤谝甙Y,既分三種，曰瘟疫，曰寒疫，曰雜疫，三者具而疫癥全矣?！薄安徽摯合那锒鞖夂鰺?，眾人毛竅方開，倏而暴寒……系天作之孽，眾人所病皆同……其治法有發(fā)汗、解肌之殊……又有病發(fā)于夏秋之間，其癥與瘟疫相似，而亦不受涼藥……纏綿多日而始愈者，此皆所謂寒疫也?！薄叭浑s疫，其癥則千奇百怪，其病則寒熱皆有……眾人所患皆同者，皆有癘氣以行乎其間……”[15]。劉奎所述寒疫內(nèi)涵十分豐富，既包括一年四季感受暴寒而致的時行寒疫，又有感受寒性癘氣而發(fā)的寒疫，而所論的雜疫中，亦有千奇百狀的寒性疫病。提出治疫五法：“發(fā)散、解穢、清中、攻下、酌補”，寒溫二疫皆涵蓋其中。

此時醫(yī)家對寒疫因機證治的認識亦頗豐富。熊立品和俞根初認為寒邪可夾雜癘氣、穢濕發(fā)展成具有流行性和傳染性的寒性疫病。熊立品《治疫全書·卷六》言：“染有初起時頭疼身熱，頸強惡寒，全似傷寒見癥者……既感疫氣，又傷風寒，或暴感風寒兼染疫氣者，寒疫二邪一時混合”[16]。俞根初《重訂通俗傷寒論·傷寒兼疫》區(qū)別挾厲風挾穢濕兩因，按時求原，對證立方,云：“其所以傳染者，由寒氣中或挾厲風，或挾穢濕，病雖與傷寒相類，而因則同中有異……”[17],夾厲風者，從肌膚侵入，由經(jīng)絡(luò)傳變。“春分后夾癘風而發(fā)，頭疼形寒獨甚者，蘇羌達表湯加鮮蔥白三錢、淡香豉四錢，辛溫發(fā)表”[17]。夾穢濕者，則從口鼻而入，侵襲肺胃，發(fā)為寒濕疫，宜汗利兼行，辟穢解毒。“秋分前夾穢濕而發(fā)，身痛肢懈獨甚者，藿香正氣散加蔥、豉，辛淡芳透。均加紫金片以解毒”[17]。

葉霖、朱蘭臺認為天地之間存在一種沴厲之氣，六淫失時皆可化為沴厲毒氣，可染著于人，感染寒沴則發(fā)為寒疫,具有傳染性，與傷寒截然不同。《難經(jīng)正義·卷四》載：“疫者……大則一城，小則一鎮(zhèn)一村，遍相傳染者是也，乃天地沴厲之氣……疫之為病，偏溫偏熱者多，偏寒者少……寒疫初病，寒熱無汗，面赤頭痛項強……傷寒異處，惟傳染耳”[18]。《疫證治例》云：“風寒暑濕燥火六氣失時，是謂六沴。沴，惡氣，抑毒氣也。沴氣之作……中其毒者，率由口鼻入……稽留氣道，蘊蓄軀殼，病發(fā)為疫，證類傷寒”[19]。

吳瑭指出濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，可經(jīng)口鼻吸入，直中經(jīng)臟，發(fā)生陰毒性質(zhì)的寒疫?！稖夭l辨·卷一·補秋燥勝氣論》中云：“雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復時有”[2]。書中載霹靂散方，主治“中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉(zhuǎn)筋……陰毒發(fā)斑，疝瘕等證，并一些凝寒固冷積聚?！狈秸撝赋?，“而此證乃燥，筋，寒濕之氣，直犯經(jīng)筋……內(nèi)傷三陰臟真……故立方薈萃溫三陰經(jīng)剛燥苦熱之品，急溫臟真……俾穢濁陰邪，一齊立解”[2]。后世將霹靂散類方代表的治法稱為苦溫芳香止痛法。

楊堯章認為素體真陽虧虛之人，感于溫毒發(fā)生溫疫陰證，亦稱寒疫。提出溫毒可致寒疫的觀點。《瘟疫論辨義·寒疫論》載：“癘氣有溫有寒……亦有真陽素虧，雖感溫毒，外邪協(xié)水而動，陽熱變?yōu)殛幒?，亦寒疫也。其證初起，舌顯白苔，胸脅苦滿，肢體疼痛……治之之法，惟有驅(qū)寒辟疫，溫經(jīng)回陽……”[20],故立醒脾飲，溫經(jīng)散寒飲，分別取其辛溫解散，甘溫佐表之法。

明清時期，寒疫脫離傷寒，成為疫病概念中的一種，對寒疫病因和內(nèi)涵的認識開始朝向多元化發(fā)展，寒疫證法方藥已趨于細致全面，不僅循六經(jīng)辨證，辨明表里、陰陽、寒熱、虛實，還重視從三焦論治，對證立方，重視使用芳香逐穢，化濕解毒、溫中散寒的藥物治療寒疫。

2 討論

綜合上述文獻所述，寒疫這一病癥是隨著傷寒病理論的發(fā)展而逐漸被認識，并在時行病理論的發(fā)展過程中被逐漸深入認知，實現(xiàn)了在疫病理論得到突破性發(fā)展，最終脫離傷寒體系后，寒疫內(nèi)涵認識被深入探討并逐步走向成熟。這一探索經(jīng)歷了從運氣論到時行論最終到病氣論、運氣論、暴寒論、陰毒論、溫疫陰證論并存的發(fā)展過程。隨著寒疫辨證論治體系的發(fā)展，對寒疫的治法也由單一法則發(fā)展到多種辨證，兼顧陰陽表里寒熱虛實，因證用方等手段的綜合運用。通過歷代古文獻記載的寒疫內(nèi)容梳理，筆者進行歸納整理、探討分析如下。

一是先秦時期，創(chuàng)立運氣學說研究氣候變化規(guī)律，觀察到異常寒濕性氣候可引發(fā)群體流行性熱病，并提出以辛溫苦燥藥物進行預(yù)防和治療，為后世寒疫理論的發(fā)展給與一定啟示與引導；二是漢唐時期，將寒疫與時行病關(guān)聯(lián)，初步認識寒疫病位傳變規(guī)律，采用散寒、清熱、攻下法治療,寒疫因脈證治得到初步發(fā)展；三是宋金元時期，提倡因人、因地、因時制宜，寒疫治法更加豐富，創(chuàng)立了大量治療寒疫的方劑，寒疫診療理論得以充實;四是明清時期，寒疫脫離傷寒范疇，成為疫病概念中的一種，除流行性寒疫外，傳染性、季節(jié)流行性兼具的寒癘疫，寒濕疫、沴毒疫、寒燥濕疫、溫毒陰證、寒性雜疫都屬于寒疫范疇。對寒疫內(nèi)涵的探索和創(chuàng)新促進了寒疫證治方藥的全面發(fā)展。此時以六經(jīng)、三焦為主要辨證思想，對證立方，將散寒、除穢、解毒、祛濕、清中、攻下、溫經(jīng)等治法靈活運用于寒疫的治療中，寒疫的理論認識和辨證論治接近于成熟。

寒疫是一種病因病機比較復雜的疾病，其證候表現(xiàn)復雜多樣，病變涉及不同臟腑。古代醫(yī)家通過觀察和實踐，對寒疫提出了不同的理論認識，治療上注意結(jié)合發(fā)病季節(jié)、地域、病人體質(zhì)，進行四診八綱，辨證施治。而本文通過對寒疫的古文獻進行歸納整理與分析，展示出我國古代醫(yī)家對寒疫的認識與診治精髓，以期為現(xiàn)代臨床預(yù)防和治療疫病提供理論與實踐參考依據(jù)。