基于結(jié)構(gòu)方程模型的晚期癌癥患者照料者疲勞感影響因素分析*

胡勃，李夢(mèng)倩，劉蘭芳，吳磊

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科，江西 南昌 330006；2.江西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 外護(hù)教研室，江西 南昌 330201；3.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)教研室，江西 南昌 330006）

近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，癌癥患者的生存期逐年延長(zhǎng)，隨著癌癥發(fā)病率的逐年上升，癌癥患者照料者人群也在逐年增加[1]。有研究證實(shí)，癌癥持久、嚴(yán)重地影響了家庭照料者的身心健康[2]。晚期癌癥患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜，其照料者照顧工作繁重，同時(shí)照料者還面臨著即將失去親人之痛，往往身心俱疲[3]。但疲勞對(duì)身心健康損害具隱匿性，往往被人們所忽視[4]。持續(xù)的、長(zhǎng)期的及缺乏有效應(yīng)對(duì)的疲勞勢(shì)必使照料者積勞成疾，甚至猝死[5]。有學(xué)者提出，照料者的身心健康直接影響了癌癥患者的生存質(zhì)量及疾病的治療[6]。以往研究照料者需求、負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量較多，有關(guān)照料者疲勞的研究較少，尤其是晚期住院癌癥患者照料者[7-13]。因此，本次研究通過(guò)對(duì)晚期住院癌癥患者照料者疲勞感影響因素進(jìn)行路徑分析，旨在為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展照料者護(hù)理指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年12月于江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的70例晚期住院癌癥患者，以患者的照料者為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫，回收有效問(wèn)卷65份，回收率92.86%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

包括年齡、性別、文化水平、職業(yè)、婚姻狀況、照顧時(shí)間、其他共同照顧人數(shù)、與被照料者關(guān)系及是否與被照料者同住等。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）SAS共20個(gè)條目，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。各個(gè)條目得分合計(jì)后，再乘以1.25取其整數(shù)部分，得標(biāo)準(zhǔn)分。分值越高，越焦慮。其中標(biāo)準(zhǔn)總分＜50分為正常；50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮[14]。

1.2.3 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）SDS共4個(gè)維度：①精神性情感癥狀；②軀體性障礙；③精神運(yùn)動(dòng)性障礙；④心理障礙。20個(gè)條目，每一個(gè)條目均按1～4級(jí)評(píng)分。其中有10項(xiàng)是正性詞，反序計(jì)分，10項(xiàng)為負(fù)性詞，正序計(jì)分。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=各條目累計(jì)得分/80，指數(shù)范圍為0.25～1.0分。指數(shù)分值越高，抑郁嚴(yán)重程度越高。其中，指數(shù)＜0.50分為無(wú)抑郁；0.50～0.59分為輕微/輕度抑郁；0.60～0.69分為中/高度抑郁；＞0.70分為重度抑郁[15]。

1.2.4 照料者壓力量表（caregiver burden inventory，CBI）CBI是評(píng)定照料者壓力程度的量表，5個(gè)維度：時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、身體性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)及情感性負(fù)擔(dān)，共24個(gè)條目。每個(gè)條目按照壓力的輕重評(píng)為0～4分，總分0～96分，得分越高說(shuō)明照料者的壓力越[16]。

1.2.5 疲勞評(píng)定量表（fatigue assess ment instrument，F(xiàn)AI）FAI是由美國(guó)JOSOPH等研究并形成的29條目的量表，主要用于評(píng)價(jià)疲勞特征及如何區(qū)分正常的疲勞和疾病相關(guān)疲勞。該量表包括4個(gè)亞量表（因子），按1～7級(jí)評(píng)分。因子1：疲勞嚴(yán)重程度量表；因子2：環(huán)境特異性疲勞量表，用以評(píng)定疲勞對(duì)特異性環(huán)境（熱、冷及應(yīng)激等）的敏感性；因子3：疲勞影響量表，用以測(cè)量疲勞導(dǎo)致的后果，如缺乏耐心，無(wú)法集中注意力；因子4：對(duì)休息、睡眠的反應(yīng)量表，用以測(cè)定疲勞對(duì)休息、睡眠的反應(yīng)。4個(gè)因子均將各條目分值相加，然后分別取其算術(shù)平均值，即各因子得分。按因子得分將疲勞分為4個(gè)等級(jí)：得分＜4分為無(wú)疲勞、4≤得分＜5為輕度疲勞、5≤得分＜6為中度疲勞、得分≥6為重度疲勞[17]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)經(jīng)核查后，錄入Excel 2003，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0和SPSS Amos 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，各變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析變量間路徑關(guān)系，以獲得各路系數(shù)及模型擬合指標(biāo)。采用bootstrapping技術(shù)驗(yàn)證中介效果，隨機(jī)抽取樣本2 000個(gè)，模型擬合后計(jì)算平均通徑系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和95%置信區(qū)間等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 照料者一般情況

本次總共調(diào)查了65例照料者，回收率92.86%。其中，年齡＞30歲的照料者僅占12.3%；男性占47.7%，女性占52.3%；大多數(shù)（86.2%）照料者文化水平為高中及以下；人均月收入主要集中在420～2 000元（81.5%）；超過(guò)一半的照料者照顧時(shí)間＞1年；其他共同照料者人數(shù)為1或2個(gè)的占大多數(shù)（66.1%）；與患者的關(guān)系為配偶的占63.1%；90.8%的照料者與患者同住。見(jiàn)表1。

2.2 照料者疲勞、壓力、焦慮及抑郁水平情況

本次研究對(duì)象的疲勞平均得分4.79，76.9%的照料者為輕度及以上。其中因子1的平均得分為4.31，以輕、中度疲勞為主（63.1%）；因子2平均得分4.64，輕中、度疲勞的占1.5%；因子3的平均得分4.75，69.2%的照料者有輕度及以上疲勞；因子4的平均得分5.45，89.2%的照料者疲勞程度為輕度及以上。抑郁程度為輕度及以上的照料者占76.9%，焦慮程度為輕度及以上占56.9%，壓力平均得分48.15。見(jiàn)表2。

2.3 照料者疲勞影響的單因素分析

因子1在年齡、文化水平、與被照料者關(guān)系及醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中配偶的平均得分較兒女或其他高，有醫(yī)療保險(xiǎn)比政府資助及其它的平均得分高。因子2在其他共同照料者人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因子3在年齡、其他共同照料者人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。因子4在其他共同照料者人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 照料者一般情況

2.4 照料者疲勞、壓力、抑郁及焦慮間相關(guān)分析

本次研究對(duì)象疲勞各因子均與抑郁和壓力呈正相關(guān)（P＜0.05）；疲勞因子1～3均與焦慮呈正相關(guān)（P＜0.05）。抑郁、焦慮與壓力均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 照料者疲勞影響因素的路徑分析

在單因素分析和相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，利用通徑分析驗(yàn)證年齡、文化水平、醫(yī)療費(fèi)用、與被照料者關(guān)系、其他共同照料者人數(shù)、焦慮、抑郁及壓力對(duì)疲勞的影響及作用機(jī)制，設(shè)計(jì)初始路徑圖。結(jié)果：①與被照料者關(guān)系與焦慮比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），焦慮與壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），壓力與疲勞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；②抑郁與壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），壓力與疲勞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；③其它共同照料者人數(shù)與疲勞比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。采用Maximum likelihood法對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行調(diào)試、估計(jì)并檢驗(yàn)，最后形成以抑郁、其他共同照料者人數(shù)和與被照料者關(guān)系為自變量，焦慮、壓力為中介變量共同作用于疲勞的結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果顯示，χ2/df=1.283、GFI＝ 0.916、IFI=0.972，CFI=0.971，RMSEA=0.066，此模型的擬合度良好，表明該模型可接受。見(jiàn)圖1、2。

2.5.1 中介效應(yīng)分析疲勞因子1～4載荷均＜0.6，因子間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。同時(shí)，焦慮對(duì)壓力有直接影響（b=0.30，P=0.043），壓力對(duì)疲勞有直接影響（b=0.45，P=0.000），抑郁對(duì)壓力有直接影響（b=0.26，P=0.041），抑郁對(duì)疲勞有直接影響（b=0.39，P=0.009），其他共同照料者人數(shù)對(duì)壓力有直接影響（b=-0.18，P=0.040），人數(shù)對(duì)疲勞有直接影響（b=-0.21，P=0.046）。見(jiàn)圖 2。

2.5.2 中介效應(yīng)檢驗(yàn)根據(jù)中介模型，可初步判斷其他共同照料者人數(shù)、焦慮和抑郁對(duì)疲勞影響的中介作用存在，但效應(yīng)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義需進(jìn)一步驗(yàn)證。本文采用目前驗(yàn)證中介效應(yīng)較為理想的bootstrapping技術(shù)，隨機(jī)抽取樣本2000個(gè)，模型擬合后計(jì)算平均通徑系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和95%置信區(qū)間等。

照料者的壓力在焦慮與疲勞間有中介作用（P＜0.05）；壓力在抑郁與疲勞間存在中介作用（P＜0.05）；壓力在其他共同照料者人數(shù)與疲勞間存在中介作用（P＜0.05）。本研究對(duì)象焦慮完全通過(guò)壓力對(duì)疲勞產(chǎn)生影響（貢獻(xiàn)率100%）；壓力在抑郁與疲勞間起到部分中介作用，貢獻(xiàn)率為（0.912／4.006）×100%=22.8%；壓力在其他共同照料者人數(shù)與疲勞間起部分中介作用，貢獻(xiàn)率為（-0.079／-0.284）×100%=27.8%。見(jiàn)表5。

表2 照料者的疲勞、壓力、焦慮及抑郁水平

表3 照料者疲勞影響的單因素分析 （±s）

表3 照料者疲勞影響的單因素分析 （±s）

＜30歲 3.04±1.20 4.14±1.02 3.50±1.59 4.81±1.51 31～ 49歲 4.30±0.96 4.81±1.01 5.20±1.52 5.45±1.95 50～ 59歲 4.78±1.46 4.89±1.28 5.07±1.49 5.59±1.57≥ 60 歲 4.43±1.02 4.43±1.32 4.47±1.30 5.61±1.35 F值 4.212 1.067 3.135 0.499

續(xù)表3

續(xù)表3

表4 照料者疲勞、壓力、抑郁及焦慮的相關(guān)分析

圖1 初始路徑模型

圖2 壓力在其他共同照料者人數(shù)、焦慮、抑郁與疲勞間的中介模型

表5 照料者焦慮、抑郁和其他共同照料者人數(shù)對(duì)疲勞影響的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 照料者疲勞水平

患者照料者疲勞引起的健康問(wèn)題越來(lái)越受學(xué)術(shù)界關(guān)注[4]。本次調(diào)查對(duì)象疲勞的發(fā)生率為76.9%，以輕、中度疲勞為主。楊芷等[5]證明癌癥患者照料者疲勞以中重度為主，說(shuō)明癌癥患者照料者普遍存在疲勞問(wèn)題。然而其研究對(duì)象的疲勞程度較嚴(yán)重，可能原因是楊芷等的研究對(duì)象是居家臨終癌癥患者的照料者，其照料者已經(jīng)經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)時(shí)間的照顧，且隨時(shí)面臨失去親人之痛，已經(jīng)心力交瘁，處于崩潰邊緣，疲勞程度則更加嚴(yán)重[5]。

其中，因子1的平均得分為4.31分，患者照料者普遍處于輕、中度疲勞狀態(tài)。年齡越大，疲勞程度越嚴(yán)重，可能是因?yàn)槟挲g越大，照料者體力越差，越容易疲勞。另外，文化水平較高者，疲勞程度越低。這可能由于大多數(shù)文化水平高者為年輕人，體力較好，因此較不容易疲勞。并且配偶的疲勞程度比兒女或其他的嚴(yán)重，可能原因是配偶對(duì)患者的照顧更為周到、細(xì)心，且年齡也較大，因此更容易疲勞，這與周婷婷的研究一致[17]。因子2平均得為4.62，共同照料者人數(shù)越多，精神緊張等敏感性越低。這可能原因?yàn)楣餐疹櫟娜藬?shù)越多，可共同分享體力和精神上的負(fù)擔(dān)，照料者的疲勞感則會(huì)較輕；相比自費(fèi)、政府資助或其它，有醫(yī)療保險(xiǎn)的精神緊張等敏感性越高，可能原因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序較繁雜，加重了照料者的疲勞感。因子4的得分最高，52.3%的照料者通過(guò)休息、睡眠可以較大程度減輕疲勞。說(shuō)明無(wú)論何種情況，充分的休息、睡眠均起到緩解疲勞的作用，且共同照料者越少，休息、睡眠的作用越大，正如CHOI等[18]指出適當(dāng)?shù)乃?、休息緩解了照料者疲勞感，促進(jìn)其身心健康，另外，F(xiàn)LETCHER等[19]也證明了失眠者更加容易疲勞，或疲勞程度更加嚴(yán)重。

3.2 焦慮、抑郁、其他共同照料者人數(shù)、壓力對(duì)疲勞的影響

有研究證實(shí)，睡眠障礙、無(wú)法集中精力和抑郁是非專業(yè)照料者（家屬）最常報(bào)告的癥狀[20]。本次研究結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為56.9%、76.9%。焦慮通過(guò)影響睡眠質(zhì)量，進(jìn)而影響疲勞程度[17]。MOSS等[21]證明照料者的抑郁癥狀越嚴(yán)重，疲勞程度越嚴(yán)重。這與本研究一致，結(jié)構(gòu)方程模型顯示，照料者抑郁對(duì)疲勞有直接作用?？赡茉蚴且钟粽邔?duì)待外界應(yīng)激事件比較悲觀，容易給自身施加壓力，睡眠質(zhì)量較差，容易疲勞。照料者焦慮、抑郁和負(fù)擔(dān)間存在正相關(guān)關(guān)系[11]。本研究也證明，焦慮、抑郁和負(fù)擔(dān)又與疲勞間存在正相關(guān)。

路徑分析顯示，照料者焦慮程度越高，壓力越大；壓力越大，疲勞程度越嚴(yán)重，壓力在焦慮與疲勞間存在完全中介作用。另外，抑郁程度越重，壓力越大；壓力越大，疲勞感越嚴(yán)重，這與杜曉的研究一致，并且壓力在抑郁與疲勞間存在部分中介作用[22]。說(shuō)明應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和護(hù)理照料者焦慮、抑郁情緒，可有效緩解其壓力，并可緩解其疲勞程度。另外，照料者的焦慮等不穩(wěn)定情緒也可能是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。因此，在積極治療患者的同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)其家屬身心健康的護(hù)理，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，遵循優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念。

此外，其他共同照料者人數(shù)影響其壓力；照料者人數(shù)越多，疲勞感越輕，這與之前的研究一致，說(shuō)明共同照料者并且協(xié)助的人數(shù)越多，可減輕疲勞感[5]。本研究還得出壓力在人數(shù)與疲勞間存在部分中介作用。說(shuō)明照料者疲勞可能是其心理壓力及身體壓力過(guò)重的直接表現(xiàn)，分享、交流是釋放壓力的良好途徑[23]。因此，有條件的情況下，可多人依次輪流照顧，給照料者適當(dāng)?shù)臅r(shí)間休息以緩解疲勞；無(wú)共同照料者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與照料者溝通、交流以緩解其心理壓力。許多學(xué)者均提出，溝通是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的橋梁[24]。

綜上所述，晚期住院癌癥患者照料者疲勞的發(fā)生率較高，焦慮、抑郁及其他共同照料者人數(shù)均是疲勞的影響因素，其中，焦慮完全通過(guò)壓力作用于疲勞，抑郁、其他共同照料者人數(shù)部分通過(guò)壓力影響疲勞感。臨床上應(yīng)對(duì)影響照料者疲勞的因素開(kāi)展適當(dāng)、有效的干預(yù)，以緩解其疲勞感，促進(jìn)身心健康，以便能對(duì)患者有更好照顧。

3.3 未來(lái)研究方向

首先，本次調(diào)查樣本量較小，但是基本上符合大樣本條件（樣本量＞60可視為大樣本）[25]。在相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，本研究假設(shè)的照料者疲勞影響因素模型僅探討了壓力的中介作用，可能存在其他變量直接或間接作用，在未來(lái)研究中需對(duì)模型進(jìn)行完善。本研究?jī)H探討了晚期癌癥患者的照料者，在今后的研究中也可分析不同分期癌癥患者照料者的疲勞情況。最后，抑郁、焦慮是預(yù)測(cè)心理健康狀況的重要變量，如何護(hù)理癌癥患者照顧者的心理健康，焦慮、抑郁的影響因素有哪些以及各因素間的路徑關(guān)系如何值得后續(xù)研究及探索。

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