阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念對糖尿病無癥狀腦梗死功能損害的療效觀察

陳丹燕，黃曉龍，盧松，鄧華聰，甘華，杜曉剛，黃榮曦，張冰寒，王成劍

（1.重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū) 內分泌腎內科，重慶 400013；2.重慶第三二四醫(yī)院神經外科，重慶 400028；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內分泌科，重慶 400016；4.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內科，重慶 400016）

根據腦梗死病情輕重和臨床表現可將患者分為癥狀性腦梗死與無癥狀腦梗死（silent cerebral infarction，SCI）。SCI患者臨床上無明顯腦梗死病史，無神經系統(tǒng)癥狀和定位體征，亦無腦梗死的病理特征，通常發(fā)生在一過性腦缺血之后，可以通過頭顱MRI或CT檢查發(fā)現梗死病灶或與梗死病史無關梗死灶的疾病[1-2]。由于患者僅產生輕微的神經功能缺失，易被誤診和漏診，導致患者認知神經功能障礙，演變?yōu)橛邪Y狀性腦卒中，或發(fā)展為血管性癡呆、帕金森綜合征等[3]。近期研究發(fā)現，抑制二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）、提高內源性胰高血糖素樣肽1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）活性，是糖尿病治療新靶點，DPP-4抑制劑具有降糖以外，降低缺血性腦梗死發(fā)生率，改善認知功能障礙的作用[4-5]，然而，目前DPP-4抑制劑在糖尿病SCI治療方面的作用報道較少。高壓氧雖是治療腦梗死的有效手段之一，但由于其特殊治療環(huán)境，患者在治療過程中易產生負面情緒，影響治療效果。那么，高壓氧艙內運動意念聯(lián)合DPP-4抑制劑阿格列汀是否能在有效降低血糖同時，克服上述不足，改善糖尿病SCI患者功能缺損，是本研究的重點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年11月-2016年4月重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)60例新診斷2型糖尿病SCI患者為研究對象。將研究對象隨機分成沙格列汀治療組（A組）和沙格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念治療組（B組），每組30例。SCI的診斷符合以下條件[6-7]：①無神經系統(tǒng)癥狀和體征；②MRI T1加權像存在低信號，T2加權像存在高信號，病灶直徑＞3 mm，MRI DWI像無高信號。納入標準：①患者日常生活和社會活動未受到明顯影響；②頭顱MRI證實存在無癥狀腦梗死病灶；③患者均為右利手。排除標準：①腦梗死和癡呆病史；②其他中樞神經系統(tǒng)疾病史如感染、脫髓鞘疾病等；③嚴重軀體疾??；④精神心理疾病病史；⑤酒精或毒品依賴者；⑥病情嚴重或因殘障而無法完成認知功能量表評定者；⑦過敏體質者；⑧活動性出血或出血傾向者；⑨服用非甾體類消炎藥、糖皮質激素、甲狀腺素片等藥 物者；⑩肝腎疾病者。所有研究對象簽署知情同意書，在常規(guī)抗凝基礎上口服沙格列汀每次25 mg/次，1次/d，B組研究對象服用沙格列汀后行高壓氧艙內運動意念治療。

1.2 高壓氧艙內運動意念治療

采用YC3400J-X型34人艙，0.2 MPa，面罩吸純氧30 min，2次吸氧中間休息10 min，均速加、減壓15 min，1次/d，10 d為1個療程，每個療程間隔5 d。高壓氧治療期間囑患者閉眼進行間斷的運動意念，運動意念結束后指導患者睜眼，跟隨音樂節(jié)奏輪流進行四肢關節(jié)肌肉活動，時間5～10 min。

1.3 神經認知功能缺損程度和臨床療效評估

1.3.1 評估神經功能缺損程度 由2名醫(yī)師按神經功能缺損程度評分標準進行評定：0～15分為輕度，16～30分為中度，＞31分為重度。臨床療效評定標準：評分減少＞90%為基本痊愈，評分減少46%～89%為顯著變化，評分減少18%～45%為變化，評分減少≤17%為無變化，評分增加為惡化。評分減少＞18%提示治療有效?？傆行?（基本痊愈+顯著變化+變化）/總例數×100%。

1.3.2 蒙特利爾認知評估（montreal cognitive assessment，MoCCAA） 量表 每份量表在10 min內完成，滿分30分，26分為認知正常；若患者受教育年限≤12年，則評估結果加1分。

1.4 ELISA檢測

禁食8 h后次晨空腹采集靜脈血5 ml，中段尿10 ml，1 500 r/min離心沉淀10 min，分離血清和尿上清液各1 ml，-80℃保存待檢。采用ELISA試劑盒測血清GP Ⅵ和尿11-脫氫血栓素B2（11-dehydrothromboxane B2，11-DH-TXB2）水平，試劑盒批內分析和批間分析變異系數＜10%，所有樣本設3個復孔。

1.5 Western blot檢測

提取總蛋白用SDS-PAGE電泳分離，每孔上樣量為50μg，加等體積緩沖液，100℃變性5 min，60 V電泳至樣品完全進入分離膠，120 V繼續(xù)電泳2 h，結束電泳，取出凝膠。將蛋白轉移至硝酸纖維膜，加3%脫脂奶粉稀釋后的一抗4℃孵育過夜，0.05% Tris緩沖鹽-Tween溶液室溫漂洗后，與3%脫脂奶粉稀釋后的二抗37℃搖動孵育2 h，充分洗滌后用NBT/BCIP染色試劑盒顯示蛋白印跡條帶。Quantity One圖像分析系統(tǒng)檢測蛋白表達水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病SCI患者MRI圖像特征和臨床表現

糖尿病SCI單發(fā)病灶者22例，≥2個多發(fā)病灶者38例。梗死灶以腔隙性腦梗死多見（18例），基底節(jié)區(qū)12例，丘腦11例，放射冠10例，內囊9例，腦室6例，橋腦6例，小腦3例。SCI患者非特異性癥狀：頭痛26例，頭暈30例，乏力16例，肢體麻木22例，反應遲鈍21例，健忘28例。

2.2 治療前后神經功能缺損程度評分和臨床療效比較

治療前兩組神經功能缺損程度評分比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組神經功能缺損程度評分低于A組。A、B組治療前后神經功能缺損程度評分比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.744和5.956，均P=0.000），兩組治療后神經功能缺損程度較治療前好轉。兩組臨床治療總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.059，P=0.045），B組療效優(yōu)于A組。見表1、2。

2.3 治療前后MoCA評分

治療前兩組MoCA各項指標評分比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后兩組比較，其中視空間/執(zhí)行能力評分、注意力與集中評分、綜合評分比較差異 有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組評分高于A組；而命名評分、計算評分、語言能力評分、抽象思維評分、記憶力評分及定向力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組治療前后視空間/執(zhí)行能力評分、注意力與集中評分及MoCA綜合評分比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.246、2.300和8.467，P=0.009、0.045和0.000）；B組治療前后上述評分比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.094、5.422和9.128，均P=0.000），即兩組治療前的視空間/執(zhí)行能力評分、注意力與集中評分及MoCA綜合評分低于治療后。見表3、4。

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分比較 （n =30，分，±s）

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分比較 （n =30，分，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

組別 治療前 治療后A 組 23.657±2.121 18.772±2.224?B 組 23.728±1.842 14.869±1.637?t值 0.238 4.316 P值 0.886 0.000

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =30）

表3 兩組患者治療前MoCA評分比較 （n =30，分，±s）

表3 兩組患者治療前MoCA評分比較 （n =30，分，±s）

記憶力 定向力 綜合思維 評分A 組 3.801±0.220 2.205±0.197 3.877±0.282 2.109±0.225 1.295±0.102 1.100±0.070 3.082±0.338 4.286±0.175 21.745±0.632 B 組 3.791±0.246 2.238±0.176 3.849±0.336 2.102±0.285 1.283±0.129 1.099±0.053 3.142±0.326 4.283±0.204 21.744±0.719 t值 0.049 0.430 0.227 0.073 0.258 0.312 0.208 0.263 0.207 P值 0.937 0.645 0.850 0.927 0.826 0.721 0.880 0.814 0.884組別 視空間/命名 注意力與執(zhí)行能力 計算 語言集中 能力抽象

2.4 治療前后血GP Ⅵ、尿11-DH-TXB2及微管相關蛋白2水平比較

治療前兩組GP Ⅵ、11-DH-TXB2及微管相關蛋白 2（microtubule-associated proteins-2，MAP-2） 水平比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組GP Ⅵ、11-DH-TXB2及MAP-2表達水平低于A組。A組治療前后GP Ⅵ、11-DH-TXB2及MAP-2水平比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.153、3.471和3.818，P=0.049、0.008和0.004）；B組治療前后上述指標比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.183、6.344和6.109，均P=0.000），即兩組治療前的GP Ⅵ、11-DH-TXB2及MAP-2水平高于治療后。見表5和附圖。

表4 兩組患者治療后MoCA評分比較 （n =30，分，±s）

表4 兩組患者治療后MoCA評分比較 （n =30，分，±s）

記憶力 定向力 綜合思維 評分A 組 4.086±0.215 2.310±0.139 4.134±0.171 2.273±0.112 1.425±0.128 1.199±0.113 3.272±0.311 4.442±0.155 24.085±0.635 B 組 4.410±0.160 2.364±0.136 4.780±0.379 2.352±0.092 1.450±0.163 1.215±0.171 3.341±0.283 4.484±0.124 26.194±0.887 t值 3.570 0.983 4.728 1.680 0.689 0.194 0.699 0.219 5.560 P值 0.006 0.400 0.000 0.282 0.536 0.902 0.475 0.877 0.000組別 視空間/命名 注意力與執(zhí)行能力 計算 語言集中 能力抽象

表5 兩組患者治療前后GP Ⅵ、11-DH-TXB2及MAP-2水平比較 （n =30，±s）

表5 兩組患者治療前后GP Ⅵ、11-DH-TXB2及MAP-2水平比較 （n =30，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

MAP-2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 21.347±3.793 17.475±3.750? 58.108±7.291 47.700±6.018? 23.439±2.930 18.867±2.154?B組 21.463±3.581 13.978±2.998? 58.325±7.305 40.544±5.632? 23.617±2.576 16.286±2.214?t值 0.224 2.281 0.107 2.948 0.459 2.993 P值 0.852 0.047 0.918 0.04 0.615 0.041 GP Ⅵ 11-DH-TXB2組別

附圖 兩組患者治療前后MAP-2蛋白的表達

3 討論

糖尿病患者由于糖代謝紊亂使細胞內ATP水平降低，而Ca2+濃度增高，微血管基底膜增厚，促使血小板聚集和釋放活性物質，導致纖維蛋白沉積，形成微血栓，局部組織缺血缺氧，神經細胞凋亡，缺血性壞死組織形成腔隙狀態(tài)，臨床上表現為SCI和反復發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作。隨著年齡增長，SCI發(fā)病率增高。SCI亦稱為隱匿性腦梗死、靜止性腦梗死，是腦梗死的特殊類型之一，以腔隙性腦梗死最常見，破壞范圍小或受累的腦組織遠離功能區(qū)而無特異性臨床癥狀，與本研究結果一致。SCI患者雖無特異性癥狀，但反復多次發(fā)作可導致神經認知功能減退，嚴重影響患者生活質量。

腸促胰島素類藥物是近年來臨床上使用的新型降糖藥物，主要包括GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑。DPP-4在體內主要以可溶性和膜結合形式存在，DPP-4抑制劑具有降糖以外的生物學作用。研究發(fā)現，腸促胰島素類藥物與GLP-1受體結合可激活腺苷酸環(huán)化酶，觸發(fā)Ca2+內流，增強突觸可塑性，增加神經遞質釋放，改善學習、記憶及認知功能[8]。高壓氧療是治療腦梗死的有效手段之一，可快速升高氧含量，降低顱內壓，利用“反盜血現象”增加病灶區(qū)的血供和氧供，促進神經功能恢復和再生，但由于其密閉、高壓等特殊治療環(huán)境，在治療過程中患者易產生焦慮、恐懼、煩躁等負面情緒，降低依從性，影響治療效果。而運動意念是根據已儲存在大腦某一活動區(qū)域的運動計劃，通過患者內心反復模擬、排練但不伴有明顯運動的方式，增強感覺信息的輸入，促進活動潛伏通路和休眠突觸，加速缺血半暗帶的再灌注和血流，從而使受損神經功能的殘損程度得到一定程度修復的新型治療模式[9-10]。針對上述情況，本研究去粗取精，采用DPP-4抑制劑阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念模式治療糖尿病SCI。

首先本實驗評估該聯(lián)合治療模式對糖尿病SCI患者神經認知功能損害的療效。近年來國內外研究認為，MoCA量表對輕度血管性認知障礙的檢測敏感性遠高于簡易精神狀態(tài)檢查表[11-13]。本研究結果發(fā)現，阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念治療組改善神經功能缺損的程度優(yōu)于單純沙格列汀治療組，且MoCA評分和臨床有效率亦高于阿格列汀治療組。阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念治療對視空間/執(zhí)行能力、注意力與集中的認知改善效果尤為突出。

有研究表明，糖尿病患者體內血小板黏附、聚集及釋放等活化功能增強，形成血栓風險增高，且血小板在腦梗死發(fā)病前中后均有明顯變化，認為血小板功能異常與促發(fā)腦梗死有一定關系，血小板計數和體積改變可能是誘發(fā)腦梗死的重要因素，病情越重，血小板參數改變越明顯[14-15]。前期研究發(fā)現，與未并發(fā)SCI的糖尿病患者相比，并發(fā)無癥狀性腦梗死患者的血小板計數減少，而血小板分布寬度增加。當血糖控制不佳時，糖化血紅蛋白增高導致組織缺氧，血漿低密度脂蛋白、纖維原蛋白和血小板發(fā)生糖化，加速動脈粥樣硬化，誘發(fā)腦梗死。因此，本實驗評估糖尿病SCI患者血小板相 關細胞因子血小板膜糖蛋白GP Ⅵ和11-DH-TXB2分泌水平變化。

GP Ⅵ是血小板表面膠原受體，其在介導膠原黏附后的血小板內信號傳導，活化GPⅠa、GPⅡa、GPⅡb和GPⅢa，促凝活性表達，促進血小板黏附及血栓形成的過程。近年來研究發(fā)現，心肌梗死患者GPⅥ表達增高，其增高程度與心肌梗死發(fā)病率有關[16-17]，監(jiān)測血小板GP Ⅵ水平可預測血栓形成的風險性[18-19]。11-DH-TXB2主要來源于血小板產生的血栓素A2，不在體外形成，在尿中含量穩(wěn)定，尿11-DH-TXB2是反映體內TXA2釋放水平最佳指標，可間接反映體內血小板聚集和活化水平[20]。研究結果發(fā)現，阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念治療模式能更好促進血栓溶解吸收，該組患者GP Ⅵ和11-DH-TXB2分泌水平低于單純阿格列汀治療組。

除此以外，本研究還發(fā)現，阿格列汀聯(lián)合治療組患者MAP-2表達低于單純阿格列汀治療組。MAP-2是一種熱穩(wěn)定的磷蛋白，屬于神經元樹突靜態(tài)神經細胞骨架蛋白，主要存在于神經元的胞體、樹突和樹突棘，可以與微管結合并與微管共同組成微管系統(tǒng)，參與神經生長和修復，在腦缺血損傷中呈高敏感性，是反映早期神經元損傷和恢復的重要標記物。當腦梗死患者神經元細胞膜去極化時，機體內鈣穩(wěn)態(tài)失衡，Ca2+與鈣調節(jié)蛋白結合，激活靶點酶使MAP-2異常磷酸化，促進微管解聚，最終導致MAP-2丟失。

綜上所述，筆者推測DPP-4抑制劑阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內運動意念可更好地促進糖尿病SCI患者的血栓溶解吸收和腦損傷恢復，改善神經認知功能。但該研究尚存在樣本量小，沒有比較不同腦梗死位置的治療效果和探討治療機制等不足，后續(xù)研究將就以上不足繼續(xù)深入探討，為臨床防治糖尿病SCI提供更科學的理論依據。

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