基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣患者基層就診滿意度研究

秦江梅，林春梅，張麗芳，張艷春

提升患者的就診體驗(yàn)是改善醫(yī)療服務(wù)的核心，也是我國(guó)“十三五”期間的重要工作任務(wù)之一。同時(shí)，隨著醫(yī)改的深入，如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力逐漸成為一項(xiàng)具有重要現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐意義的問題。而患者滿意度分析是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的補(bǔ)充與完善，有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)其競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展［1］。本文通過對(duì)2014—2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部對(duì)17個(gè)省

34個(gè)基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣（重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣）的監(jiān)測(cè)與調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在了解基層衛(wèi)生綜合改革推進(jìn)過程中患者的基層就診獲得感和滿意度，從而為今后進(jìn)一步改善和完善相關(guān)政策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014年在17個(gè)省34個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣中分別隨機(jī)抽取3個(gè)樣本街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的相應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），樣本街道數(shù)和樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的確定考慮當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)人口和農(nóng)村人口比例，最終抽取102個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心57個(gè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45個(gè)。2014—2016年均在該102個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中選取調(diào)查當(dāng)天的就診患者為研究對(duì)象，每個(gè)機(jī)構(gòu)至少選取30例，最終分別納入愿意接受調(diào)查的患者3 171、3 121、3 092例。

1.2 研究方法 采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心設(shè)計(jì)的問卷，對(duì)納入患者進(jìn)行調(diào)查。2014年問卷的主要內(nèi)容為：（1）患者的基本情況，包括性別、年齡等；（2）基層首診意愿及不選擇基層首診的原因；（3）基層就診滿意度，包括對(duì)就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、報(bào)銷比例、藥品價(jià)格、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意度及總體滿意度，選項(xiàng)為“非常滿意”“比較滿意”“基本滿意”“不太滿意”“很不滿意”，本文以“非常滿意”“比較滿意”“基本滿意”為滿意。2015、2016年問卷在2014年問卷的基礎(chǔ)上，增加居民的就診可持續(xù)性和反應(yīng)性條目，包括：是否與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約、是否需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、是否每次到同一名醫(yī)生處就診、就診時(shí)是否有大醫(yī)院專家坐診、醫(yī)生是否了解患者病情、患者是否有足夠時(shí)間提問、開高價(jià)藥時(shí)醫(yī)生是否征求患者意見。前2個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”“否”；后5個(gè)條目的選項(xiàng)為“一定是”“可能是”“可能不是”“絕對(duì)不是”“不確定/記不清”，均以“一定是”為“是”。由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層司組織對(duì)各重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣調(diào)查指導(dǎo)員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，具體調(diào)查由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行，各區(qū)縣第三方機(jī)構(gòu)有所不同，包括中央專家團(tuán)隊(duì)、地方專家團(tuán)隊(duì)、高等院校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員深入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過攔截的方式確定患者，進(jìn)行面對(duì)面詢問并填寫問卷，由各區(qū)縣遴選專家負(fù)責(zé)質(zhì)量核查，由各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委安排專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣的上報(bào)數(shù)據(jù)采用Excel 2003軟件錄入，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心將其轉(zhuǎn)入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的清理、邏輯檢錯(cuò)及分析，個(gè)別缺失項(xiàng)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回填。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 2014—2016年納入患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 2014—2016年患者的基層首診意愿及不選擇基層首診的原因 2014—2016年患者的基層首診意愿率分別為79.0%（2 504/3 171）、75.7%（2 363/3 121）、78.4%（2 423/3 092），3年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.823，P＜0.05）；其中，2014與2015年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.499，P＜0.017）。2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者的基層首診意愿率分別為72.5%（1 237/1 707）、85.6%（1 186/1 385），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.165，P＜0.05）。

在患者不選擇基層首診的原因中，2014年排在前3位的分別為醫(yī)療技術(shù)水平低（27.4%，183/667）、設(shè)施設(shè)備差（20.4%，136/667）、藥品種類少（20.2%，135/667），2015年排在前3位的分別為醫(yī)療技術(shù)水平低（27.4%，208/758）、藥品種類少（21.4%，162/758）、 設(shè) 施 設(shè) 備 差（19.7%，149/758），2016年排在前3位的分別為醫(yī)療技術(shù)水平低（31.7%，212/669）、藥品種類少（19.7%，132/669）、設(shè)施設(shè)備差（19.7%，132/669）。2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者不選擇基層首診的原因排在前3位的分別為（32.8%，154/470）、藥品種類少（22.1%，104/470）、設(shè)施設(shè)備差（16.2%，76/470）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者不選擇基層首診的原因排在前3位的分別為醫(yī)療技術(shù)水平低（29.1%，58/199）、藥品種類少（28.1%，56/199）、設(shè)施設(shè)備差（14.1%，28/199）。

2.3 2015、2016年患者的就診可持續(xù)性和反應(yīng)性2015、2016年患者與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約、需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、就診時(shí)有大醫(yī)院專家坐診、認(rèn)為醫(yī)生了解患者病情、認(rèn)為患者有足夠時(shí)間提問、認(rèn)為開高價(jià)藥時(shí)醫(yī)生征求患者意見的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；每次到同一名醫(yī)生處就診的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。2016年，是否與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約患者需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、每次到同一名醫(yī)生處就診、就診時(shí)有大醫(yī)院專家坐診、認(rèn)為醫(yī)生了解患者病情、認(rèn)為患者有足夠時(shí)間提問、認(rèn)為開高價(jià)藥時(shí)醫(yī)生征求患者意見的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 2014—2016年患者的基層就診滿意度 2014—2016年患者對(duì)基層就診服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、報(bào)銷比例、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意率及總體滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)就診環(huán)境、藥品價(jià)格的滿意率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，2016年患者對(duì)基層就診服務(wù)態(tài)度、報(bào)銷比例、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意率及總體滿意率與2014年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；2016年患者對(duì)基層就診技術(shù)水平、藥品種類的滿意率與2015年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017，見表4）。

表1 2014—2016年納入患者的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Demographic data of the participants enrolled during 2014—2016

表2 2015、2016年患者的就診可持續(xù)性和反應(yīng)性比較〔n（%）〕Table 2 Status of obtaining sustainability of care and participation in the consultation process in the participants enrolled during2015—2016

表3 2016年是否與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約患者的就診可持續(xù)性和反應(yīng)性比較〔n（%）〕Table 3 Status of obtaining sustainability of care and participation in the consultation process in the 2016 enrolled participants who signed a contract with a general practitioner team and those did not

表4 2014—2016年患者的基層就診滿意率比較〔n（%）〕Table 4 Levels of satisfaction with primary care in participants enrolled during 2014—2016

3 討論

3.1 患者首診意向仍以基層為主 連續(xù)3年對(duì)基層門診患者的調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)于一般性疾病患者首選基層就診的意愿率均高于75.0%，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的基層首診意愿率為72.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者的基層首診意愿率為85.6%，可見患者的首診意向仍以基層為主。在不選擇基層首診的原因中，排在前3位的分別為醫(yī)療技術(shù)水平低、藥品種類少、設(shè)施設(shè)備差，且藥品種類少的問題在農(nóng)村地區(qū)更為突出。

3.2 分級(jí)診療相關(guān)措施得到部分落實(shí) 為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出的基層首診（鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)）和建立基層簽約服務(wù)制度的要求［2］，2015、2016年的調(diào)查問卷增加了反映分級(jí)診療落實(shí)情況的2個(gè)條目，分別為：需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、就診時(shí)有大醫(yī)院專家坐診。2016年就診患者需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、就診時(shí)有大醫(yī)院專家坐診的比例分別為36.9%、27.7%，均高于2015年。盡管該2個(gè)反映分級(jí)診療落實(shí)情況的指標(biāo)仍處于較低水平，但結(jié)果是正向的，說明重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣的分級(jí)診療制度正在逐步推進(jìn)過程中。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改善了患者體驗(yàn) 北京市西城區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)、安徽省蕪湖市、四川省成都市、貴州省貴陽市等均為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)城市［3］，因此34個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣中有5個(gè)已經(jīng)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面先行先試，因此在2015、2016年問卷中添加了反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指標(biāo)。反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)的一種能力，是指衛(wèi)生系統(tǒng)滿足居民除改善健康外其他合理期望的能力，有助于提升患者的獲得感。2015、2016年問卷中，在患者滿意度調(diào)查中增加了3個(gè)反應(yīng)性指標(biāo)，包括患者的自主權(quán)（開高價(jià)藥時(shí)醫(yī)生征求患者意見）和交流（醫(yī)生了解患者病情、患者有足夠時(shí)間提問）。對(duì)是否與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的反應(yīng)性分析發(fā)現(xiàn)，簽約患者認(rèn)為醫(yī)生了解患者病情、患者有足夠時(shí)間提問、開高價(jià)藥時(shí)醫(yī)生征求患者意見的比例高于未簽約患者，表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠改善患者的就診體驗(yàn)。

3.4 患者對(duì)基層就診的滿意度較高 2016年重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣患者對(duì)基層就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、報(bào)銷比例、藥品價(jià)格、藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)、一般診療費(fèi)的滿意率分別為95.9%、98.7%、97.4%、90.6%、75.8%、80.7%、96.8%、96.4%，為與2011年本課題組對(duì)8個(gè)樣本城市患者滿意度調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行比較，再次以“非常滿意”“比較滿意”來計(jì)算滿意率，上述方面的滿意率分別為79.6%、87.6%、78.7%、60.8%、75.2%、48.0%、72.1%、65.8%，高于前期調(diào)查結(jié)果［4］。從全國(guó)層面來看，新醫(yī)改以來，基本醫(yī)療保障制度不斷完善，大病保險(xiǎn)全面覆蓋，住院實(shí)際報(bào)銷比例提高了10～15個(gè)百分點(diǎn)［5］，這從患者的基層就診滿意度中也得到了證實(shí)，新一輪基層衛(wèi)生綜合改革的相關(guān)措施促進(jìn)了基層衛(wèi)生工作的持續(xù)改進(jìn)。

3.5 相關(guān)建議 從患者角度而言，基層衛(wèi)生綜合改革取得了一定的成效，但也顯現(xiàn)出一些問題。包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的分工協(xié)作不密切，就診患者對(duì)藥品種類和藥品價(jià)格的滿意率相對(duì)較低；患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)要求與現(xiàn)狀仍存在較大差距。為了使分級(jí)診療制度和基層衛(wèi)生綜合改革發(fā)揮更大的作用，提出以下建議：（1）建議政府部門下大力氣推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的縱向整合，促進(jìn)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立有序的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。（2）積極探索基本藥物與當(dāng)?shù)夭煌愋歪t(yī)保用藥目錄的整合與銜接機(jī)制，根據(jù)居民需求及其服務(wù)能力，使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥物，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的有效銜接；統(tǒng)一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，嚴(yán)格實(shí)行藥品集中采購(gòu)配送，控制藥品采購(gòu)價(jià)格，擠出藥價(jià)虛高水分，讓居民得到切實(shí)的實(shí)惠。（3）在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務(wù)能力的同時(shí)，強(qiáng)化患者參與醫(yī)療決策，重視與患者的交流和溝通［6］。

作者貢獻(xiàn)：秦江梅負(fù)責(zé)論文撰寫；林春梅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；張麗芳、張艷春參與調(diào)研。本文無利益沖突。

［1］RILEY W.Process engineering for primary care：quality improvement and population health［J］.Fam Med Community Health，2016，4（2）：29-35.DOI：10.15212/FMCH.2015.0151.

［2］國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］.2015.

［3］關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案的通知［Z］.2012.

［4］吳寧，劉涵，張麗芳，等.患者視角下的東中西部城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（4）：366-369.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.004.WU N，LIU H，ZHANG L F，et al.Comprehensive reform of community health service in different regions in China under perspective of patients［J］.Chinese General Practice，2013，16（4）：366-369.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.004.

［5］中華人民共和國(guó)中央人民政府.2017年全國(guó)基層衛(wèi)生工作會(huì)議在北京召開［EB/OL］.（2017-01-10）［2017-09-30］.http://www.gov.cn/xinwen/2017-01/10/content_5158622.htm.

［6］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2014—2016年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)縣就診患者調(diào)查報(bào)告［R］.2017.