國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果及影響因素研究

耿書培，浦雪，曹志輝，吳爽

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出：優(yōu)化健康服務(wù)，強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)［1］。實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目仍然是未來一段時(shí)間甚至是相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)國(guó)家衛(wèi)生與健康的工作重點(diǎn)，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”既定目標(biāo)的重要支撐。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在政府和市場(chǎng)的交替作用下，出現(xiàn)一些重治輕防的現(xiàn)象，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)減少和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)［2］。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)在全國(guó)開展，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一地提供婦幼保健、疾病預(yù)防控制、健康教育等各種公共服務(wù)。保障國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是關(guān)系國(guó)民長(zhǎng)遠(yuǎn)健康利益的一項(xiàng)重要制度，體現(xiàn)了我國(guó)居民所擁有的基本健康權(quán)利，也是縮小城鄉(xiāng)居民整體健康水平差距的重要途徑［3］。新醫(yī)改以來，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化取得了一些成效，但地區(qū)間、項(xiàng)目間的實(shí)施效果差異較大，實(shí)施效果受諸多因素影響［4］。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，從而為其進(jìn)一步發(fā)展提供完整、可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2016-05-04采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)3個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)，百度、Google等搜索引擎及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站中與國(guó)家基本公共衛(wèi)生有關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2009-01-01至2016-05-03。

1.2 檢索策略 中文檢索詞為“基本公共衛(wèi)生+影響”“基本公共衛(wèi)生+效果” “基本公共衛(wèi)生+評(píng)價(jià)”。英文檢索詞為“Basic Public Health Service”。（1）在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中，采用高級(jí)檢索模式，檢索項(xiàng)為“主題檢索”，檢索詞為“基本公共衛(wèi)生+影響”“基本公共衛(wèi)生+效果”“基本公共衛(wèi)生+評(píng)價(jià)”，分別進(jìn)行3次檢索。（2）在維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，采用高級(jí)檢索，檢索項(xiàng)“題名或關(guān)鍵詞”為“基本公共衛(wèi)生+影響”“基本公共衛(wèi)生+效果”“基本公共衛(wèi)生+評(píng)價(jià)”，分別進(jìn)行3次檢索。（3）在萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中，采用高級(jí)檢索，檢索項(xiàng)“主題+模糊”為“基本公共衛(wèi)生”，檢索項(xiàng)“摘要+模糊”為“影響”“效果”“評(píng)價(jià)”，分別進(jìn)行3次檢索。（4）在PubMed、ScienceDirect、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)中，采用高級(jí)檢索，將“Basic Public Health Service”作為檢索詞進(jìn)行主題詞、關(guān)鍵詞、全文檢索。（5）在百度、Google、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以及各省市衛(wèi)生計(jì)生委的官網(wǎng)中，在檢索框內(nèi)輸入中文檢索詞“基本公共衛(wèi)生+影響”“基本公共衛(wèi)生+效果” “基本公共衛(wèi)生+評(píng)價(jià)”分別進(jìn)行檢索，輸入英文檢索詞“Basic Public Health Service”進(jìn)行檢索。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究?jī)?nèi)容包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果、實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、干預(yù)措施/影響因素；（2）實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)類型為反映國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，如健康檔案動(dòng)態(tài)使用率、高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率、重性精神疾病患者穩(wěn)定率、居民知曉率、居民綜合滿意度、基層醫(yī)務(wù)人員滿意度；（3）研究設(shè)計(jì)類型為類實(shí)驗(yàn)研究、間斷時(shí)間序列研究、實(shí)證研究、隨機(jī)對(duì)照研究、其他比較研究（與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、政策目標(biāo)、平均水平進(jìn)行比較）、綜述性研究；（4）文獻(xiàn)類型為學(xué)術(shù)論文、學(xué)位論文、會(huì)議論文、調(diào)研報(bào)告等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果、實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、干預(yù)措施/影響因素進(jìn)行理論性探討的研究；（2）文獻(xiàn)類型為新聞、書信、評(píng)論、科普信息、會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)檢索由2名研究員同時(shí)獨(dú)立完成，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)篩選結(jié)果，如有分歧，由2人協(xié)商解決。自制文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，包括5個(gè)方面的內(nèi)容：（1）研究設(shè)計(jì)類型是否嚴(yán)謹(jǐn)，研究目的是否明確；（2）研究人群選擇的方法（是否隨機(jī)選取研究對(duì)象，是否采取了分層抽樣以提高樣本代表性）；（3）樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否清楚描述；（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否正確；（5）對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確，結(jié)果是否忠實(shí)于數(shù)據(jù)而不是推論。每項(xiàng)條目分3個(gè)等級(jí)，計(jì)為0～2分。0分代表不符合要求；1分代表只是提到，但未詳細(xì)描述；2分代表詳細(xì)全面描述，且正確。由1名研究員根據(jù)自制文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，剔除得分＜6分的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)摘錄與分析 通過專家咨詢，參照文獻(xiàn)［5］，對(duì)文獻(xiàn)摘錄表進(jìn)行預(yù)摘錄、完善和調(diào)整，形成自制的文獻(xiàn)摘錄表。由2名研究員同時(shí)并獨(dú)立地運(yùn)用自制文獻(xiàn)摘錄表納入文獻(xiàn)中符合標(biāo)準(zhǔn)的摘錄信息，摘錄的內(nèi)容包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、研究設(shè)計(jì)類型、研究地區(qū)、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目類型、實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、干預(yù)措施/影響因素、實(shí)施效果等。對(duì)文獻(xiàn)摘錄表進(jìn)行綜合分析，重點(diǎn)描述項(xiàng)目類型、除《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》規(guī)定外的實(shí)施效果的其他評(píng)價(jià)指標(biāo)、干預(yù)措施/影響因素及其實(shí)施效果，以發(fā)現(xiàn)問題及規(guī)律。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索共獲得文獻(xiàn)2 465篇；通過閱讀題目和摘要后，納入合格文獻(xiàn)253篇；刪除重復(fù)文獻(xiàn)，并在閱讀全文內(nèi)容后，納入合格文獻(xiàn)211篇；根據(jù)自制文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，排除＜6分文獻(xiàn)119篇，最終納入文獻(xiàn)92篇。其中，2009—2016年發(fā)表文獻(xiàn)分別為1篇（1.1%）、1篇（1.1%）、1篇（1.1%）、13篇（14.1%）、20篇（21.7%）、24篇（26.1%）、24篇（26.1%）、8篇（8.7%）；學(xué)位論文20篇（21.7%）、期刊論文72篇（78.3%），期刊論文的發(fā)表期刊情況見表1；研究設(shè)計(jì)類型為其他比較研究34篇（36.9%）、綜述性研究32篇（34.8%）、類實(shí)驗(yàn)研究16篇（17.3%）、隨機(jī)對(duì)照研究3篇（3.3%）、實(shí)證研究2篇（2.2%）、其他5篇（5.5%）。

2.2 項(xiàng)目類型 92篇文獻(xiàn)涉及的項(xiàng)目類型包括：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目44篇（47.8%），慢性病患者健康管理28篇（30.4%），健康教育10篇（10.9%），孕產(chǎn)婦健康管理4篇（4.3%），兒童健康管理3篇（3.3%），指標(biāo)構(gòu)建3篇（3.3%），居民健康檔案2篇（2.2%），老年人健康管理1篇（1.0%），結(jié)核病患者健康管理1篇（1.0%）。

2.3 實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 92篇文獻(xiàn)中，包含《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》規(guī)定外的實(shí)施效果其他評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)30篇（32.6%），實(shí)施效果的其他評(píng)價(jià)指標(biāo)情況見表2。

表2 實(shí)施效果的其他評(píng)價(jià)指標(biāo)情況Table 2 New indicators used for assessing the effect of delivery of the national basic public health services in the included articles

2.4 干預(yù)措施/影響因素及實(shí)施效果 文獻(xiàn)中涉及的主要干預(yù)措施/影響因素包括：居民素質(zhì)10篇（10.9%）、激勵(lì)措施（政府支持）9篇（9.8%）、醫(yī)務(wù)人員滿意度7篇（7.6%）、政府支持5篇（5.4%），具體的實(shí)施效果與影響因素情況見表3。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究全面檢索了6個(gè)影響較大的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)文獻(xiàn)92篇。從發(fā)表時(shí)間反映出，納入文獻(xiàn)在2011年之前發(fā)表的文獻(xiàn)較少，2011—2014年發(fā)表文獻(xiàn)58篇，發(fā)表文獻(xiàn)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；2014年之后文獻(xiàn)發(fā)表較少。

3.2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)方案》（簡(jiǎn)稱“方案”）［6］中共有3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，分別是健康檔案應(yīng)用（健康檔案動(dòng)態(tài)使用率）、重點(diǎn)人群管理效果（高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率、重性精神疾病患者穩(wěn)定率）、知曉率與滿意度（居民知曉率、居民綜合滿意度、基層醫(yī)務(wù)人員滿意度）。本研究納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)各地區(qū)在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，30篇（32.6%）在國(guó)家原有的實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加了實(shí)施效果的其他評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.3 實(shí)施效果影響因素 2009年新醫(yī)改方案提出五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，其中基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和國(guó)家基本藥物制度建設(shè)實(shí)施效果最好，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和推進(jìn)公立醫(yī)院改革也在有條不紊地進(jìn)行，然而促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化雖然取得了一定的成效，但進(jìn)展緩慢，遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)［7-8］。在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程中，有許多因素影響著項(xiàng)目實(shí)施效果［9］。其中政府支持、激勵(lì)措施、居民素質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員滿意度是影響國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果的主要因素。在東、中、西部地區(qū)居民學(xué)歷與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民滿意度呈負(fù)相關(guān)，學(xué)歷越高的人群滿意度越低，研究認(rèn)為高學(xué)歷人群較關(guān)注自身健康水平，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的期望值較高。

表3 實(shí)施效果的影響因素情況Table 3 Influencing factors for the effect of delivery of the national basic public health services concluded in the included articles

3.3.1 激勵(lì)措施是影響實(shí)施效果的最主要因素 本研究發(fā)現(xiàn)，激勵(lì)手段對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施有明顯的促進(jìn)作用；財(cái)政分權(quán)和重大衛(wèi)生問責(zé)機(jī)制有利于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施。但國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督和考核工作存在一些問題，考核結(jié)果與實(shí)際工作情況差距較大，地區(qū)與地區(qū)之間的監(jiān)督和考核方案差異較大，程度不同［10］?？?jī)效考核和監(jiān)督工作滯后，沒有明確的問題反饋機(jī)制和改進(jìn)機(jī)制、獎(jiǎng)懲落實(shí)不到位等問題。可見，各地可以根據(jù)實(shí)際情況，建立國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)督管理平臺(tái)，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+績(jī)效”等信息化手段對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)控，各機(jī)構(gòu)按月、季度向平臺(tái)上傳實(shí)施效果情況。上級(jí)機(jī)構(gòu)組織專家小組對(duì)各機(jī)構(gòu)上傳的實(shí)施效果的真實(shí)性進(jìn)行抽查，進(jìn)一步規(guī)范機(jī)構(gòu)行為，維護(hù)平臺(tái)良好運(yùn)行。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的分配應(yīng)由原來的按轄區(qū)人口數(shù)撥付轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑湛己私Y(jié)果的等級(jí)撥付，與滿意度、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)施效果指標(biāo)掛鉤。上海和重慶地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，第三方評(píng)估對(duì)需方滿意度有明顯促進(jìn)作用，有助于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果的促進(jìn)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目涉及廣大群眾的基本利益，應(yīng)該委托業(yè)務(wù)水平好的第三方進(jìn)行效果評(píng)估，從機(jī)制上規(guī)范項(xiàng)目實(shí)施行為，客觀、公正的評(píng)估能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提高項(xiàng)目實(shí)施效果［11］。

3.3.2 居民健康素養(yǎng)是影響實(shí)施效果的直接因素 居民的健康素養(yǎng)包括居民的健康意識(shí)、健康知識(shí)和健康行為。我國(guó)居民健康素養(yǎng)較低，尤其是在公共衛(wèi)生意識(shí)、飲食習(xí)慣和患者服藥依從性方面還有很大的提升空間。多篇文獻(xiàn)將居民健康素養(yǎng)既作為健康教育的實(shí)施效果指標(biāo)也作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果的影響因素。高素質(zhì)、高學(xué)歷的居民接受健康信息的渠道多且對(duì)政策敏感，關(guān)心度高，居民的學(xué)歷越高，知曉率及健康素養(yǎng)越高。居民健康意識(shí)、健康知識(shí)的知曉率和健康行為的養(yǎng)成率越高，健康教育的實(shí)施效果越好。所以，對(duì)于健康教育的實(shí)施可以著重對(duì)職業(yè)穩(wěn)定性差、文化程度低、中老年人、飲食習(xí)慣不健康和缺乏體育鍛煉的健康素質(zhì)較差的重點(diǎn)人群開展干預(yù)。增加對(duì)這些重點(diǎn)人群的健康教育的開展頻率，對(duì)所有人群不能一概而論，對(duì)不同人群采取適應(yīng)這個(gè)人群的針對(duì)性和適用性健康教育方式。只有對(duì)重點(diǎn)人群、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)突破、常抓不懈，才能切實(shí)提高全人群的健康教育的實(shí)施效果。

3.3.3 醫(yī)務(wù)人員滿意度與政府支持力度是影響實(shí)施效果的保障性因素 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施主體是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和滿意度對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施效果產(chǎn)生影響，尤其對(duì)慢性病患者健康管理影響作用最大?；诖艘敫纳坡圆』颊呓】倒芾淼膶?shí)施效果，最有效的方法就是建立合理的考核機(jī)制和績(jī)效工資制度，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行激勵(lì)和補(bǔ)償，提高其工作積極性與滿意度。如，在重慶渝北區(qū)，對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了按績(jī)效支付方式改革，考核結(jié)果顯示按績(jī)效支付對(duì)服務(wù)提供人員有明顯激勵(lì)作用，其明顯提高流動(dòng)人口較大地區(qū)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展率，特別是需要大量人力成本、時(shí)間成本和交通成本的隨訪服務(wù)和體檢服務(wù)。另一方面可以將國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成效及時(shí)反饋給基層醫(yī)務(wù)工作人員，讓其了解自己工作的成果，增強(qiáng)其工作認(rèn)同感和成就感。

當(dāng)前各級(jí)政府對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重視和支持力度不足。如在白晶等［12］的研究中發(fā)現(xiàn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)主體和管理主體不明確；段丁強(qiáng)等［13］發(fā)現(xiàn)當(dāng)前國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的籌資制度安排，給地方政府回避供給責(zé)任提供了空間。所以應(yīng)明確中央和地方政府國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的籌資責(zé)任，劃分責(zé)任主體和管理主體，成立以主管縣（市）長(zhǎng)為核心的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌管理公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，打破業(yè)務(wù)部門之間相互協(xié)作的障礙，實(shí)現(xiàn)信息共享。上級(jí)業(yè)務(wù)部門增加對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)次數(shù)、技術(shù)指導(dǎo)次數(shù)和督導(dǎo)檢查次數(shù)，提高項(xiàng)目實(shí)施效果。建立國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目問責(zé)機(jī)制，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目法律法規(guī)，通過建立制度、法規(guī)使國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施做到有法可依、權(quán)責(zé)統(tǒng)一，從而提高實(shí)施效果。

3.3.4 人口老齡化對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果產(chǎn)生阻礙作用 當(dāng)前我國(guó)人口老齡化水平達(dá)到16.15%，到2020年將達(dá)到17.17%，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻［13］。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程加速，慢性病患病率上升，并且慢性病多病種存在，老年人群帶病時(shí)間延長(zhǎng)，這些都對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施效果產(chǎn)生阻礙作用。所納入文獻(xiàn)中居民年齡影響國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，年長(zhǎng)者較年輕人獲得的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)多，但年齡越小的慢性病患者血糖、血壓控制效果可能越好。人口老齡化增加了公共衛(wèi)生服務(wù)需求和居民的健康風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)受益水平的提高速度緩慢。提示對(duì)慢性病患者按照年齡進(jìn)行分組，首先要重視對(duì)年輕慢性病患者的有效干預(yù)，維持或增強(qiáng)這類人群的健康，減緩這類人群健康狀況的惡化。對(duì)于老年慢性病患者，要著重增加其服藥依從性。對(duì)各年齡段采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提供精準(zhǔn)干預(yù)。

朱秀麗等［14］的研究提出，面對(duì)老年慢性病患者的健康管理，應(yīng)該對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目需方實(shí)施雙軌道互動(dòng)干預(yù)。雙軌道互動(dòng)干預(yù)促使高血壓患者改變不良的生活方式成為一種易于行為改變的現(xiàn)實(shí)。主要是因?yàn)?，家庭成員都是家庭功能的主要角色，是提高高血壓患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后的得力監(jiān)督員。良好的家庭功能可以為患者提供控制飲食和體質(zhì)量、合理鍛煉和服藥的條件，并促進(jìn)患者行為習(xí)慣和其家庭生活方式的改變，互動(dòng)交流有利于加深人們的感性認(rèn)識(shí)，將較好的方式、方法在患者之間相互借鑒、流傳。在縱向軌道上，主要對(duì)患者自身進(jìn)行干預(yù)，為患者提供健康教育服務(wù)，并定時(shí)進(jìn)行體檢和健康指導(dǎo)；在橫向軌道上，主要是對(duì)患者家庭成員進(jìn)行干預(yù)，形成良好健康的家庭功能，督導(dǎo)、支持患者的健康行為，并鞏固縱向軌道成果；互動(dòng)干預(yù)主要是將患者與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者與患者、家庭與家庭之間建立起聯(lián)系，相互介紹成功經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)健康意識(shí)，使個(gè)人、家庭和社區(qū)三者聯(lián)動(dòng)，降低基本公共衛(wèi)生服務(wù)的管理難度，最終提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果。

3.3.5 居住時(shí)間對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果提出挑戰(zhàn)

城鎮(zhèn)化的推進(jìn)以及區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致人口流動(dòng)性增大，給國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施效果帶來壓力與挑戰(zhàn)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是按照轄區(qū)內(nèi)常住人口為基數(shù)核定，但由于人口的流動(dòng)性，造成經(jīng)費(fèi)與服務(wù)的不匹配，影響實(shí)施效果。有研究顯示，流動(dòng)人口國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)利用率低，對(duì)于適應(yīng)于全人群的服務(wù)項(xiàng)目，流動(dòng)人口內(nèi)部也存在較大差異［15］。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出，在流動(dòng)人口中落實(shí)11類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先落實(shí)孕產(chǎn)婦和兒童保健等6類。因此應(yīng)積極推動(dòng)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)建設(shè)，依托廣大基層，建立和完善流動(dòng)人口信息登記管理制度，實(shí)時(shí)采集、動(dòng)態(tài)錄入，及時(shí)更新流動(dòng)人口信息，探索流動(dòng)人口信息在各地各部門間的共享互通。其次，強(qiáng)化政府的投入責(zé)任，保證國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目籌資的充足，推動(dòng)完善轉(zhuǎn)移支付，增加人口流入地的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助金額，并適當(dāng)調(diào)整以建立健康檔案為主的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方式［16］。

3.4 本研究的局限性 本研究納入的文獻(xiàn)只是在一定時(shí)期內(nèi)分析國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果的影響因素，具有一定的時(shí)間局限性。納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)類型大多采用的是綜述研究和其他比較研究，設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、證據(jù)更加科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究和間斷時(shí)間序列研究相對(duì)較少。另外政府部門內(nèi)部統(tǒng)計(jì)資料和調(diào)研報(bào)告無法獲取。

作者貢獻(xiàn)：耿書培、浦雪、曹志輝、吳爽進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；耿書培進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曹志輝、吳爽進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；耿書培、浦雪進(jìn)行英文的修訂。

本文無利益沖突。

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