眼科專業(yè)型碩士研究生規(guī)范化培養(yǎng)現(xiàn)狀與培養(yǎng)方法

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(1臨沂市人民醫(yī)院眼科，山東 臨沂 276003；2青島大學，山東 青島 266000)

醫(yī)學研究生是我國醫(yī)學優(yōu)秀人才的來源，專業(yè)型研究生即將成為從事醫(yī)療服務(wù)的臨床醫(yī)師或醫(yī)學院校教書育人的老師，其培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。我國從2012年開始，將高校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，以專業(yè)型研究生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓且考核通過并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證為專業(yè)學位授予的標準。此番改革的目的為培養(yǎng)專業(yè)型研究生走出書本，實現(xiàn)早臨床、多臨床，并提高其解決臨床實際問題的能力。據(jù)此，筆者分析了眼科專業(yè)型碩士研究生的現(xiàn)狀并制定培養(yǎng)計劃，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 眼科專業(yè)型碩士研究生的現(xiàn)狀

新入臨床輪轉(zhuǎn)的眼科專業(yè)型碩士研究生，眼科專業(yè)基礎(chǔ)知識較薄弱，雖然在本科期間已對眼科基礎(chǔ)理論進行了初步學習，但大多數(shù)院校將眼科學作為考查課，學時少，學生重視程度不夠，對眼科病理生理、眼科顯微操作等缺乏深入的了解。臨床實踐過程中，眼科查體操作不規(guī)范、不能熟練掌握查體的流程及要點，不能快速、準確地發(fā)現(xiàn)陽性體征；問診無章，不能整合問診與查體、實驗室檢查資料，做出正確診斷；對眼科相關(guān)新理論、新進展了解不夠，對文獻查閱、醫(yī)學統(tǒng)計學等科研手段缺乏了解及實踐經(jīng)驗，不能結(jié)合臨床工作培養(yǎng)較好的科研思路。另一方面，碩士研究生有較強的自學能力和英文閱讀、寫作水平，有積極進取的學習態(tài)度和快速接受新事物的能力，這對今后的學習和綜合水平的提高至關(guān)重要。

2 規(guī)范化培養(yǎng)和高等教育培養(yǎng)結(jié)合思路

為了能讓眼科專業(yè)型研究生在三年的學習中掌握教學大綱內(nèi)容，并達到住院醫(yī)師的診療水平和科研能力，為臨床工作、科學研究打下良好基礎(chǔ)，根據(jù)研究生現(xiàn)狀，制定了靈活的培養(yǎng)模式。

2.1入科前考核 為能更好地掌握研究生的現(xiàn)有能力，在研究生入科前安排理論考核和操作技能考核。理論內(nèi)容包括眼科解剖、眼科病理生理、眼科顯微操作、眼科相關(guān)英文及統(tǒng)計學等；操作技能內(nèi)容包括無菌操作、常見的檢查及技能操作、外傷清創(chuàng)縫合等。通過客觀指標的測試，全面評價、分析每個學生的學習能力、動手操作能力及科研能力。

2.2指導教師分配及任務(wù) 教師的教學經(jīng)驗、臨床經(jīng)驗、科研能力等對提高研究生全方位素質(zhì)非常重要。根據(jù)學生的入科考核情況，分配相應(yīng)的指導教師組。導師組由中級以上職稱的老師擔任，一般3～5名，導師負責總體指導、臨床思維和科研思維的培養(yǎng)，其他指導教師負責臨床帶教、手術(shù)培訓、論文書寫等工作。

3 教學計劃實施

3.1基礎(chǔ)知識教學 扎實的基礎(chǔ)知識是提高臨床技能和科研能力的根本。為此，每周組織科室講座，講座分為本專業(yè)授課及相關(guān)專業(yè)(如影像科、病理科、內(nèi)科等)授課，授課內(nèi)容以國家住培教學大綱要求為主，講解疾病的概念、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療及研究進展等。通過授課內(nèi)容的設(shè)置讓學生既能掌握大綱所要求的基礎(chǔ)知識，又可以提高解決臨床問題的能力，同時要求每個學生每月1次科室內(nèi)講座，講課內(nèi)容也以教學大綱為基礎(chǔ)，內(nèi)容自己設(shè)定，可以是臨床常見病，也可以是近期閱讀的國內(nèi)外文獻，講課有導師提問環(huán)節(jié)，提問的目的一是督促學生用心準備課程內(nèi)容，掌握知識點；二是指出不足，讓學生有針對性的提高；三是引導學生學習方式的轉(zhuǎn)變，由從按章節(jié)的書本學習，到整體縱向思考疾病發(fā)展。通過老師講、學生講、提問、鞏固的模式，提高學生的自主學習能力。

3.2臨床技能教學 專業(yè)型醫(yī)學碩士研究生通過臨床科室輪轉(zhuǎn)，直接面對患者，解決臨床實際問題[1]。臨床技能操作是重要組成部分，眼科臨床技能培訓包括裂隙燈顯微鏡、眼底鏡的使用、沖洗淚道、角膜異物剔除、眼外傷的清創(chuàng)縫合等，另外還包括無菌操作、手術(shù)顯微鏡的使用及維護、顯微手術(shù)操作技能等，培訓時間長、過程復雜，因此，在指導的過程中需循序漸進、嚴格要求、反復操練。

3.2.1臨床診斷思維培養(yǎng) 臨床診斷思維是臨床醫(yī)師長期從事臨床實踐活動的經(jīng)驗總結(jié)。診斷是一個復雜過程的分析、提煉、總結(jié)，包括詳細的病史問診、全面的查體，必要的實驗室檢查及鑒別診斷。診斷思維的形成不是一蹴而就，在臨床思維培養(yǎng)中，筆者采用門診跟診和病房管床的方式進行指導。病房轉(zhuǎn)科根據(jù)白內(nèi)障、眼底病、青光眼、眼表病、斜弱視、眼視光學等分組進行輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)期間獨立完成病歷書寫、患者病情觀察記錄，同時作為助手進行手術(shù)操作。每月選取2例典型病例進行討論，有副高級職稱以上醫(yī)生主持病例討論，研究生負責匯報病例診療全過程，病例討論的重點在于臨床思維培養(yǎng)，包括體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，輔助檢查結(jié)果的支持要點，如何鑒別診斷及如何治療等。通過在病房直接處置病人，拓寬診斷思路，形成自己的初步診斷思維。在病房輪轉(zhuǎn)半年后，安排門診導師跟診。跟診模式為研究生完成問診，體格檢查，必要的實驗室檢查，形成初步診斷和病歷；導師接診病人，完善相關(guān)診斷要素，完成最終診療。學生記錄自己診斷與導師診斷不同病人，每日選取5名病人進行討論，尋找診斷不同的原因，并就問診、體格檢查等診斷相關(guān)步驟存在的問題進行探討。通過病例的不斷積累，提高對各種診療信息進行歸納、分析、整理的能力，有目的地調(diào)動相關(guān)知識，進行疾病可能性的假設(shè)、排除、判斷、總結(jié)等[2]，形成自己的診療思維。在門診輪轉(zhuǎn)3個月后，進行診療考核。選取診斷明確的病人，研究生獨立完成診斷全過程，導師記錄診斷中存在的不足和優(yōu)秀之處，并進行點評，形成學習—提問—改正—提高的臨床思維形成過程。

3.2.2臨床手術(shù)技能培養(yǎng) 眼科手術(shù)以顯微手術(shù)為多，手術(shù)操作精細，要求顯微鏡下手眼協(xié)調(diào)配合。在培訓顯微操作之前，需要有良好的如清創(chuàng)、縫合、打結(jié)等普通手術(shù)操作技能，這些技能的培訓在眼科急診進行，在掌握基本的操作技能后進行眼科顯微手術(shù)培訓。在顯微手術(shù)培訓室，每2人1組。顯微鏡下，紗布上練習縫合、打結(jié)、剪線等操作，帶教老師評估合格后，選擇新鮮牛眼或者豬眼，進行角膜切開、縫合以及內(nèi)眼手術(shù)操作。動物眼操作成熟后，選擇翼狀胬肉患者，由上級醫(yī)師帶領(lǐng)，逐步完成手術(shù)操作。選擇翼狀胬肉的原因有：(1)該病是眼科的常見病，能夠提供大量的臨床病例；(2)整個手術(shù)過程能夠涵蓋眼科常見顯微操作技術(shù)，包括顯微鏡下組織切開、分離、對合、顯微縫合及線結(jié)處理等；(3)手術(shù)操作相對簡單、安全，不易造成嚴重的手術(shù)并發(fā)癥[3]。手術(shù)過程錄像，在手術(shù)結(jié)束后回放錄像，導師對操作不足提出改進方案。隨后，逐步作為第二助手或第一助手上臺完成如白內(nèi)障、玻璃體切割等較高難度手術(shù)，跟隨導師學習操作經(jīng)驗和術(shù)中處理突發(fā)情況的技巧。

3.3科研思維的培養(yǎng) 專業(yè)型碩士研究生也需要完成科研設(shè)計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及論文撰寫等，但是不像科學學位碩士研究生有大量的時間進行實驗室等科研方面的訓練，在科研方面缺乏競爭力[4]，培養(yǎng)的重點是掌握基本科研技能，形成良好的科研思維。首先是查閱文獻，掌握文獻查閱方法，知曉本專業(yè)發(fā)展方向；大量的閱讀不僅能提高對專業(yè)知識的掌握，還能尋找科研亮點。再者，要求每個學生每年參與各類各級科研課題的申請，書寫標書，不在于是否申請成功，而在于進行探路式地培養(yǎng)科研思維。第三，積極參加學術(shù)會議交流，更新知識結(jié)構(gòu)。第四，鼓勵學生發(fā)表高水平論文，完成與醫(yī)學編輯的互動，掌握論文書寫技巧。

總之，眼科專業(yè)型碩士研究生在三年的學習中，要掌握眼科的基礎(chǔ)知識、常見疾病的診療、常見技能操作，還要完成畢業(yè)論文撰寫，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師規(guī)培證等，這需要導師和學生相互配合，共同努力。在教學過程中，采用培養(yǎng)前評估—培養(yǎng)中個性化和標準化相結(jié)合—培訓后考核、提高的方法，在專業(yè)型研究生的培養(yǎng)中取得了較好的效果，學生畢業(yè)時能達到高年資住院醫(yī)師水平，完成較高水平的論文，保障專業(yè)型醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。在下一步的工作中，還需要優(yōu)化培養(yǎng)大綱、培養(yǎng)方法和評價指標體系，使培養(yǎng)思路更符合培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)、具備創(chuàng)新能力的眼科專業(yè)學位研究生的要求。