(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

上消化道出血是中晚期肝硬化患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]，其中門靜脈高壓繼發(fā)的食管胃靜脈曲張破裂是導(dǎo)致出血最常見的原因，具有起病急、出血量大、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點。盡管近年來藥物及內(nèi)鏡治療取得了較大的進(jìn)步，但患者6周內(nèi)的病死率仍達(dá)15%～20%，其中對于肝功能Child-Pugh C級合并食管胃靜脈曲張出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)的患者病死率則高達(dá)30%～40%[2]。通過胃鏡篩查出血風(fēng)險大的食管胃靜脈曲張(Esophagogastric variceal，EGV)患者并行以口服非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎及硬化栓塞治療為主的治療方案，是預(yù)防曲張靜脈破裂出血、提高患者生存率的一級預(yù)防措施[3]。但胃鏡檢查操作的侵入性及不適感令多數(shù)患者難以耐受并產(chǎn)生畏懼感，患者依從性較差。此外，中晚期肝硬化患者體質(zhì)多較差，行胃鏡檢查不僅具有一定的風(fēng)險而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，不利于篩查及隨訪[4-5]。瞬時彈性掃描技術(shù)(FibroScan)檢測肝臟硬度具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)勢，測量值不僅可以預(yù)測門靜脈高壓程度及出血風(fēng)險，而且與EGV也有一定的相關(guān)性。而肝硬化繼發(fā)的脾臟彈性(Spleen stifness，SS)變化不僅能反映肝硬化的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，而且與門靜脈高壓、EGV以及腹水等并發(fā)癥也密切相關(guān)。但關(guān)于FibroScan檢測肝、脾硬度對于評估肝硬化患者上消化道出血風(fēng)險的相關(guān)報道較少，尚缺乏明確結(jié)論。本研究通過回顧性分析不同程度肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料，旨在為FibroScan技術(shù)用于評估其風(fēng)險提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年4月～2018年4月本院收治的100例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中肝硬化上消化道出血相關(guān)診斷；意識清晰，并知情同意；病歷及相關(guān)檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或膽管癌；合并肝外膽管疾??；既往有脾切除、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)病史；合并大量腹水影響FibroScan檢查者。其中男58例，女42例；年齡42～65歲，平均(47.57±5.81)歲；病程5～18年；病因：慢性乙型肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化32例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，其它不明原因肝硬化3例；Child-Pugh 分級：A級37例，B級35例，C級28例。并發(fā)癥：并發(fā)感染15例，并發(fā)門靜脈血栓患者10例，并發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂26例。所有患者或家屬簽署了知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1電子胃鏡檢查 所有患者均在出血平穩(wěn)后48 h行電子胃鏡檢查(型號Olympus 260)。食管胃靜脈曲張程度按輕、中、重度分級。

1.2.2肝脾硬度的檢測 應(yīng)用瞬時彈性掃描儀(法國Echosens公司，型號FibroScan502)檢測，由2名有豐富經(jīng)驗的操作者獨立完成，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行，于左右兩側(cè)腋前線和腋中線之間第7、8肋間，分別進(jìn)行10次有效測量，最后取中位數(shù)為FS值(kPa)，代表肝、脾組織的硬度。

1.2.3肝臟儲備功能評估 采用Child-Pugh分級評估肝臟儲備功能。Child-Pugh分級根據(jù)檢測的血清總膽紅素、白蛋白表達(dá)水平、凝血酶原時間、肝性腦病、腹水等情況進(jìn)行分級評估，分為A、B、C三級。肝功能指標(biāo)檢測儀為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀檢測，凝血常規(guī)采用日本積水醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的型號為coapresta2000型全自動凝血分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1Child-Pugh分級與肝脾硬度 隨著Child-Pugh等級的升高，肝脾硬度值亦有隨之升高的趨勢，見表1。

表1 Child-Pugh分級與肝脾硬度的關(guān)系

2.2食管靜脈曲張程度與肝脾硬度 經(jīng)電子胃鏡檢查明確無食管靜脈曲張22例，輕度靜脈曲張25例，中度靜脈曲張29例，重度靜脈曲張24例。隨著食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度增加，其肝、脾硬度值亦有隨之升高的趨勢，見表2。

表2 食管靜脈曲張程度與肝脾硬度的

2.3上消化道出血次數(shù)與肝脾硬度 隨著上消化道出血次數(shù)的增加，其肝、脾硬度值亦有隨之增高的趨勢，見表3。

表3 出血次數(shù)與肝脾硬度的關(guān)系

3 討論

由于正常肝小葉的結(jié)構(gòu)被破壞而形成假小葉，所以肝臟會逐漸變性并且變硬，最終進(jìn)展為肝硬化。EGVB是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病迅猛、致死率高等特點。盡管胃鏡檢查是診斷EGVB的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估出血風(fēng)險的良好預(yù)測指標(biāo)，但由于中晚期肝硬化患者體質(zhì)多較差，行胃鏡檢查不僅具有一定的風(fēng)險而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，患者依從性差，不利于隨訪復(fù)查。因此，多年來一直在尋找可以無創(chuàng)性、簡便準(zhǔn)確地預(yù)測評估EGVB風(fēng)險的指標(biāo)。

FibroScan利用聲波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，通過對興趣部位進(jìn)行精準(zhǔn)的硬度測量，可短時間內(nèi)完成肝、脾硬度的無創(chuàng)檢查，具有無痛、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)勢，是目前最準(zhǔn)確的肝硬化無創(chuàng)檢測手段，其測量值不僅可以反映肝臟組織的硬度(Liver stiffrless，LS)，用于判斷肝纖維化程度，而且可以間接反映肝靜脈壓力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)值，從而預(yù)測門靜脈高壓程度及出血風(fēng)險[6-7]。有研究結(jié)果證實，肝臟瞬時彈性成像在診斷和排除臨床上明顯的門靜脈高壓有較好的精確性，并與EGV發(fā)生具有一定的相關(guān)性[8]。此外，肝硬化繼發(fā)的門靜脈高壓不僅導(dǎo)致肝臟硬度發(fā)生改變，而且門靜脈高壓可以引起脾臟充血及脾臟纖維化，從而導(dǎo)致脾腫大及脾臟彈性發(fā)生變化。脾臟硬度測定綜合了脾充血、組織增生以及門脈高壓等多種參數(shù)，更能反映肝硬化的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，并與門靜脈高壓、EGV以及腹水等并發(fā)癥密切相關(guān)。有學(xué)者將SS測定作為間接反映門靜脈壓力的無創(chuàng)性檢查手段，并發(fā)現(xiàn)SS不僅與HVPG的相關(guān)性達(dá)88.5%，而且與EGV具有一定的相關(guān)性，且不受肝臟炎癥影響[9]。但關(guān)于FibroScan檢測肝臟及脾臟硬度對于評估肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血的風(fēng)險目前尚缺乏明確結(jié)論。

由于Child-Pugh分級法是用于評測肝硬化患者的肝臟儲備功能的一種常用方法，可以用來預(yù)測肝硬化患者的上消化道出血的情況。在本研究中，當(dāng)Child-Pugh等級升高時，患者肝硬度和脾硬度值均明顯升高，說明FibroScan技術(shù)的檢測結(jié)果和該測評方法有一致性。由此可知，F(xiàn)ibroScan技術(shù)對肝硬化患者的消化道出血的情況有很大的預(yù)測價值。而關(guān)于其機(jī)制，考慮為肝硬化患者肝臟內(nèi)有很多瘢痕組織，這些瘢痕組織會嚴(yán)重影響肝臟的血液循環(huán)，從而使門靜脈處于高壓狀態(tài)。由于機(jī)體具有一定的自我調(diào)節(jié)能力，所以身體本身為了緩解門靜脈的高壓狀態(tài)而在肝臟外表產(chǎn)生一些側(cè)支血管，這類側(cè)支血管在胃底、食管部位形成靜脈曲張，并且非常脆弱容易破裂而出血，即急性上消化道出血。本研究表明，當(dāng)靜脈曲張的程度加重時，肝硬度與脾硬度值也會增高。

綜上所述，F(xiàn)ibroScan技術(shù)可以用來預(yù)測肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險，且操作簡捷方便，無創(chuàng)，重復(fù)性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。