復(fù)合麻醉對(duì)五指山小型豬長達(dá)8小時(shí)實(shí)驗(yàn)的麻醉效果觀察

段天兵，張金霞，向定成，宋 瑞，孔冉冉

(廣州總醫(yī)院，廣州 510010)

在冠脈介入診療術(shù)日臻成熟的時(shí)代，小型豬因具有與人相似的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)作為理想的動(dòng)物模型已被廣泛用于心血管疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)[1]。良好的麻醉效果是保障實(shí)驗(yàn)順利開展的前提，已有研究單用氯胺酮麻醉，效果可，但對(duì)呼吸影響較大[2]。本研究采用氯胺酮、速眠新II和咪達(dá)唑侖混合液聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮和丙泊酚聯(lián)合維持，探討該方案對(duì)實(shí)驗(yàn)時(shí)間長達(dá)8 h的五指山小型豬急性心肌梗死微循環(huán)障礙模型的全身麻醉效果。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

18頭五指山小型豬(清潔級(jí))參與研究，雄性14頭，雌性4頭，體重(20.3±1.9) kg，月齡(9.8±0.7)月，由廣州市飼料研究所提供 [SCXK (粵) 2015-0036]，廣州總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心普通清潔環(huán)境下單舍飼養(yǎng) [SYXK (粵) 2014-0100]，防疫檢測健康合格批號(hào)：44614000000085，質(zhì)量合格證號(hào)：00131138，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的處理遵循人道主義和3R原則。本研究經(jīng)廣州總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)管理和使用倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展，批準(zhǔn)編號(hào)：倫K2016012。

1.2 主要試劑與儀器

氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司，批號(hào)1507292)；咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20160103)；速眠新Ⅱ注射液(吉林省敦化市圣達(dá)動(dòng)物藥品有限公司，批號(hào)070031582)；丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)5A160102)。

數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)(德國西門子公司，Siemens Artis)；12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(中國北京艾威梯無線通訊技術(shù)有限公司，設(shè)備編號(hào)IVT 242)；除顫儀(德國曼吉世公司，Primedic)；動(dòng)靜脈切開包；6F動(dòng)靜脈鞘(美國Cordis公司)；壓力導(dǎo)絲測量系統(tǒng)(美國St. Jude Medical公司)；導(dǎo)引導(dǎo)絲(日本Termuro公司)；6F JR 3.5指引導(dǎo)管(美國Medtronic公司)；Sprinter球囊(美國Medtronic公司，2.0 mm × 15 mm或2.0 mm × 20 mm)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 麻醉方法[3-5]

(1)誘導(dǎo)麻醉：小型豬在醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心適應(yīng)性飼養(yǎng)8～10 d，單舍喂養(yǎng)，每日清洗。實(shí)驗(yàn)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，耳后肌內(nèi)注射氯胺酮8～10 mg/kg、速眠新II 1.5 mL和咪達(dá)唑侖10 mg混合液。小型豬完全麻醉后，手術(shù)相關(guān)部位備皮、清潔后平車送至心導(dǎo)管室。見表1。

(2)維持麻醉：將小型豬仰臥置于導(dǎo)管床上的特制U型凹槽內(nèi)，四肢繃帶固定，舌用消毒鉗扯出、軟木塞隔離上下顎后繃帶固定，實(shí)驗(yàn)中持續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管以3 L/min給氧。耳緣靜脈建立靜脈通道，將0.9%氯化鈉8 mL +氯胺酮2 mL(100 mg)+丙泊酚注射液40 mL(200 mg)用注射泵以0.6～0.8 mL/(h·kg)泵入維持麻醉，根據(jù)眼瞼、角膜反射、針刺傷口刺激及肢體活動(dòng)情況，調(diào)整麻醉藥物劑量，若明顯體動(dòng)追加氯胺酮稀釋液2 mL/次、丙泊酚原液2 mL/次。見表1。

表1 聯(lián)合麻醉方案

1.3.2 觀察指標(biāo)

(1)誘導(dǎo)顯效及誘導(dǎo)效果持續(xù)時(shí)間

①誘導(dǎo)顯效時(shí)間：記錄自耳后肌內(nèi)注射麻醉藥物至五指山小型豬進(jìn)入麻醉狀態(tài)的最短時(shí)間。根據(jù)豬的睫毛反射、受力后無體動(dòng)和肌張力下降程度判斷是否進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

②誘導(dǎo)效果持續(xù)時(shí)間：記錄自耳后肌內(nèi)注射麻醉藥物后進(jìn)入麻醉狀態(tài)至五指山小型豬在導(dǎo)管室開始接受維持麻醉方案的最短時(shí)間。

(2)生理指標(biāo)監(jiān)測

觀察小型豬進(jìn)入麻醉狀態(tài)后0、0.5、1、1.5、2、4、6、8 h時(shí)的體溫、呼吸、血壓和心率等生理指標(biāo)。

(3)反射活動(dòng)和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果的監(jiān)測[6-7]

①反射活動(dòng)監(jiān)測：眼瞼反射：用醫(yī)用棉簽輕觸眼瞼，若出現(xiàn)躲閃、眨眼、閉眼等現(xiàn)象，記“+”；上述反應(yīng)均變遲鈍，記“±”；對(duì)刺激無上述反應(yīng)，記“-”。角膜反射：用硬毛茬輕觸角膜，出現(xiàn)眼球收縮、顫動(dòng)、眨眼等現(xiàn)象，記“+”；上述反應(yīng)均變遲鈍，記“±”；對(duì)刺激無上述反應(yīng)，記“-”。肛門反射：用注射針頭輕刺動(dòng)物肛門，若肛門收縮明顯，記“+”；對(duì)針刺僅有微弱反應(yīng)，記“±”；針刺肛門無收縮反應(yīng)，記“-”。

②鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測：微穿針針刺腹股溝區(qū)外科手術(shù)傷口附近皮膚，若疼痛反應(yīng)明顯，記“+”；疼痛反應(yīng)遲鈍，記“±”；疼痛反應(yīng)消失，記“-”。

③鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測：觀察小型豬前腿擺動(dòng)情況，若前腿擺動(dòng)明顯，記“+”；前腿輕微擺動(dòng)，記“±”；前腿無擺動(dòng)，記“-”。

④肌松效果監(jiān)測：觀察牽拉后屈曲四肢阻力，若牽拉四肢抵抗明顯，記“+”；牽拉四肢抵抗不完全，記“±”；牽拉四肢無抵抗，記“-”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)的比較

共18頭豬接受了該麻醉方案，14頭雄性，4頭雌性，平均月齡(9.8±0.7)月，平均體重(20.3±1.9) kg，截止實(shí)驗(yàn)結(jié)束小型豬共存活14頭，死亡4頭，死亡率22.2%。其中，第1號(hào)豬因股動(dòng)脈出血所致的低血容量性休克死亡，第5號(hào)因麻醉意外死亡，第6號(hào)因左主干血栓死亡，第8號(hào)因再灌注心律失常死亡(見表2)。第1、5、6和8號(hào)豬在實(shí)驗(yàn)時(shí)間分別為5.0 h、7.6 h、4.5 h和3.2 h時(shí)死亡，死亡均發(fā)生于麻醉維持階段。平均誘導(dǎo)顯效時(shí)間(4.8±1.2) min，平均誘導(dǎo)麻醉維持時(shí)間(54.1±5.8) min，平均實(shí)驗(yàn)時(shí)間(510.2±14.9) min。

表2 死亡小型豬的特征與原因

2.2 麻醉后生命體征的變化

采用氯胺酮、速眠新Ⅱ和咪達(dá)唑侖復(fù)合肌內(nèi)注射后，誘導(dǎo)成功18頭，全部進(jìn)入維持階段，豬表現(xiàn)為呼吸規(guī)則、心率下降、肌肉松弛。整個(gè)麻醉過程中，體溫逐步降低，麻醉后1 h體溫較0 h差異有顯著性，隨后體溫下降相對(duì)平穩(wěn)，最低點(diǎn)在麻醉后4 h。整個(gè)麻醉過程中，血壓逐步下降，在2 h時(shí)降至最低點(diǎn)后有所回升，并保持相對(duì)穩(wěn)定的水平到實(shí)驗(yàn)結(jié)束。2 h時(shí)血壓較0 h差異有顯著性。心率在麻醉后1 h下降到最低點(diǎn)后開始升高，并在2 h時(shí)升至最高值后回落，維持相對(duì)穩(wěn)定直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，與0 h相比，1 h的心率差異無顯著性，而2 h的差異有顯著性。麻醉各期，動(dòng)物呼吸頻率相對(duì)穩(wěn)定，呼吸節(jié)律良好，呼吸系統(tǒng)在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中相對(duì)穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率差異無顯著性。見表3。

2.3 麻醉后各項(xiàng)反射效果的比較

麻醉0.5 h后，部分小型豬出現(xiàn)了眼瞼反射和角膜反射遲鈍或消失，所有豬均出現(xiàn)了肛門反射消失。1～1.5 h，所有小型豬均出現(xiàn)了不同程度的反射遲鈍或消失。2～4 h，所有小型豬的反射活動(dòng)均消失，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行到6～8 h，部分小型豬反射活動(dòng)有所恢復(fù)。見表4。

表3 聯(lián)合麻醉對(duì)小型豬生命體征的影響

注：與0 h比較，*P< 0.05。

Note. Compared with 0 h,*P< 0.05.

表4 聯(lián)合麻醉對(duì)小型豬眼瞼、角膜和肛門反射的作用

表5 聯(lián)合麻醉對(duì)小型豬鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果的比較

2.4 麻醉后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松效果的變化

針刺腹股溝區(qū)手術(shù)切口時(shí)小型豬在給藥后0.5 h出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，1 h后大部分達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，1.5 h全部達(dá)到了最佳鎮(zhèn)痛效果，6 h后部分動(dòng)物開始恢復(fù)疼痛刺激。肌肉注射誘導(dǎo)麻醉后，可見豬站立不穩(wěn)，神態(tài)呆滯，數(shù)分鐘后臥倒在地，注藥0.5 h后，豬的前腿擺動(dòng)幅度逐步降低，甚至輕微擺動(dòng)，1 h后基本保持不動(dòng)，達(dá)到了最佳的鎮(zhèn)靜效果。耳后肌肉注射0.5 h后腹部肌肉完全松弛，牽拉四肢無明顯抵抗、回縮現(xiàn)象，6～8 h后小型豬四肢阻力開始稍有增加。見表5。

3 討論

建立模擬人類疾病發(fā)展演變規(guī)律的動(dòng)物模型對(duì)研究疾病的病理生理機(jī)制和診治方法具有重要的實(shí)用價(jià)值。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處于良好的麻醉狀態(tài)是成功建立模型的關(guān)鍵[8]。五指山小型豬具有與人類較為接近的冠脈血管系統(tǒng)，被廣泛用于心血管疾病的研究，而麻醉方法各異。趙玉等[9]采用戊巴比妥鈉靜脈注射，必要時(shí)水合氯醛腹腔注射的方法，效果可，但由于麻醉劑量不易掌握，容易出現(xiàn)舌根后墜，甚至死亡。異氟醚、安氟醚等作為合成的吸入麻醉劑，起效迅速，術(shù)后不良反應(yīng)少[10 -11]，但呼吸抑制明顯，由于豬特殊的口咽解剖結(jié)構(gòu)，口腔至咽部的距離長，喉鏡難以充分暴露咽部，若麻醉過深出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，氣管插管困難，動(dòng)物死亡率較高。目前廣泛使用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，咪達(dá)唑侖或地西泮維持[12 -13]，小型豬脂肪含量高，氯胺酮和地西泮易進(jìn)入脂肪中影響麻醉效果，麻醉深度不宜掌握，麻醉過淺動(dòng)物躁動(dòng)，麻醉過深導(dǎo)致動(dòng)物死亡的比例均較高。

本研究采用聯(lián)合氯胺酮、速眠新Ⅱ和咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)麻醉，小型豬進(jìn)入麻醉狀態(tài)的平均誘導(dǎo)顯效時(shí)間為(4.8±1.2) min，單人操作，起效迅速，數(shù)分鐘后達(dá)到麻醉狀態(tài)，且維持時(shí)間較長，平均誘導(dǎo)維持麻醉時(shí)間(54.1±5.8) min，時(shí)間充裕，便于術(shù)者對(duì)小型豬清潔備皮后送至心導(dǎo)管室。

誘導(dǎo)麻醉成功后，持續(xù)靜脈泵入氯胺酮和丙泊酚混合液。接受麻醉后0.5 h，小型豬均達(dá)到了良好的肌松效果，1 h后，小型豬均達(dá)到了最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果并持續(xù)至6 h，6 h后部分小型豬出現(xiàn)輕微的前腿擺動(dòng)，傷口對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。但實(shí)驗(yàn)全程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松效果滿意，手術(shù)過程平穩(wěn)。

小型豬進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，體溫逐步下降，1 h后的體溫降低幅度差異有顯著性，最大溫差為1.2℃，4 h后的體溫維持穩(wěn)定直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。體溫變化結(jié)果提示：進(jìn)入麻醉后需對(duì)小型豬進(jìn)行必要的保溫措施，減少溫度降低對(duì)動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。血壓在2 h降至最低點(diǎn)后略有回升，并保持相對(duì)穩(wěn)定至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。1 h后心率下降到最低點(diǎn)后開始升高，2 h升至最高值后回落，維持相對(duì)穩(wěn)定至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。血壓和心率分別在2 h前后出現(xiàn)最低值和最高值，可能與本實(shí)驗(yàn)的冠脈微循環(huán)造模方法有關(guān)。進(jìn)入完全麻醉狀態(tài)后，預(yù)擴(kuò)張球囊將前降支中遠(yuǎn)段堵塞，遠(yuǎn)端血流中斷，心尖部心肌缺血梗死，收縮功能降低，血壓下降，心率反射性升高，該操作主要發(fā)生于2 h前后。預(yù)擴(kuò)張球囊撤出恢復(fù)冠脈血流后，血壓回升，心率回落，但由于部分心肌已經(jīng)梗死，血壓值較堵塞前低。整個(gè)實(shí)驗(yàn)中，呼吸系統(tǒng)受麻醉的影響較小，呼吸頻率相對(duì)穩(wěn)定，呼吸節(jié)律良好。

氯胺酮通過先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，后抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，肌注后約5 min起效，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，循環(huán)影響小，是理想的全身麻醉誘導(dǎo)劑或復(fù)合麻醉劑；但肌松效果和鎮(zhèn)靜效果較差，且隨著持續(xù)泵入時(shí)間的延長，麻醉效果有所減弱[14]。速眠新Ⅱ?qū)Χ喾N動(dòng)物有良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，與氯胺酮的協(xié)同作用強(qiáng)[4,15]。咪達(dá)唑侖具有抗焦慮、抗驚厥、肌松作用，聯(lián)合使用可緩解五指山小型豬的煩躁情緒。丙泊酚具有起效快，作用時(shí)間短等特點(diǎn)，但需密切關(guān)注呼吸抑制等副作用。

本實(shí)驗(yàn)采用氯胺酮、速眠新II和咪達(dá)唑侖肌肉注射誘導(dǎo)麻醉，將小型豬誘導(dǎo)到深度麻醉，取得安全且良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松效果。維持階段，采用了起效快、作用時(shí)間短但易導(dǎo)致呼吸抑制的氯胺酮和丙泊酚持續(xù)靜脈泵入。為避免舌后墜，維持麻醉前用舌墊固定口腔，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)物的生命體征，必要時(shí)調(diào)整給藥速度是確保安全麻醉的關(guān)鍵[16]。由于蓄積效應(yīng)，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至6 h時(shí)，氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果有所下降，遂根據(jù)動(dòng)物的肢體反應(yīng)情況，間斷靜脈推注氯胺酮稀釋液，效果顯著。

整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，第1、5、6和8號(hào)共4頭小型豬死亡，死亡原因分別是低血容量性休克、麻醉意外、左主干血栓和再灌注心律失常。本研究中模型建立需要切開皮膚，游離股動(dòng)靜脈，再分別植入6F鞘管，存在創(chuàng)傷。第1號(hào)豬最先進(jìn)行模型建立，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺，致使股動(dòng)脈損傷較重；同時(shí)術(shù)前予雙聯(lián)抗血小板預(yù)處理，術(shù)中注射肝素，加重了出血的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至4 h后，指引導(dǎo)管顯示主動(dòng)脈壓力逐漸降低，豬死亡后，手術(shù)臺(tái)布下大量鮮血蓄積。第6號(hào)豬在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至4.5 h時(shí)突發(fā)室顫，數(shù)分鐘內(nèi)死亡，立即解剖后發(fā)現(xiàn)左主干開口處大血栓堵塞，血流不能通過。第8號(hào)豬在撤出前降支內(nèi)球囊恢復(fù)灌注后數(shù)分鐘，發(fā)生室顫，多次予200 J電除顫，短暫恢復(fù)竇律后再發(fā)室顫，如此反復(fù)，20余次電除顫仍無效，搶救失敗。

第5號(hào)小型豬在7.6 h突然心率降低，血壓下降，立即反復(fù)靜脈推注腎上腺素、阿托品和多巴胺等藥物，血壓和心率始終不能維持正常水平，隨后小型豬死亡。尸體解剖提示粘連性心包炎。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，考慮導(dǎo)致豬死亡的可能原因是丙泊酚輸注綜合征。丙泊酚輸注綜合征是具有器質(zhì)性心臟病的動(dòng)物/患者長時(shí)間接受大劑量丙泊酚輸注后出現(xiàn)代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心律衰竭甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]，發(fā)生率極低。心臟解剖提示：第5號(hào)豬具有黏連性心包炎，麻醉維持劑量為21 mL/h，且間斷靜脈推注丙泊酚原液，術(shù)中因?yàn)檠獕旱停掷m(xù)多巴胺靜脈滴注等多種因素促使發(fā)生了丙泊酚輸注綜合征。術(shù)前超聲檢查，術(shù)中維持適度的麻醉深度并補(bǔ)充葡萄糖，間斷靜脈推注氯胺酮而避免使用高濃度的丙泊酚是防治丙泊酚輸注綜合征的有效方法。

確保安全有效的麻醉效果，需注意以下幾點(diǎn)：①小型豬性格暴躁，易激惹，誘導(dǎo)麻醉時(shí)需戴硬皮手套，避免被咬傷，筆者在誘導(dǎo)麻醉中被咬；②麻醉起效后，小型豬體溫下降，需對(duì)小型豬采取保溫措施；③有創(chuàng)操作前可小劑量追加麻醉藥物，避免麻醉過淺動(dòng)物躁動(dòng)，影響操作；④維持麻醉前可先行心臟超聲檢查，明確是否具有器質(zhì)性心臟病，避免出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征。

本研究存在以下不足：①因五指山小型豬價(jià)格昂貴，未設(shè)立對(duì)照比較麻醉效果的差異，根據(jù)生命體征、反射活動(dòng)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松效果判斷麻醉效果，存在一定的主觀性；②球囊堵塞前降支影響小型豬的血壓、心率和呼吸，可能影響麻醉效果的判斷。

本研究采用氯胺酮、速眠新II和咪達(dá)唑侖復(fù)合誘導(dǎo)麻醉，氯胺酮和丙泊酚維持麻醉方案，具有操作簡單、起效快，麻醉全程中循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松效果良好等優(yōu)點(diǎn)，是一種適合小型豬的良好的全身麻醉方案。

(致謝：本研究感謝北京泰德制藥有限公司的資助，在此致謝！)

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