職業(yè)能力訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)對(duì)上肢損傷工傷患者的療效①

陸佳妮，白鐘飛，史曉宇，舒甜，王惠芳

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽(yáng)光康復(fù)中心)作業(yè)治療科，上海市201619

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)制造業(yè)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，工傷是導(dǎo)致手或上肢損傷的主要因素，約占損傷的66.9%～88.2%[1-3]，主要以手部切割傷和擠壓傷為主。這類(lèi)患者以男性青壯年為主，主要從事機(jī)械操作和木工等需要經(jīng)常將雙手暴露在較為危險(xiǎn)環(huán)境下的工作[2]。

上肢損傷后導(dǎo)致的功能障礙可能對(duì)患者日常生活、工作、社交帶來(lái)極大障礙[4-5]。在臨床中，早期康復(fù)治療主要著眼于腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、感覺(jué)減退或喪失、手部靈活性減退等；后期，上肢力量訓(xùn)練與職業(yè)功能訓(xùn)練則是康復(fù)的主要內(nèi)容[6-7]。

“提舉”是一項(xiàng)常見(jiàn)任務(wù)，指勞動(dòng)者將一定重量的物品從低處提起，搬運(yùn)至指定高度。上肢損傷后，患者即使接受康復(fù)治療后，患側(cè)上肢力量仍然可能存在不足，影響其再次回到工作崗位。

為促進(jìn)患者盡早回到工作崗位，職業(yè)康復(fù)治療師采用一系列任務(wù)模擬設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行模擬訓(xùn)練，從而增加患者從事某項(xiàng)特定工作的能力[8-9]。傳統(tǒng)的模擬訓(xùn)練是職業(yè)康復(fù)治療師設(shè)置不同的工作場(chǎng)景，讓患者參與模擬訓(xùn)練。

職業(yè)能力訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)Baltimore Therapeutic Equipment(BTE)是一套專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估和訓(xùn)練患者工作能力的系統(tǒng)，可以用各種輔助配件模擬較多工作任務(wù)，計(jì)算機(jī)精確控制訓(xùn)練強(qiáng)度，并記錄訓(xùn)練進(jìn)展。相比傳統(tǒng)的工作模擬設(shè)備，目前關(guān)于BTE的研究大多停留在對(duì)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛的改善方面[10]。國(guó)外研究?jī)A向于探索多學(xué)科、多種干預(yù)方式的綜合職業(yè)康復(fù)服務(wù)與復(fù)工的關(guān)系，而未將BTE介入作為變量。國(guó)內(nèi)已有研究人員采用BTE對(duì)手外傷患者進(jìn)行多種模擬訓(xùn)練[11]，但未對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行分組，結(jié)局指標(biāo)僅為是否復(fù)工，不能體現(xiàn)BTE對(duì)患者身體功能的影響及其在提高患者的提舉力量和促進(jìn)患者回歸工作崗位的優(yōu)勢(shì)。

我國(guó)職業(yè)康復(fù)發(fā)展較晚，擁有完善職業(yè)康復(fù)體系及設(shè)備的機(jī)構(gòu)不多，探究BTE在復(fù)工方面是否存在優(yōu)勢(shì)十分必要。

本研究比較BTE職業(yè)功能訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)與傳統(tǒng)工作模擬訓(xùn)練在改善上肢損傷工傷患者的提舉力量和促進(jìn)回歸工作崗位方面的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有樣本均來(lái)自于上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽(yáng)光康復(fù)中心)上肢損傷的住院工傷患者。2014年9月至2015年8月患者進(jìn)入對(duì)照組，2015年9月至2016年8月患者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組。

本研究獲得本院科研倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)上肢損傷；②上肢為首次損傷；③損傷穩(wěn)定，可承受力量訓(xùn)練；④手部有抓握功能；⑤蹲起無(wú)障礙；⑥傷前工作任務(wù)有搬運(yùn)提舉需求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位損傷；②患側(cè)肩關(guān)節(jié)較嚴(yán)重活動(dòng)障礙(前屈＜90°)；③患側(cè)肘關(guān)節(jié)有較嚴(yán)重活動(dòng)障礙(屈曲＜90°)；④并發(fā)慢性腰痛；⑤心肺功能不全；⑥雖在接受康復(fù)訓(xùn)練，但已經(jīng)回到工作崗位。

共入組78例，其中對(duì)照組42例，實(shí)驗(yàn)組36例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和病程均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療。此外，對(duì)照組接受傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組接受BTE職業(yè)能力訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

所有患者均接受常規(guī)住院康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)、疤痕松動(dòng)、肌腱主動(dòng)滑動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、手部和上肢力量訓(xùn)練、按需進(jìn)行理療。以上治療均由物理治療師或作業(yè)治療師完成，每天總治療時(shí)間5 h左右，每周5 d，周六、周日患者在病房或家中自行鍛煉。共4周。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

采用BTEPrimus RS(美國(guó)BTE公司)，訓(xùn)練模式為等張訓(xùn)練，使用配件為191圓盤(pán)和直形把手。治療師將設(shè)備動(dòng)力頭下降至35 cm高處，裝191圓盤(pán)，動(dòng)力頭方向?yàn)椤?”，直形把手安裝在191圓盤(pán)末端的掛鉤上。調(diào)試完成后，患者站立在直形把手前，下蹲，雙手抓起把手，進(jìn)行最大力量測(cè)試。測(cè)試中，患者需要保持全程腰部挺直，全力向上提起直形把手。

完成測(cè)試后，在電腦中輸入訓(xùn)練阻力百分比，電腦自動(dòng)完成阻力設(shè)置。初次訓(xùn)練采用30%最大阻力，兩次訓(xùn)練后，增加阻力為40%最大阻力；依次逐漸增加，最大不超過(guò)70%最大阻力。每次15 min，分為3段，段間休息1 min。每天1次，每周5次，共4周。

訓(xùn)練過(guò)程中，治療師注意提醒患者保持良好姿勢(shì)以防止損傷；如患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣喘、頭暈、惡心、大汗淋漓，立刻停止訓(xùn)練，平臥，雙腳抬高休息。

1.2.3 對(duì)照組

患者同樣使用BTE Primus RS對(duì)進(jìn)行最大力量測(cè)試。安排患者在貨架旁，進(jìn)行貨筐從地面至肩水平轉(zhuǎn)移，動(dòng)作要求與實(shí)驗(yàn)組相同。訓(xùn)練強(qiáng)度、方案、注意事項(xiàng)均同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在訓(xùn)練開(kāi)始前1 d和結(jié)束后1 d，對(duì)患者進(jìn)行初評(píng)和末評(píng)。項(xiàng)目包括采用BTE EVALTECH測(cè)量立位雙肘提舉力、蹲位提舉力、動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部、動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至肩部、患手握力、健手握力，采用上肢功能障礙評(píng)定量表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)進(jìn)行評(píng)定?；颊叱鲈喊肽旰?，電話隨訪患者復(fù)工狀態(tài)。

1.3.1 立位雙肘提舉力

選用單頭感應(yīng)，加直形把手?；颊哒玖⒂谥毙伟咽智?，前臂旋后，雙手抓住把手；治療師調(diào)節(jié)把手高度至雙肘屈曲90°。治療師發(fā)出“開(kāi)始”口令后，患者盡全力往上提舉，保持5 s，放松休息15 s。共測(cè)量3次，取每次最大力量的平均值。如測(cè)試中患者出現(xiàn)明顯疼痛，立即停止測(cè)試。

1.3.2 蹲位提舉力

調(diào)節(jié)把手高度至15英寸(1英寸=2.540 cm)患者下蹲位。其余步驟同前。

1.3.3 動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部

選用單頭感應(yīng)，加平板和直把框以及5磅(1磅=453.592 g)、10磅、15磅、20磅砝碼，調(diào)節(jié)直把高度至患者腰部。治療師發(fā)出“開(kāi)始”口令，患者下蹲提起框子，放置于平板上，然后取下放在地面上?；颊呦绒D(zhuǎn)移空框(10磅)，若能較輕松完成且無(wú)明顯不適，繼續(xù)添加10磅砝碼，直到患者不能繼續(xù)搬運(yùn)。每次搬運(yùn)后15 s，記錄患者能搬運(yùn)的最大重量。測(cè)試中，若患者出現(xiàn)明顯疼痛，則立即停止測(cè)試。

1.3.4 動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至肩部

評(píng)估步驟基本與動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部相同，不同之處為調(diào)節(jié)直把高度至患者肩部水平。

1.3.5 握力測(cè)試

采用JAMA握力計(jì)測(cè)試握力[12]?；颊咦?，患手和健手分別握住握力計(jì)，屈肘90°，手臂靠近體側(cè)。治療師發(fā)出“開(kāi)始”口號(hào)，患者全力握緊握力計(jì)并保持5 s，共3次，測(cè)試間隔15 s，取平均值。如測(cè)試中患者出現(xiàn)明顯疼痛，則立即停止測(cè)試。

1.3.6 DASH

DASH是一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估上肢功能障礙嚴(yán)重程度的自評(píng)量表，共30題，每題1～5分，涵蓋日常生活、工作、娛樂(lè)等方面的問(wèn)題[13-15]。

1.3.7 是否復(fù)工

成功回到工作崗位是職業(yè)康復(fù)的重要結(jié)局指標(biāo)。作業(yè)治療師在出院后半年對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解其出院后工作狀態(tài)。若在出院后半年內(nèi)成功回到工作狀態(tài)，持續(xù)工作超過(guò)1個(gè)月(30 d)，則判定其成功復(fù)工，否則判定為未成功復(fù)工。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組立位雙肘提舉力、動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至肩部、患手握力、患手握力均顯著改善(P＜0.001)。實(shí)驗(yàn)組蹲位提舉力和動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部顯著改善(P＜0.001)。DASH評(píng)分兩組均無(wú)明顯改善(P＞0.05)。組間比較，實(shí)驗(yàn)組立位雙肘提舉力、蹲位提舉力、動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部、動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至肩部、患側(cè)握力、健側(cè)握力方面均較對(duì)照組改善(P＜0.05)。兩組DASH評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2～表8。

最終，實(shí)驗(yàn)組20例復(fù)工，對(duì)照組23例復(fù)工，組間無(wú)顯著性差異(χ2=0.05,P=0.944)。

表2 兩組治療前后立位雙肘提舉力比較(kg)

表3 兩組治療前后蹲位提舉力比較(kg)

表4 兩組治療前后動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至腰部比較(kg)

表5 兩組治療前后動(dòng)態(tài)搬運(yùn)至肩部比較(kg)

表6 兩組治療前后患手握力比較(kg)

表7 兩組治療前后健手握力比較(kg)

表8 兩組治療前后DASH評(píng)分比較

3 討論

在臨床中，一些患者即使接受一段時(shí)間正規(guī)康復(fù)，仍然可能因身體力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、耐力或其他問(wèn)題，不能全面勝任工作[16]。在這種情況下，職業(yè)康復(fù)治療師可為患者設(shè)計(jì)某些工作任務(wù)模擬訓(xùn)練[17]。本研究比較BTE模擬訓(xùn)練和傳統(tǒng)工作模擬訓(xùn)練對(duì)工傷患者在身體功能和復(fù)工兩個(gè)方面的療效，發(fā)現(xiàn)BTE模擬訓(xùn)練較傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練在改善身體功能方面有更好的效果。

BTE訓(xùn)練的主要優(yōu)勢(shì)在于可以較為準(zhǔn)確地控制訓(xùn)練強(qiáng)度。本研究在初始階段，患者大部分時(shí)間采用50%～70%最大等長(zhǎng)收縮力訓(xùn)練強(qiáng)度，這在傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練中較難做到[18]。另外，雖然兩組均要求患者每天訓(xùn)練15 min，但在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，較多患者在傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練時(shí)，不能完全集中注意力完成訓(xùn)練，容易受周?chē)h(huán)境影響，較多患者不能按照要求完成訓(xùn)練；而實(shí)驗(yàn)組患者一邊訓(xùn)練，一邊觀察電腦屏幕對(duì)患者表現(xiàn)的反饋數(shù)據(jù)，更能集中注意力堅(jiān)持完成訓(xùn)練。這可能是導(dǎo)致患者在力量方面存在較大差異的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然BTE訓(xùn)練可以較明顯改善患側(cè)上肢的力量，但兩組患者在復(fù)工方面并不存在顯著性差異。復(fù)工是職業(yè)康復(fù)服務(wù)的主要結(jié)局指標(biāo)。先前的研究顯示，上肢損傷患者是否可以回到工作崗位的因素是多樣的，除了傷殘嚴(yán)重程度外，也受患者社會(huì)心理背景、職業(yè)、工作滿意度，以及家庭支持程度等的影響[19-21]。BTE訓(xùn)練雖然改善患者身體功能，但其他因素仍可能影響患者順利回到工作崗位。

本文在收集患者信息時(shí)，未對(duì)患者受傷類(lèi)型、損傷手是否為利手、心理狀態(tài)等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。一些研究認(rèn)為，這些因素被可能與復(fù)工存在相關(guān)性[22-23]。

DASH作為自評(píng)量表，能夠反映患者患手整體功能情況[24-25]。本研究?jī)山M患者DASH評(píng)分無(wú)顯著性差異，表明兩組患側(cè)上肢功能狀態(tài)基本相當(dāng)，雖未對(duì)患者受傷類(lèi)型等進(jìn)行分類(lèi)，但兩組患者具有可比性。由于入組時(shí)患者手功能基本良好，故干預(yù)前后并無(wú)顯著性差異。

本研究顯示，BTE職業(yè)功能訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)雖然在改善患者身體功能方面存在優(yōu)勢(shì)，但卻不能促進(jìn)更多患者回到工作崗位。提示職業(yè)康復(fù)不能僅僅關(guān)注患者的身體功能訓(xùn)練，還要關(guān)注到患者其他方面。

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