腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療對結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液CRP和NSE水平的影響*

張建樹，李 倩，孟藝哲

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院東院檢驗科 071028；2.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，石家莊 050048)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是由于蛛網(wǎng)膜下腔被結(jié)核桿菌入侵所引起的腦膜非化膿性炎性疾病[1]。TBM早期癥狀不典型，而中晚期大部分患者病情較重[2]，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、抽搐、視力減退及意識障礙等。TBM的發(fā)病率比較高，相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)展中國家TBM的患病率為7%～12%[3]。C反應蛋白(CRP)是一種快速、靈敏的炎癥標志物，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)為敏感神經(jīng)元損傷標志物，研究表明，測定CRP和NSE水平對判斷TBM患者的嚴重程度和預后轉(zhuǎn)歸具有重要參考價值[4]。本研究旨在探討腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療對患者腦脊液中CRP和NSE水平的影響及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年10月保定市第一中心醫(yī)院收治的TBM患者102例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中男31例、女20例，年齡20～65歲、平均(38.89±10.62)歲，中期TBM患者38例、晚期TBM患者13例；對照組中男33例、女18例，年齡21～67歲、平均(39.98±11.26)歲，中期TBM患者36例、晚期TBM患者15例。兩組患者入院時的臨床癥狀統(tǒng)計情況見表1。兩組患者的年齡、性別及臨床分期等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會核準。

1.2患者納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)患者均經(jīng)頭顱CT和腰穿腦脊液化驗等相關(guān)臨床檢查確診為TBM；(2)患者實驗室指標和臨床癥狀均符合TBM的臨床診斷標準[5]。

1.2.2排除標準 (1)合并顱內(nèi)腫瘤、嚴重心肝腎疾病以及其他嚴重內(nèi)科疾病者；(2)妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)資料對比[n(%)]

1.3方法 兩組患者均絕對臥床休息，給予抗結(jié)核、抗炎、保肝及激素常規(guī)藥物治療。對照組抗結(jié)核治療采用3個月的HRZE(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)，9個月的HRE方案進行；用藥劑量根據(jù)常規(guī)體質(zhì)量標準計算，其中異煙肼加大劑量至10～20 mg/kg；激素治療采用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松，劑量10～20 mg/d，治療3～8周；同時進行降低顱內(nèi)壓、促進腦細胞代謝等輔助對癥治療。觀察組患者在對照組的基礎上給予腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療，即腰椎穿刺成功后測量腦脊液壓力，緩慢地釋放5～10 mL腦脊液，然后用等量生理鹽水緩慢注入置換，反復操作3～5次，每次置換間隔10 min，置換總量小于30 mL，最后一次釋放腦脊液后鞘內(nèi)注射藥物(異煙肼0.05 g+生理鹽水+地塞米松2 mg)進行置換，置換過程中腦壓盡量控制在70～180 mm H2O，其他按常規(guī)腰椎穿刺術(shù)進行操作。根據(jù)患者實際情況，每周進行2～3次腦脊液置換，并鞘內(nèi)注射藥物。兩組患者均于用藥前及用藥后4周進行腰椎穿刺抽取腦脊液3 mL，以3 000 r/min離心10 min后，取上清液儲存在-60 ℃冰箱中待測。采用德國labTech公司進口自動酶標儀(MK2)及全自動特定蛋白分析儀器(BN-Ⅱ)進行NSE和CRP水平測定，試劑盒均為原廠配套試劑盒，由專業(yè)人員嚴格按照儀器操作說明進行檢測，并仔細觀察、記錄、分析治療前后兩組患者的臨床癥狀緩解情況及臨床療效。

1.4療效判定標準[6-7]參照《現(xiàn)代醫(yī)學診療常規(guī)》對兩組TBM患者臨床療效進行判定。臨床治愈：體溫平穩(wěn)，臨床癥狀、體征消失，無并發(fā)癥發(fā)生，連續(xù)2次腦脊液檢查正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征消失或明顯減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，且腦脊液檢查有一定程度的改善；無效：癥狀、體征及腦脊液檢查均無明顯改善或病情加重?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腦脊液CRP和NSE水平比較 治療前兩組患者腦脊液CRP和NSE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者腦脊液CRP和NSE水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者的臨床癥狀緩解情況比較 觀察組患者在頭痛消失時間、發(fā)熱消失時間、壓力恢復時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液蛋白恢復時間及腦脊液細胞恢復所需時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后腦脊液CRP和NSE水平比較

表3 兩組患者的臨床癥狀緩解情況比較

2.3兩組患者的臨床療效對比 觀察組總有效率為96.08%(49/51)，明顯高于對照組的80.39%(41/51)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.044，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

TBM是一種嚴重威脅人們健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘率與病死率均較高[8-9]。TBM可發(fā)病于任何年齡，多數(shù)患者是由于原發(fā)性肺部結(jié)核分枝桿菌通過血液傳播至軟腦膜所致，如不能得到及時、有效的治療，會出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀甚至會危及患者生命安全[10-11]。TBM患者傳統(tǒng)的治療方法主要以抗結(jié)核和抗感染治療為主，但由于血腦屏障作用，大部分藥物不能穿透血腦屏障，僅有少量藥物能到達病灶，血藥水平達不到理想狀態(tài)，因此臨床療效不佳[12]。

文獻表明，TBM患者腦脊液中CRP和NSE水平升高，可作為TBM診治的炎性反應標志物[13]。CRP是由于肝細胞受到巨噬細胞分泌的細胞因子刺激和誘導而產(chǎn)生的急性反應蛋白，是機體炎性反應急性期的非特異性標志。CRP能結(jié)合具有磷脂基的物質(zhì)，如細胞膜上的C-多糖、磷酸膽堿細胞膜多糖，因此TBM患者CRP水平將升高，而國外學者研究顯示，發(fā)生顱內(nèi)細菌感染時患者腦脊液中CRP水平明顯升高，但發(fā)生病毒感染時則稍微上升或正常[14]。烯醇化酶是一種生物體內(nèi)普遍存在的糖酵解途徑關(guān)鍵酶，NSE則是含有γ亞基的烯醇化酶，為神經(jīng)組織所特有，主要存在于中樞神經(jīng)元胞體、軸突和樹突胞質(zhì)中，若神經(jīng)元受損，NSE則會泄露至細胞外間隙引起體液中NSE水平明顯升高[15]。因此，CRP和NSE可作為TBM患者療效及預后的評判指標之一。TBM患者顱底腦膜病變嚴重，神經(jīng)元損傷也較嚴重，患者腦部毛細血管通透性增加導致的炎性滲出，會影響腦脊液的正常循環(huán)引起高顱壓、腦積水等。傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療也可緩解因結(jié)核桿菌入侵而導致的臨床癥狀，但由于血腦屏障導致血藥水平不理想，通常治療時間較長，往往需要1年以上，且臨床療效也不理想，在本文研究中也得到證實，對照組臨床總有效率僅為80.39%。所以保定市第一中心醫(yī)院在對TBM患者的治療中采取在傳統(tǒng)治療的基礎上給予腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療。

腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射是一種治療TBM患者的有效方法[16]，尤其是對早期TBM患者[17-18]。筆者認為該方法具有以下優(yōu)點：(1)腦脊液的緩慢釋放可迅速降低顱內(nèi)壓，充分稀釋腦脊液，能有效降低腦脊液中結(jié)核分枝桿菌、毒素及滲出性纖維蛋白等物質(zhì)水平，降低因腦膜刺激而引起的炎性反應；(2)鞘內(nèi)注射地塞米松，可抑制腦脊液分泌及結(jié)締組織增生，改善腦脊液循環(huán)，減少腦水腫，預防蛛網(wǎng)膜粘連的發(fā)生；(3)鞘內(nèi)注射異煙肼，能有效提高局部藥物水平，有利于細菌的滅殺；(4)鞘內(nèi)注射可減輕藥物對肝臟的損害，減少因靜脈給藥出現(xiàn)的全身不良反應。有大量研究結(jié)果表明，鞘內(nèi)藥物注射可明顯提高各型腦炎患者的療效，尤其是早期TBM患者[17-18]。本研究結(jié)果也表明，觀察組總有效率為96.08%，明顯高于對照組的80.39%，治療后觀察組患者腦脊液CRP和NSE水平也明顯低于對照組，頭痛消失、發(fā)熱消失、壓力恢復所需時間也少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上給予腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射治療TBM患者，可明顯降低患者腦脊液中CRP和NSE水平，緩解患者臨床癥狀，且療效顯著。

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